SURVEY IDENTIFIKASI HARAPAN DAN KEBUTUHAN PELANGGAN

NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

1. Apakah Anda mengetahui Jenis Pelayanan yang dimiliki Puskesmas Krapyak Kidul?

No Jenis Pelayanan Ya Tidak

1 Pelayanan Pendaftaran
Pelayanan Poli Umum
Pelayanan Poli Gigi
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Pelayanan KB
Pelayanan Imunisasi dasar bayi / balita
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Farmasi / Obat
Pelayanan Tata Usaha
Pelayanan Pengobatan Penyakit menular
Pelayanan Konsultasi Gizi
Pelayanan Klinik Sanitasi
Pelayanan Klinik Berhenti Merokok

2. Apakah harapan Anda tehadap Jenis Pelayanan Puskesmas Krapyak Kidul tersebut ?

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

3. Apakah Anda mengetahui Jenis Upaya Kesehatan yang dimiliki Puskesmas Krapyak
Kidul ?

No Jenis Upaya Kesehatan Ya Tidak

1 Promosi Kesehatan (Promkes)
2 Kesehatan Lingkungan (Kesling)
3 Kesehatan Ibu dan Anak
4 Gizi
5 P2M (Pencegahan Penyakit Menular)
6 PTM (penyakit Tidak Menular) dan Posbindu
7 Imunisasi
8 Surveilan Epidemiologi (Pengamatan Penyakit)
9 Usaha Kesehatan Sekolah

4. Apakah harapan Anda tehadap Upaya Kesehatan yang dimiliki Puskesmas Krapyak Kidul
tersebut ?
 ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. Apakah anda mengetahui sarana prasarana yang dimiliki Puskesmas Krapyak Kidul ?

No Sarana Prasarana Ya Tidak

Tempat Parkir
Ruang Tunggu pasien
Kamar mandi pasien
Ruang Pelayanan vaksinasi
Ruang menyusui
Aula
Mobil ambulans
Mesin nomor antrian
Kotak saran dan keluhan pelanggan
USG ( Ultrasonografi)
EKG ( Elektrokardiografi )

6. Apakah harapan Anda terhadap ketersediaan sarana yang dimiliki Puskesmas Krapyak
Kidul ?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

7. Apakah Anda mengetahui Sistem Informasi yang dimiliki Puskesmas Krapyak Kidul ?

No Sistem Informasi Ya Tidak

Jadwal Pelayanan
Tarif Pelayanan
Mekanisme Rujukan
Alur Pelayanan
Ketersediaan Petugas
Nomor kontak Puskesmas
Media sosial Puskesmas ( Facebook, Instagram,
email)

8. Apakah harapan Anda terhadap ketersediaan sistem informasi yang dimiliki Puskesmas
Krapyak Kidul ?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

9. Apakah Anda mengetahui bahwa Puskesmas Krapyak Kidul sedang dalam proses
persiapan menuju Akreditasi Puskesmas ?