NRM :

Nam a :
Jenis Kelam in :
Tanggal lahir :
(Tem pelk an stik er pasien )

Tanggal masuk ruang rawat : .. Pukul

Ruang rawat / Unit Kerja : .

PEMANT AUAN NYERI PASIEN BAYI / ANAK

BERDASARKAN PENILAIAN FLACC SCALE
TGL
KATEGORI
JAM
Tidak ada eks pres i yang 0
W khus us (s eperti s enyum )

A Kadang m eringis atau 1

m engerutkan dahi,
J m enarik diri

A Sering / terus m enerus 2

m engerutkan dahi,
H rahang m engatup, dagu
bergetar
Pos is i norm al / rileks 0

Tidak tenang, gelis ah, 1

EKSTRE tegang
MITAS
Menendang atau 2
m enarik kaki
Berbaring tenang, pos is i 0
G norm al, bergerak m udah
E
R Menggeliat-geliat, bolak-
A balik berpindah, tegang 1
K
A Pos is i tubuh m eringkuk,
N kaku / s pas m e atau 2
m enyentak
M Tidak m enangis 0
E
N Merintih, m erengek, 1
A kadang m engeluh
N
G Menangis ters edu-sedu, 2
I teris ak-is ak, m enjerit
S
Senang, rileks 0

Dapat ditenangkan 1
dengan s entuhan,
KEM AM PUAN pelukan, atau berbicara,
DITENANG dapat dialihkan.
KAN 2
Sulit/ tidak dapat
ditenangkan dengan
pelukan, s entuhan atau
dis traks i.
SKOR TOTAL
NAMA & TANDATANGAN PERAW AT

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas