LAPORAN KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. RS DENGAN NSTEMI

INFEROLATERAL + POST SYOK KARDIOGENIK
DI RUANG NHCU RSUP. Dr. MOH. HOESIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

OLEH :
DEVI EKA SAFITRI
04064881618006

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. RS
Tanggal lahir : 09/03/1955
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kapten Abdullah No 11 RT 25 RW 07 Kelurahan Plaju Ilir Kecamatan
Plaju Kota Palembang
Status marital : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sumatera Selatan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal MRS : 22/05/2017 Pukul 21.20 WIB
No. Rekam medis : 1007210
Sumber informasi : Istri
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Ny. FM
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Kapten Abdullah No 11 RT 25 RW 07 Kelurahan Plaju Ilir Kecamatan
Plaju Kota Palembang
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal pengkajian : 23/05/2017 Pukul 15.00 WIB

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama
Nyeri dada skala 3 dan badan terasa lemas
2. Riwayat penyakit sekarang
7 hari SMRS pasien mengeluh nyeri dada kiri, nyeri menjalar ke belakang punggung, nyeri
dirasakan lebih dari 20 menit, nyeri yang dirasakan seperti tertekan beban berat, nyeri muncul
saat pasien selesai menjalankan sholat, mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), keringat dingin
(+), sesak nafas (+), nyeri dada tidak dipengaruhi oleh cuaca dan emosi, kemudian pasien
dibawa ke RS RK Charitas, pasien dirawat selama 4 hari, kemudian pasien dirujuk ke RSMH
Palembang atas permintaan keluarga sendiri dan pasien dirawat di ruang CVCU
3. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya pasien belum pernah mengalami serangan nyeri dada, riwayat hipertensi (-), sakit
jantung (-), sesak nafas (-), diabetes mellitus (-)
4. Riwayat penyakit dalam keluarga
Keluarga mengatakan saudara kandung dan ibu pasien meninggal dunia karena sakit jantung
5. Diagnosa medis : Nstemi Inferolateral + Post Syok Cardiogenik

III. RIWAYAT BIOLOGIS

1. Pola nutrisi
Sebelum MRS pasien makan nasi 3x sehari, porsi nasi sedikit, lebih banyak lauk pauk, 1
piring/makan, sarapan pagi makan roti, nafsu makan baik, keluhan mual (-), muntah (-),
kesulitan menelan (-), alergi terhadap makanan tertentu (-). Minum 7-8 gelas/hari, jenis air
putih, teh, kopi. Saat ini pasien makan bubur dari rumah sakit, nafsu makan berkurang, mual
(+), muntah (-). Berat badan pasien saat ini 67 kg dengan tinggi badan 155 cm, sehingga
didapatkan IMT pasien 27,9 (gemuk)

2. Pola eliminasi
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Sebelum MRS BAB lancar 1-2x/hari, BAB konsistensi padat, kesulitan BAB tidak ada. BAK 4-
5x/hari, warna kuning jernih, kesulitan BAK tidak ada. Saat ini pasien BAB 1x/hari 50cc,
warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek. BAK 100cc/jam, warna kuning jernih, kesulitan
BAB dan BAK (-)

3. Pola istirahat dan tidur

Pasien mengatakan SMRS tidur malam dari jam 10 malam sampai 5 pagi, pasien dapat tidur
dengan nyenyak. Saat ini pasien tampak gelisah dan sering terbangun dari tidurnya.

4. Pola aktivitas dan bekerja

Pasien merupakan seorang pedagang di sebuah toko baju, bekerja dari jam 8 pagi sampai 4 sore,
pasien aktif mengikuti kegiatan di Musholla dekat rumahnya. Sebelum MRS pasien dapat
melakukan aktivitas secara mandiri. Saat ini pasien hanya berbaring di tempat tidur dan aktivitas
dibantu oleh keluarga dan perawat

5. Kebutuhan personal hygiene :

Keluarga pasien mengatakan sebelum MRS pasien mandi 2 kali sehari, semua aktivitas dapat
dilakukan pasien secara mandiri. Selama di rumah sakit semua kebutuhan pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat

Tabel 1. Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Sebelum sakit Selama sakit

aktivitas 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan V V
Minum V V
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
Mobilisasi V V
Kesimpulan : Partial Care

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan alat
2 = Memerlukan bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Ketergantungan

IV. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Keterangan : Ada penyakit keturunan dalam keluarga pasien yaitu penyakit jantung
: Laki laki
: Perempuan
: Meninggal dunia
: Meninggal dunia karena penyakit jantung
: Pasien
------------- : Tinggal serumah

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola persepsi diri
Tn. RS ingin segera cepat sembuh, agar dapat berkumpul dengan keluarga dan dapat melakukan
aktivitas seperti biasanya
2. Suasana hati
Tn. RS merasa sedikit cemas dan sedih dengan penyakit yang dideritanya
3. Hubungan/komunikasi
Menurut pengakuan Tn. RS dan keluarga, komunikasi Tn. RS dengan orang lain baik dan biasa
berkomunikasi menggunakan bahasa Palembang
4. Pertahanan koping
Tn. RS mengatakan sedih karena sakit dan harus dirawat di RS, tetapi pasien dapat menerima
keadaan ini dengan ikhlas
5. Sistem nilai kepercayaan
Tn. RS beragama Islam, tetapi belum menjalankan kewajiban sholat, tetapi setelah nanti sembuh
Tn. RS akan memulai sholat.

VI. PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Primer
1. Airways
Jalan nafas paten, sekret tidak ada

2. Breathing
RR : 22 x/menit, irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada,
retraksi dinding dada tidak ada, terpasang oksigen melalui nasal kanul dengan aliran oksigen
3liter/menit
3. Circulation
TD : 110/90 mmHg, HR : 88 x/menit, irama teratur, nadi teraba kuat, BJ1 dan BJ2 normal,
murmur tidak ada, gallop tidak ada, CRT 2 detik, SPO2 :100 %
4. Disability
GCS : E4 M6 V5.
Tingkat kesadaran compos mentis
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Pengkajian Sekunder (pengkajian persistem)

1. Keadaan umum : KU sedang
2. Tingkat kesadaran : Kesadaran compos mentis
3. BB/TB : 67kg/155cm
4. IMT : 27,9 (gemuk)
5. Sistem Neurologi
Nilai GCS : E4 M6 V5
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Riwayat kejang : Tidak ada
Trauma kepala : Tidak ada
Nyeri kepala : Tidak ada

6. Sistem Penglihatan:
Bentuk mata simetris, alis mata, kelopak mata normal, konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, ,
refleks pupil terhadap cahaya (+), sklera ikterik (-/-), riwayat operasi (-)

7. Sistem Pendengaran, Penghidu, Penciuman (THT):

Bentuk telinga simetris, cairan abnormal yang keluar dari lubang telinga (-)
Bentuk hidung simetris, sumbatan (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Gigi lengkap, bau mulut (+), membran mukosa kering, kelainan lidah (-), keluhan menelan (-)
Bentuk leher simetris, pembesaran JVP pada leher (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

8. Sistem Pernafasan :
Bentuk dada simetris, gerakan dada simetris, RR 22 x/menit, penggunaan otot bantu pernafasan
(-), irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-), sekret (-), pernafasan
cuping hidung (-), nyeri dada (+), terpasang oksigen melalui nasal kanul dengan aliran oksigen
3liter/menit

9. Sistem Kardiovaskuler :
TD : 110/90 mmHg, HR : 88 x/menit, irama teratur, nadi teraba kuat, SPO2:100%, BJ1 dan BJ2
dalam batas normal, murmur (-/-), gallop(-/-), capillary refill time 2 detik, edema ekstremitas (-),
akral hangat, clubbing finger tidak ada, nyeri (+), Pengkajian nyeri : P : Nyeri bertambah saat
beraktivitas, Q : Nyeri seperti tertekan beban berat, R : Dada sebelah kiri menjalar ke belakang
punggung, S : Skala nyeri 3 (Wong Beker Scale)

10. Sistem pencernaan

a. Nutrisi
Nafsu makan : berkurang
Mual (+)
Muntah (-)
Bising usus : 12x/menit
BB : 67 kg
TB : 155 cm
Hasil IMT = 67/(1,55)2 = 27,9 (Gemuk)
Nutrisi : Kalori 20 kkal/kg BB = 1200 kkal/24 jam
Diet bubur biasa 3 kali sehari, porsi dihabiskan
Total kalori 1500 kkal/hari

Eliminasi
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Frekuensi BAB : Pasien terakhir BAB tanggal 23/05/2017 pukul 06.00 WIB, konsistensi
lembek berwarna kecoklatan
Frekuensi BAK : 4-5 kali/hari ( 50cc/jam), warna urine kuning jernih
Keluhan/gangguan : Tidak ada

7. Sistem Reproduksi :
Tidak ada masalah

8. Sistem muskuloskeletal :
Akral teraba hangat, edema (-), nyeri (-), deformitas (-), tremor (-), CRT 2 detik
Kekuatan otot ekstremitas
Kanan Kiri
Tangan 5 5

Kaki 5 5

Pergerakan ekstremitas : semua ekstremitas pasien dapat bergerak bebas

9. Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, turgor
kulit elastis, akral teraba hangat, suhu 36,8oC

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan 23/05/2017 Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) 13,5 g/dl 13,48-17,40 g/dl
Eritrosit (RBC) 4,10 106/mm3 * 4,40-6,30 106/mm3
Leukosit (WBC) 12,6 103/mm3 * 4,73-10,89 103/mm3
37 % * 41-51 %
Hematokrit
186 103/L 170-396 103/L
Trombosit (PLT) 14,20 % 11-15 %
RDW-CV
HITUNG JENIS LEUKOSIT 0% 0-1 %
Basofil 3% 1-6 %
Eosinofil 69 % 50-70 %
Netrofil 15 % * 20-40 %
13 % * 2-8 %
Limfosit
Monosit
FAAL HEMOSTASIS 12,80 detik
WAKTU PROTOMBIN (PT) 13,9 detik 12-18 detik
Kontrol 1,04
Pasien
INR 31,2 detik
32,7 detik 27-42 detik
APTT
Kontrol
Pasien 23 U/L 0-38 U/L
KIMIA KLINIK 16 U/L 0-31 U/L
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

HATI
AST/SGOT
ALT/SGPT 106 mg/dl <200 mg/dl
METABOLISME
40 mg/dl <50 mg/dl
KARBOHIDRAT 0,71 mg/dl * 0,50-0,90 mg/dl
Glukosa Sewaktu
GINJAL 8,3 mg/dl * 8,8-10,2 mg/dl
Ureum 131 mEq/L * 135-155 mEq/L
Kreatinin 3,8 mEq/L 3,5-5,5 mEq/L
ELEKTROLIT
Kalsium (Ca)
Natrium (Na)
Kalium (K)

B. Hasil Pemeriksaan Radiologi (Foto Thorax AP) 22/05/2017

Pada pemeriksaan foto thorax AP didapatkan :
Jantung tidak membesar
Aorta kalsifikasi
Mediastinum superior tidak melebar
Trakea di tengah
Hilus kanan kiri tidak menebal
Corakan bronkovaskular kedua paru meningkat dengan infiltrate di sentral kedua paru
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri suram
Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik
Kesan :
Edema paru dengan efusi pleura bilateral
Kalsifikasi aorta

C. Hasil Pemeriksaan Gambaran EKG

1) Hasil Gambaran EKG 24/05/2017
Normal sinus rhythm with first degree AV block
Possible inferior infarct, age undetermined
Marked ST abnormality, possible anterior subendocardial injury
Abnormal ECG
2) Hasil Gambaran EKG 23/05/2017
Normal sinus rhythm with first degree AV block
Possible inferior infarct, age undetermined
Marked ST abnormality, possible anterior subendocardial injury
Abnormal ECG
3) Hasil Gambaran EKG 22/05/2017
Normal sinus rhythm with first degree AV block
ST and T wave abnormality, consider inferior ischemia
Abnormal ECG

VIII. TERAPI SAAT INI

Lovenox 0,6 cc tiap 12 jam per SC
Truvaz 40 mg tiap 24 jam per oral
Clotix 75 mg tiap 24 jam per oral
Cedocard 5 mg tiap 8 jam per oral
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Diazepam 2 mg tiap 8 jam per oral

IX. ANALISA DATA

Data Fokus Analisa Data Masalah Keperawatan
DS: Aterosklerosis dan/ spasme Nyeri akut
Tn. RS mengeluh nyeri dada kiri pembuluh darah koroner

DO: Muncul plak di intima arteri

Tn. RS tampak bed rest dan lemah
Tn. RS tampak memegangi Plak pecah/robek
dadanya
Pengkajian nyeri Muncul proses trombogenik
P : Nyeri bertambah saat
beraktivitas Terjadi sumbatan pada arteri
Q : Nyeri seperti tertekan beban koroner
berat
R : Dada sebelah kiri menjalar ke Penyempitan pembuluh darah
belakang punggung koroner
S : Skala nyeri 3 (Wong Beker
Scale) Arteri koroner tidak mampu
T : Hilang timbul berdilatasi
TTV
TD : 110/90 mmHg Tidak mampu mengalirkan darah
HR : 88 x/menit dan oksigen adekuat ke jantung
RR : 22 x/menit
T : 36,8 C Iskemia miokard
Terpasang oksigen melalui nasal
kanul dengan aliran 3liter/menit Proses metabolisme anaerob
Hasil gambaran EKG : Normal
Peningkatan asam laktat di otot
sinus rhythm with first degree AV
jantung
block. Possible inferior infarct, age
undetermined. Marked ST
PH jantung menurun
abnormality, possible anterior
subendocardial injury. Abnormal
Pelepasan mediator nyeri
ECG
(histamine, prostaglandin,
serotonin, bradikinin)

Impuls/penekanan pada saraf

nyeri

Cortexs serebri

Nyeri dipersepsikan

Nyeri dada

Nyeri akut

DS: Aterosklerosis dan/ spasme Resiko penurunan perfusi

Tn. RS mengeluh nyeri dada dan saat pembuluh darah koroner jaringan jantung
ini badannya lemas
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Muncul plak di intima arteri

DO:
Tn. RS tampak bed rest dan lemah Plak pecah/robek
Tn. RS tampak memegangi
dadanya Muncul proses trombogenik
Pengkajian nyeri
P : Nyeri bertambah saat Menyumbat pembuluh darah
beraktivitas koroner
Q : Nyeri seperti tertekan beban
berat Aliran darah ke jantung terganggu
R : Dada sebelah kiri menjalar ke
belakang punggung Perfusi darah dan oksigen ke
S : Skala nyeri 3 (Wong Beker jantung tidak adekuat
Scale)
T : Hilang timbul Iskemia miokard
TTV
TD : 110/90 mmHg Resiko penurunan perfusi jaringan
HR : 88 x/menit jantung
RR : 22 x/menit
T : 36,8 C
Terpasang oksigen melalui nasal
kanul dengan aliran 3liter/menit
Hasil gambaran EKG : Normal
sinus rhythm with first degree AV
block. Possible inferior infarct, age
undetermined. Marked ST
abnormality, possible anterior
subendocardial injury. Abnormal
ECG
Hasil pemeriksaan foto thorax AP :
Edema paru dengan efusi pleura
bilateral. Kalsifikasi aorta

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas masalah)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik: iskemik miokard
2. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan gangguan suplai darah dan
oksigen ke jantung

XI. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan dalam waktu
dengan agen injury 3x24 jam diharapkan nyeri
fisik: iskemik pasien berkurang atau
miokard teratasi dengan kriteria
hasil:
a) Pasien mengatakan
nyeri berkurang
Intervensi Keperawatan Rasional
1) Kaji karakteristik nyeri 1) Memberikan gambaran
pasien secara tentang tingkat atau
komprehensif dengan karakteristik nyeri yang
PQRST (P : faktor dialami pasien
penambah nyeri, Q :
kualitas atau jenis nyeri,
R : region atau daerah
yang mengalami nyeri,
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif
b) Pasien melaporkan S : skala nyeri, T : waktu
episode nyeri dada dan frekuensi)
menurun dalam 2) Observasi reaksi
frekuensi, durasi dan nonverbal dari
beratnya ketidaknyamanan
c) TTV dalam batas
normal
TD : 120/80 mmHg 3) Anjurkan pasien untuk
HR : 60-100 x/m memberitahu cepat bila
RR : 16-20 x/m terjadi nyeri dada
T : 36,5-37,5C
4) Evaluasi laporan nyeri
pada rahang, leher, bahu,
tangan atau lengan
(khususnya pada sisi kiri)
5) Letakkan pasien pada
istirahat total selama
episode nyeri dada
6) Tinggikan kepala tempat
tidur pasien atau posisi
semi fowler
7) Monitor HR dan irama
jantung
8) Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman,
batasi pengunjung bila
perlu
9) Ajarkan pasien teknik
non farmakologi
mengurangi rasa nyeri :
relaksasi nafas dalam,
teknik distraksi atau
2) Mengetahui kualitas
nyeri dari reaksi
nonverbal (ekspresi
wajah dan gerakan
tubuh pasien)
3) Nyeri dapat merangsang
sistem saraf simpatis
untuk mengeluarkan
sejumlah besar nor
epineprin yang
meningkatkan agregasi
trombosit dan
mengeluarkan
trombokxane A2. Nyeri
tidak dapat ditahan
menyebabkan respon
vasovagal, menurunkan
TD dan frekuensi
jantung
4) Nyeri jantung dapat
menyebar contoh nyeri
sering lebih ke
permukaan dipersarafi
oleh tingkat saraf spinal
yang sama
5) Menurunkan kebutuhan
oksigen miokard untuk
meminimalkan resiko
cidera jaringan atau
nekrosis
6) Memudahkan
pertukaran gas untuk
menurunkan hipoksia
7) Pasien nyeri dada
mengalami peningkatan
distritmia yang
mengancam hidup
secara akut yang terjadi
pada respon terhadap
iskemia
8) Stres mental atau emosi
dapat meningkatkan
kerja miokard
9) Untuk meningkatkan
kemampuan koping
dalam mengontrol rasa
nyeri yang dialami
pasien
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

lakukan manajemen 10) Untuk mencegah

sentuhan terjadinya nyeri dada
10) Kolaborasi : pemberian
antiangina sesuai indikasi
2 Resiko penurunan Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi perubahan 1) Mengetahui perubahan
perfusi jaringan keperawatan dalam waktu 3 EKG irama jantung secara
jantung x 24 jam diharapkan continue
ketidakefektifan perfusi 2) Monitor TTV pasien 2) Untuk memonitor
berhubungan
jaringan kardiopulmonal adanya gangguan
dengan gangguan teratasi dengan kriteria hemodinamik dan
suplai darah dan hasil: pernafasan secara cepat
oksigen ke jantung 3) Auskultasi bunyi jantung 3) Untuk mengetahui
a) Tekanan systole dan dan paru timbulnya bunyi jantung
diastole dalam rentang dan paru abnormal
yang diharapkan 4) Untuk mengurangi
b) Tidak ada edema 4) Berikan posisi penekanan diafragma
perifer dan asites semifowler atau tinggikan dan memperlancar jalan
c) Nyeri dada tidak ada kepala tempat tidur nafas
d) Kelelahan yang ekstrim pasien 5) Mengetahui jumlah
tidak ada 5) Monitor status cairan keseimbangan cairan
e) Perbaikan ST segmen intake dan output tubuh pasien
pada EKG 6) Meningkatkan
f) TTV dalam batas 6) Kolaborasi : Berikan ketersediaan oksigen
normal terapi oksigen tambahan dan menurunkan
TD : 120/80 mmHg sesuai indikasi hipoksia
HR : 60-100 x/m 7) Tingkatkan istirahat 7) Stres mental atau emosi
RR : 16-20 x/m (batasi pengunjung dan dapat meningkatkan
T : 36,5-37,5C kontrol stimulasi kerja miokard
lingkungan)
8) Kolaborasi : pemberian 8) Untuk mempercepat
obat-obatan analgesik, kesembuhan pasien
antikoagulan,
nitrogliserin, vasodilator
dan diuretic
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Tn. RS
Diagnosa medis : Nstemi Inferolateral + Post Syok Cardiogenik
Waktu : 23 Mei 2017 s/d 25 Mei 2017

No Hari/Tgl Diagnosa Intervensi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
1 Selasa, Nyeri akut Jam 15.20 WIB Jam 20.30 WIB
23 Mei 2017 berhubungan dengan 1) Mengkaji karakteristik nyeri S:
agen injury fisik: pasien secara komprehensif Tn. RS mengatakan nyeri dada
iskemik miokard dengan PQRST berkurang
P : Nyeri bertambah saat Tn. RS mengatakan sudah dapat
beraktivitas melakukan relaksasi nafas
Q : Nyeri seperti tertekan benda dalam
berat
R : Dada sebelah kiri menjalar O:
ke belakang punggung Pengkajian nyeri
S : Skala nyeri 3 (Wong Beker P : Nyeri bertambah saat
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

Scale) beraktivitas
T : Hilang timbul Q : Nyeri seperti tertekan benda
berat
Jam 15.25 WIB R : Dada sebelah kiri menjalar
2) Mengobservasi reaksi nonverbal ke belakang punggung
dari ketidaknyamanan S : Skala nyeri 2 (Wong Beker
Scale)
Jam 15.27 WIB T : Hilang timbul
3) Memposisikan kepala pasien TD : 110/70
lebih tinggi (semifowler) HR : 83 x/menit
RR : 25 x/menit
Jam 15.28 WIB T : 36,5C
4) Mengajarkan pasien relaksasi SPO2 : 100 %
nafas dalam Tn. RS tampak bedrest dan
lemah
Jam 15.35 WIB
Tn .RS pada posisi semifowler
5) Berkolaborasi : memberikan
Tn. RS dapat mendemonstrasi
obat cedocard 5 mg per oral dan
kan relaksasi nafas dalam
diazepam 2 mg per oral
A : Nyeri akut

P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji skala nyeri (PQRST)
2) Posisikan semifowler
3) Anjurkan relaksasi nafas dalam
4) Kolaborasi pemberian analgetik
sesuai indikasi
2 Selasa, Resiko penurunan Jam 15.40 WIB Jam 20.40 WIB
23 Mei 2017 perfusi jaringan 1) Memonitor TTV pasien S : Ny. RS mengatakan nyeri dada
jantung berhubungan TD : 170/90 mmHg berkurang tetapi badannya masih
HR : 116 x/menit lemas
dengan gangguan
RR : 22 x/menit
suplai darah dan T : 36,8 C O:
oksigen ke jantung SPO2 : 100 % TD : 110/70
HR : 83 x/menit
Jam 15.45 WIB RR : 25 x/menit
2) Melakukan pemeriksaan EKG T : 36,5C
BJ1 dan BJ2 dalam batas
Jam 16.00 WIB normla
3) Mengauskultasi bunyi jantung Murmur (-/-)
dan paru pasien
Gallop (-/-)
BJ1 dan BJ2 dalam batas
Irama teratur
normal
Nadi teraba kuat
Murmur (-/-)
Suara nafas vesikuler
Gallop (-/-)
Wheezing (-/-)
Irama teratur
Ronkhi (-/-)
Nadi teraba kuat
Terpasang oksigen melalui nasal
Suara nafas vesikuler
kanul dengan aliran 3liter/menit
Wheezing (-/-)
Tn. RS dalam posisi semifowler
Ronkhi (-/-)
Hasil gambaran EKG : Normal
sinus rhythm with first degree
Jam 16.05 WIB
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

4) Mempertahankan posisi AV block. Possible inferior

semifowler infarct, age undetermined.
Marked ST abnormality,
Jam 16.10 WIB possible anterior subendocardial
5) Memonitor status cairan intake injury. Abnormal ECG
dan output pasien Keseimbangan cairan = intake
output = 1605-1044 = +561cc/
Jam 16.15 WIB 24 jam
6) Berkolaborasi :
Mempertahankan oksigenasi A : Resiko penurunan perfusi
adekuat jaringan jantung

Jam 18.00 WIB

7) Berkolaborasi : Memberikan P : Lanjutkan intervensi :
obat Lovenox 0,6 cc per SC 1) Observasi perubahan EKG
2) Monitor TTV pasien
3) Auskultasi bunyi jantung dan
paru
4) Berikan posisi semifowler atau
tinggikan kepala tempat tidur
pasien
5) Monitor status cairan intake dan
output
6) Kolaborasi : Berikan terapi
oksigen tambahan sesuai
indikasi
7) Tingkatkan istirahat
3 Rabu, Nyeri akut Jam 14.25 WIB Jam 20.35 WIB
24 Mei 2017 berhubungan dengan 1) Mengkaji karakteristik nyeri S:
agen injury fisik: pasien secara komprehensif Tn. RS mengatakan nyeri dada
iskemik miokard dengan PQRST tidak muncul lagi
Tn. RS mengatakan badannya
masih lemas
Jam 14.30 WIB
2) Mengobservasi reaksi nonverbal O:
dari ketidaknyamanan TD : 100/60 mmHg
HR : 73 x/menit
Jam 14.35 WIB RR : 21 x/menit
3) Mempertahankan posisi kepala T : 36,2C
pasien lebih tinggi (semifowler)
SPO2 : 100 %
Tn. RS tampak bedrest dan
Jam 14.40 WIB
lemah
4) Menganjurkan pasien relaksasi
nafas dalam jika nyeri muncul Ekspresi wajah Tn. RS tampak
tenang
Jam 15.00 WIB Tn .RS berada pada posisi
5) Berkolaborasi memberikan obat semifowler
antiangina : cedocard 5 mg per Obat antiangina sudah diberikan
oral
A : Nyeri akut

P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji skala nyeri (PQRST)
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

2) Anjurkan pasien untuk

memberitahu cepat bila terjadi
nyeri dada
3) Posisikan semifowler
4) Anjurkan relaksasi nafas dalam
5) Kolaborasi pemberian
antiangina sesuai indikasi
4 Rabu, Resiko penurunan Jam 15.30 WIB Jam 20.45 WIB
24 Mei 2017 perfusi jaringan 1) Memonitor TTV pasien S : Ny. RS mengatakan nyeri dada
jantung berhubungan TD : 110/80 mmHg tidak muncul lagi tetapi badannya
HR : 90 x/menit masih lemas
dengan gangguan
RR : 23 x/menit
suplai darah dan T : 36,8 C O:
oksigen ke jantung SPO2 : 100 % TD : 100/60 mmHg
HR : 73 x/menit
Jam 15.45 WIB RR : 21 x/menit
2) Melakukan pemeriksaan EKG T : 36,2C
SPO2 : 100 %
Jam 16.00 WIB BJ1 dan BJ2 dalam batas
3) Mengauskultasi bunyi jantung normal
dan paru pasien
Murmur (-/-)
BJ1 dan BJ2 dalam batas
Gallop (-/-)
normal
Irama teratur
Murmur (-/-)
Nadi teraba kuat
Gallop (-/-)
Suara nafas vesikuler
Irama teratur
Wheezing (-/-)
Nadi teraba kuat
Ronkhi (-/-)
Suara nafas vesikuler
Terpasang oksigen melalui nasal
Wheezing (-/-)
kanul dengan aliran 3liter/menit
Ronkhi (-/-)
Tn. RS dalam posisi semifowler
Hasil gambaran EKG : Normal
sinus rhythm with first degree
AV block. Possible inferior
Jam 16.05 WIB
infarct, age undetermined.
4) Mempertahankan posisi
Marked ST abnormality,
semifowler
possible anterior subendocardial
injury. Abnormal ECG
Jam 16.10 WIB
5) Memonitor status cairan intake Keseimbangan cairan = intake
dan output pasien output = 1550-1223 = +327cc/
24 jam
Jam 16.15 WIB
6) Menganjurkan pasien untuk A : Resiko penurunan perfusi
meningkatkan istirahat jaringan jantung

Jam 16.20 WIB P : Lanjutkan intervensi :

7) Berkolaborasi :
Mempertahankan oksigenasi
adekuat
Jam 18.00 WIB
8) Berkolaborasi : Memberikan
1) Observasi perubahan EKG
2) Monitor TTV pasien
3) Auskultasi bunyi jantung dan
paru
4) Berikan posisi semifowler atau
tinggikan kepala tempat tidur
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

obat Lovenox 0,6 cc per SC pasien

5) Monitor status cairan intake dan
output
6) Kolaborasi : Berikan terapi
oksigen tambahan sesuai
indikasi
7) Tingkatkan istirahat
5 Kamis, Nyeri akut Jam 08.30 WIB Jam 13.30 WIB
25 Mei 2017 berhubungan dengan 1) Mengkaji karakteristik nyeri S:
agen injury fisik: pasien secara komprehensif Tn. RS mengatakan nyeri dada
iskemik miokard dengan PQRST tidak muncul lagi

Jam 08.40 WIB O:

2) Mengobservasi reaksi nonverbal TD : 110/70 mmHg
dari ketidaknyamanan HR : 83 x/menit
RR : 21 x/menit
Jam 08.45 WIB T : 36,5C
3) Menganjurkan pasien dan SPO2 : 100 %
keluarga untuk memberitahu
Tn. RS tampak bedrest dan
cepat bila terjadi nyeri dada
lemah
Tn. RS tampak tenang
Jam 08.47 WIB
4) Menganjurkan pasien pada Tn .RS berada pada posisi
posisi kepala lebih tinggi semifowler
(semifowler)
A : Nyeri akut teratasi

Jam 09.00 WIB P : Intervensi dihentikan

5) Menganjurkan pasien relaksasi
nafas dalam jika nyeri muncul
6 Kamis, Resiko penurunan Jam 09.30 WIB Jam 13.45 WIB
25 Mei 2017 perfusi jaringan 1) Memonitor TTV pasien S : Ny. RS mengatakan nyeri dada
jantung berhubungan TD : 110/80 mmHg tidak muncul lagi tetapi badannya
HR : 85 x/menit masih lemas
dengan gangguan
RR : 20 x/menit O:
suplai darah dan T : 36,8 C TD : 110/70 mmHg
oksigen ke jantung SPO2 : 100 % HR : 83 x/menit
RR : 21 x/menit
Jam 09.45 WIB T : 36,5C
2) Mengauskultasi bunyi jantung BJ1 dan BJ2 dalam batas
dan paru pasien normal
BJ1 dan BJ2 dalam batas Murmur (-/-)
normal Gallop (-/-)
Murmur (-/-) Irama teratur
Gallop (-/-) Nadi teraba kuat
Irama teratur Suara nafas vesikuler
Nadi teraba kuat Wheezing (-/-)
Suara nafas vesikuler Ronkhi (-/-)
Wheezing (-/-) Terpasang oksigen melalui nasal
Ronkhi (-/-) kanul dengan aliran 3liter/menit
Tn. RS dalam posisi semifowler
Jam 09.50 WIB
Hasil gambaran EKG : Normal
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif
3) Mempertahankan posisi
semifowler
Jam 09.55 WIB
4) Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
Jam 10.00 WIB
5) Berkolaborasi :
Mempertahankan oksigenasi
adekuat
sinus rhythm with first degree
AV block. Possible inferior
infarct, age undetermined.
Marked ST abnormality,
possible anterior subendocardial
injury. Abnormal ECG
A : Resiko penurunan perfusi
jaringan jantung
P : Lanjutkan intervensi :
1) Observasi perubahan EKG
2) Monitor TTV pasien
3) Auskultasi bunyi jantung dan
paru
4) Berikan posisi semifowler atau
tinggikan kepala tempat tidur
pasien
5) Monitor status cairan intake dan
output
6) Kolaborasi : Berikan terapi
oksigen sesuai indikasi
7) Tingkatkan istirahat