Silahkan lingkari angka yang sesuai dengan apa yang ibu rasakan. Nilai 1 ( sangat) sampai 7 ( tidak sama sekali )
1. Persalinan yang akan berlangsung adalah sumber kebahagiaan 1 2 3 4 5 6 7
2. Ketika saya memikirkan persalinan dan perasan nyeri, 1 2 3 4 5 6 7 Saya cenderung menantikan nya dengan penuh semangat 3. Cerita dan Pengalaman memperkuat kebahagiaan dan 1 2 3 4 5 6 7 Kepercayaan diri saya 4. Ketika saya memikirkan proses persalinan, saya yakin dapat 1 2 3 4 5 6 7 mengatasi rasa nyeri itu 5. Bagi saya pasangan sangat penting berada disisi saya selama 1 2 3 4 5 6 7 Proses persalinan 6. Dalam proses persalinan akan selalu ada seseorang yang bisa 1 2 3 4 5 6 7 Saya percaya 7. Saya dapat mempercayai dukungan pasangan selama persalinan 1 2 3 4 5 6 7 8. Saya mempercayai dokter kandungan selama persalinan 1 2 3 4 5 6 7 9. Saya mempercayai bidan selama persalinan 1 2 3 4 5 6 7 10. Saya telah mendapat informasi tentang analgesia epidural 1 2 3 4 5 6 7 11. Saya merasa siap untuk melahirkan 1 2 3 4 5 6 7