DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA PASIEN Acute On CKD Stage IV Inisiasi HD

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan perubahan membrane alveolar-kapiler atau

ventilasi-perfusi
NOC NIC
Setelah diberikan tindakan keperawatan, Manajemen jalan nafas:
klien menunjukkan status respirasi: 1. Buka jalan nafas (gunakan teknik chin
pertukaran gas yang adekuat dengan lift atau jaw thrust bila klien tidak
indikator: sadar)
1. Status mental sesuai yang diharapkan 2. Pasang oral atau nasofaringeal airway.
2. Kemudahan bernafas 3. Monitor status hemodinamik.
3. Tidak ada dispnea pada saat istirahat 4. Dukung nafas dalam dan lambat, ganti
4. Tidak ada dispnea pada saat aktivitas posisi dan batuk.
5. Tidak ada kelelahan 5. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya
6. Tidak ada sianosis daerah yang menurun atau tidak ada
7. Tidak ada somnolen ventilasi dan adanya suara paru
8. PaO2 dalam batas normal abnormal.
9. PaCO2 dalam batas normal 6. Ajarkan klien bagaimana
10. pH arteri dalam batas normal menggunakan inhaler.
11. Saturasi O2 dalam batas normal 7. Kolaborasi untuk terapi nebulasi
12. Rontgen dada sesuai yang ultrasonic.
diharapkan 8. Atur posisi untuk mengurangi dispnea.
9. Posisikan klien untuk ventilasi yang
Keterangan skala: maksimum.
1: Tidak pernah menunjukkan 10. Lakukan fisioterapi dada.
2: Jarang menunjukkan 11. Beri humidifikasi udara atau O2.
3: kadang-kadang menunjukkan 12. Monitor status respirasi dan
4: Sering menunjukkan oksigenasi.
5: Selalu menunjukkan 13. Identifikasi klien: membutuhkan
insersi jalan nafas (actual/potensial)
14. Beri bronkodilator (sesuai program
terapi)
15. Bantu klien memakai spirometri
insentif.
16. Lakukan suction
17. Atur intake cairan untuk optimalisasi
keseimbangan cairan.
18. Kolaborasi pemberian terapi aerosol.

Monitor respirasi:
1. Monitor ritme, irama, kedalaman dan
usaha respirasi.
 2. Catat pergerakan dada, penggunaan
otot respirasi, retraksi otot interkostal
dan supraklavikula.
3. Monitor bunyi gaduh saat bernafas
(crackles, ronki)
4. Monitor pola nafas: takipnea, apnea
5. Palpasi kemungkinan adanya
pembesaran paru.
6. Kaji kebutuhan suction bila pada
asukultasi terdengar bunyi crackles
dan ronki.
7. Gunakan resusitasi jika perlu.

Terapi oksigen:
1. Bersihkan secret pada hidung, oral dan
trakea.
2. Menjaga jalan nafas tetap terbuka.
3. Pasang peralatan oksigen dan beri
humidifier.
4. Berikan suplai oksigen pada klien.
5. Monitor aliran oksigen.
6. Monitor posisi peralatan oksigen.
7. Observasi tanda hipoventilasi.
8. Monitor tanda keracunan oksigen dan
absorbs atelektasis.

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan Fluid Management :
keperawatan, klien dapat 1. Monitor BB tiap hari
mencapai keseimbangan cairan 2. Ukur peningkatan BB
dengan indikator: 3. Pertahankan catatan intake dan output cairan
1. Vital sign dalam batas selama 24 jam, balance cairan
normal 4. Pasang DC bila perlu
2. Rata-rata tekanan arteri 5. Monitor status hidrasi (membrane mukosa,
dalam batas normal nadi, tekanan darah ortostatik)
3. Tekanan vena sentral dalam 6. Monitor hasil laboratorium yang
batas normal berhubungan dengan retensi cairan
4. Tekanan paru dalam batas 7. Monitor status hemodinamik
normal 8. Monitor Vital sign
5. Nadi perifer teraba 9. Monitor indikasi overload cairan (edema,
6. Tidak ada hipotensi ortostatik asites)
7. Keseimbangan intake dan 10. Kaji lokasi edema
output 24 jam 11. Kelola terapi intravena
8. Tidak ada suara nafas 12. Monitor status nutrisi
 tambahan 13. Kelola pemberian diuretic (kolaborasi)
9. Berat badan stabil 14. Monitor respon klien selama terapi cairan
10. Tidak ada asites
11. Tidak ada distensi vena Fluid Monitoring :
jugularis 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
12. Tidak ada edema perifer cairan dan eliminasi
13. Kelembaban kulit dalam 2. Tentukan kemungkinan factor resiko dari
batas normal ketidak seimbangan cairan (hipertermi, terapi
14. Membrane mukosa lembab diuretic, kelainan renal, diaphoresis, disfungsi
15. Elektrolit serum dalam batas hati, gagal jantung, dll)
normal 3. Monitor Berat Badan
16. Nilai hematokrit dalam batas 4. Monitor serum dan elektrolit urine
normal 5. Monitor serum dan osmolalitas urine
17. Berat jenis urin dalam batas 6. Monitor BP<HR dan RR
normal 7. Onitor tekanan darah orthostatic dan
perubahan irama jantung
Keterangan : 8. Monitor parameter hemodinamik invasive
1 : Extremely compromised 9. Catat secara akurat intake dan output cairan
2 : Substantially compromised 10. Monitor membrane mukosa dan turgor kulit,
3 : Moderately compromised serta rasa haus
4 : Mildly compromised 11. Catat monitor warna dan jumlah urin
5 : Not compromised 12. Monitor adanya distensi leher, ronchi, edema
perifer dan penambahan BB
13. Monitor tanda dan gejala edema
14. Beri cairan sesuai keperluan
15. Beri obat yang dapat meningkatkan output
cairan
16. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat
respon pasien

3. Mual berhubungan dengan peningkatan motilitas GI sekunder thd gangguan biokimia :

uremia
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan pasien
dapat mengontrol mual, dengan
indicator :
1. Mengenal onset mual
2. Menunjukkan factor
penyebab mual
3. Mengenal rangsangan
presipitasi
4. Gunakan ukuran pencegahan
NIC
Nausea Management :
1. Kaji penyebab nausea/mual (missal medikasi
dan prosedur)
2. Monitor pengalaman mual pasien
3. Ajarkan klien makan sedikit tapi sering
4. Anjurkan klien makan saat makanan masih
hangat
5. Evaluasi pengaruh mual terhadap kualitas
hidup pasien
6. Pastikan keefektifan pemberian antiemetic
5. Menggunakan catatan harian
untuk monitor gejala
6. Menghindari factor penyebab
7. Menghindari bau yang
merangsang
8. Menggunakan antiemetic
sesuai anjuran
9. Melaporkan gagalnya
pengobatan antiemetic
10. Melaporkan efek samping
dari antiemetic
11. Melaporkan mual dan
muntah yang
teratasi/terkontrol
Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : jarang menunjukkan
3 : kadang-kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : menunjukkan secara
konsisten
7. Kontrol factor lingkungan yang dapat
menyebabkan mual
8. Kurangi/batasi factor personal yang merupakan
pencetus mual
9. Identifikasi strategi yang baik untuk mengatasi
mual
10. Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
memanage mual (missal biofeedback,
hypnosis, relaksasi, guide imagery, distraksi,
akupresure, terapi music)
11. Tingkatkan istirahat dan tidur untuk
menfasilitasi pengurangan mual
12. Lakukan oral hygiene untuk meningkatkan
kenyamanan dan mengurangi mual
13. Anjurkan makan tinggi karbohidrat dan rendah
lemak
14. Monitor catatan intake
15. Monitor uremia dalam darah
16. Jelaskan tentang mual, penyebab dan
bagaimana itu terjadi
17. Monitor pengaruh manajemen nausea terhadap
pasien

Appetite :
1. Ada keinginan untuk makan
2. Membutuhkan/
menginginkan makanan
3. Menikmatai makanan
4. Dapat mencicipi makanan
5. Ada laporan peningkatan
energy untuk makan
6. Intake makanan adekuat
7. Intake cairan adekuat
8. Ada rangsangan untuk makan

Keterangan :
1 : Severely compromised
2 : Substantially compromised
3 : Moderately compromised
4 : Mildly compromised
5 : Not compromised
4. Ketidakseimbangan nutrusi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor
biologis
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi:
keperawatan, klien dapat 1. Kaji adanya alergi makanan
mencapai status nutrisi yang 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
adekuat dengan indikator: jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
1. Berat badan dalam rentang klien.
normal 3. Berikan makanan yang terpilih (sudah
2. Tidak ada tanda-tanda dikonsultasikan dengan ahli gizi)
malnutrisi 4. Ajarkan klien bagaimana membuat catatan
3. Intake nutrisi adekuat makanan harian.
4. Intake cairan adekuat 5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
Keterangan skala: 7. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
1: Sangat berat nutrisi yang dibutuhkan.
2: Berat
3: Sedang Monitoring Nutrisi:
4: Ringan 1. Monitor adanya penurunan berat badan.
5: Tidak ada 2. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
3. Monitor lingkungan selama makan.
4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan.
5. Monitor turgor kulit.
6. Monitor mual dan muntah.
7. Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan
kadar hematokrit.
8. Kaji makanan kesukaan.
9. Monitor adanya pucat, kemerahan dan
kekeringan jaringan konjungtiva.
10. Monitor kalori dan intake nutrisi.

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

NOC
Tingkat mobilitas
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam,
klien dapat mencapai tingkat
mobilitas berupa :
1. Keseimbangan tubuh
2. Dapat memposisikan tubuh
NIC
Positioning
1. Posisikan klien sesuai dengan body alignment
2. Dorong latihan ROM aktif
3. Instruksikan klien bagaimana penggunaan
body mekanik yang benar saat beraktivitas.
4. Ganti posisi tiap dua jam.
5. Posisikan untuk meringankan dispnea
 sendiri
3. Gerakan otot : mandiri/pasif
4. Gerakan sendi : aktif/pasif
5. Berpindah :
dependen/bantuan alat/
bantuan
orang.independen(targetkan)
6. Ambulasi berjalan :
dependen/bantuan
alat/bantuan orang
independen (targetkan)
7. Ambulasi dengan kursi roda :
dependen/bantuan
alat/bantuan
orang/independen (targetkan)
6. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan pasien
mampu membersihkan tubuhnya
secara mandiri (self-care :
bathing), dengan criteria :
- Kemampuan masuk dan
keluar kamar mandi
- Mengambil perlengkapan
mandi
- Kemampuan menjangkau
sumber air
- Kemampuan membasuh
wajah
- Kemampuan membasuh
tubuh bagian atas
- Kemampuan membasuh
tubuh bagian bawah
- Kemampuan
membersihkan area
perianal
(semifowler)
Terapi Aktivitas : Mobilitas Sendi
1. Tentukan hambatan pergerakan sendi dan
efeknya terhadap fungsi.
2. Kolaborasi dengan terapis fisik dalam
mengembangkan danmenentukan program
latihan
3. Jelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan
dan rencana dari latihan sendi
4. Lindungi pasien dari trauma selama latihan
5. Berikan pasien posisi badan yang optimal
untuk pergerakan pasif atau aktif.
6. Berikan latiha ROM pasif atau ROM aktif
jika memungkinkan
7. Latih pasien dan keluarga bagaimana cara
melakukan ROM aktif dan pasif.
8. Dukung pergerakan sendi secara teratur
dengan membatasi nyeri dan mobilitas sendi.
9. Berikan reinforcement positif dalam
melakukan latihan sendiri.
NIC
a. Bathing
- Bantu pasien mandi, dan mencuci rambut
- Bantu pasien dalam perianal care
- Monitor kondisi kulit saat mandi
- Monitor kemampuan fungsional saat
mandi
b. Self-care assistance : bathing/hygiene
- Pertimbangkan budaya pasien dalam
meningkatkan aktifitas perawatan diri
- Pertimbangkan usia pasien dalam
peningkatan aktifitas perawatan diri
- Sediakan perlengkapan mandi
- Fasilitasi kegiatan sikat gigi dan mandi
- Monitor kebersihan tubuh
- Monitor integritas kulit
- Anjurkan pasien/keluarga berpartisipasi
dalam kegiatan rutinitas pasien
 Keterangan :
1 : Severely compromised
2 : Substantially compromised
3 : Moderately compromised
4 : Mildly compromised
5 : Not compromised

7. Defisit perawatan diri : toileting berhubungan dengan kelemahan

NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan Self care assintance : toileting
keperawatan diharapkan pasien - Pertimbangkan budaya pasien dalam
mampu melakukan aktivitas meningkatkan aktifitas perawatan diri
toileting secara mandiri (self-care - Pertimbangkan usia pasien dalam peningkatan
: toileting), dengan criteria : aktifitas perawatan diri
- Kemampuan masuk dan - Lepaskan pakaian yang menghalangi pasien
keluar toilet untuk eliminasi
- Pengosongan kandung - Bantu pasien untuk toileting
kencing - Pertimbangkan/jaga privacy pasien
- Pengosongan bowel - Fasilitasi kebersihan toilet setelah eliminasi
- Membersihkan diri setelah - Atur jadwal toileting sesuai kebutuhan
BAK - Anjurkan pasien untuk toileting rutin
- Membersihkan diri setelah - Sediakan alat bantu toileting
BAB - Monitor integritas kulit pasien
- Kemampuan trurun dari
toilet
- Kemampuan melepaskan
pakaian sebelum toileting
- Kemampuan mengenakan
pakaian setelah toileting
Keterangan :
1 : Severely compromised
2 : Substantially compromised
3 : Moderately compromised
4 : Mildly compromised
5 : Not compromised

8. Resiko kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan perubahan turgor kulit

NOC
Selama perawatan di rumah
sakit, infeksi tidak terjadi dengan
menggunakan Kontrol resiko,
indicator :
1. Pengetahuan tentang
NIC
Massage :
1. Kaji kontraindikasi seperti adanya luka
atau lesi, trombositopenia, inflamasi,
tumor.
2. Pilih area yang akan di massage.
 resiko
2. Memonitor factor resiko
dari lingkungan
3. Memonitor factor resiko
dari factor personal
4. Mengembangkan strategi
control resiko yang
efektif.
5. Mengatur strategi
pengontrolan resiko
seperti yang dibutuhkan.
6. Melaksanakan strategi
control resiko yang
dipilih.
7. Menghindari paparan
yang bisa menyebabkan
infeksi.
8. MEngenali perubahan
status kesehatan.
9. Memonitor perubahan
status kesehatan
Keterangan Skala :
1: tidak pernah menunjukkan
2: jarang menunjukkan
3: kadang-kadang menunjukkan
4: sering menunjukkan
5: selalu menunjukkan
Selama perawatan di rumah sakit,
kerusakan integritas kulit tidak
terjadi dengan integritas
jaringan : kulit dan membrane
mukosa, indicator :
1. Suhu kulit
2. Sensasi kulit
3. Elastisitas kulit
4. Hidrasi kulit
5. Tekstur kulit
6. Perfusi jaringan
7. Intagritas kulit
8. Lesi kulit
9. Eritema
Keterangan skala :
1:sangat tampak
2:tampak
3. Cuci tangan dengan air hangat.
4. Siapkan ruangan yang hangat , nyaman
dan privasi.
5. Gunakan lotion atau minyak untuk
mengurangi friksi pada kulit.
6. Massage area yang ditentukan (punggung,
tangan, kaki).
7. Evaluasi dan catat hasil tindakan dari
massage.
Pencegahan luka tekan :
1. Gunakan instrument untuk mengkaji factor
resiko pada klien seperti Braden Scale.
2. Catat berat badan dan perubahan dari berat
badan.
3. Catat kondisi dari kulit.
4. Monitor adanya tanda kemerahan yang
tertutup.
5. Ubah posisi tiap 1-2 jam.
6. Ubah posisi secara hati-hati agar tidak
trauma.
7. Pertahankan sprei tetap bersih, kering dan
bebas kerutan.
8. Pasang sprei dengan kencang.
9. Gunakan tipe donat untuk areal sacral.
10. Jangan gunakan air panas saat
memandikan.
11. Monitor sumber area yang beresiko untuk
tertekan atau luka.
12. Gunakan pelindung siku dan tumit seperti
bantal.
 3:tampak sedang
4:tampak ringan
5:tidak tampak
.
9. Keputusasaan berhubungan dengan penurunan kondisi fisiologis
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan pasien
tidak mengalami putus ada
dengan indicator :
Hope :
1. Mengekpresikan harapan
masa depan yang positif
2. Mengekpresikan iman
3. Mengekspresikan keinginan
untuk hidup
4. Mengekpresikan alas an
untuk hidup
5. Mengekpresikan arti hidup
6. Mengekspresikan optimism
7. Mengekspresikan
kepercayaan dalam diri
pasien
8. Mengekpresikan kepercayaan
pada orang lain
9. Mengekspresikan kedamaian
dalam diri
10. Mengekspresikan kepekaan
pengendalian diri
11. Menunjukkan semangat
untuk hidup
Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : jarang menunjukkan
3 : kadang-kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : menunjukkan secara konsisten
NIC
Hope Inspiration :
1. Anjurkan pasien untuk mengidentifikasi
harapan dalam hidup
2. Tunjukkan harapan dengan mengenalkan
factor instrinsik pasien dan pandangan
pasien tentang penyakitnya
3. Kaji mekanisme koping yang dapat
dilakukan pasien
4. Ajarkan pengenalan realita dengan
melakukan surve situasi dan membuat
rencana
5. Anjurkan pasien untuk membuat tujuan
sebagai objek harapan
6. Bantu pasien daam menggali spiritual diri
7. Fasilitasi pasien mengungkapkan
pengalaman pribadi
8. Anjurkan pasien untuk menjalin hubungan
dengan orang lain
9. Ajarkan pada keluarga tentang aspek
positif dari harapan
10. Beri pasien dan keluarga kesempatan
untuk memberikan dukungan
11. Ciptakan lingkungan yang memfasilitasi
pasien melakukan agamanya
10. Kurang pengetahuan tentang hemodialisa berhubungan dengan kurang pajanan informasi
NOC NIC
Setelah diberikan penjelasan (1-3 Pengetahuan: Ajarkan proses penyakit
kali) klien memperoleh 1. Kaji pengetahuan klien tentang proses
pengetahuan: proses penyakit, penyakit.
dengan indikator: 2. Jelaskan patofisiologi penyakit.
1. Mendeskripsikan proses 3. Jelaskan tanda dan gejala penyakit.
penyakit spesifik 4. Terangkan proses penyakit.
2. Mendeskripsikan faktor yang 5. Identifikasi proses kemungkinan penyebab.
berkontribusi dan penyebab 6. Berikan informasi tentang kondisi klien.
3. Mendeskripsikan faktor 7. Hindari memberi harapan palsu.
risiko 8. Berikan informasi kemajuan klien pada klien
4. Mendeskripsikan efek dan keluarga.
penyakit 9. Diskusikan perubahan gaya hidup untuk
5. Mendeskripsikan tanda dan mencegah komplikasi di masa depan.
gejala 10. Terangkan rasional tindakan.
6. Mendeskripsikan perjalanan 11. Terangkan tanda dan gejala apa yang harus
penyakit dilaporkan ke tenaga kesehatan.
7. Mendeskripsikan tindakan 12. Jelaskan cara mencegah atau meminimalkan
untuk menurunkan efek samping penyakit.
progresifisitas
8. Mendeskripsikan komplikasi Pengetahuan: Ajarkan terapi hemodialisa
9. Mendeskripsikan tanda dan 1. Jelaskan klien untuk mengenal prosedur dan
gejala dari komplikasi penatalaksanaan hemodialisa
2. Informasikan efek samping dari hemodialisa
Keterangan skala: 3. Identifikasi efek samping hemodialisa
1: pengetahuan tidak ada 4. Jelaskan cara mengatasi efek samping
2: pengetahuan terbatas hemodialisa
3: pengetahuan sedang 5. Berikan informasi tertulis tentang
4: pengetahuan baik penatalaksanaan dan efek samping dari
5: pengetahuan sangat baik hemodialisa

11. Cemas berhubungan dengan krisis situasional : Hemodialisa

NOC NIC
Selama 1x24 jam perawatan di Penurunan kecemasan:
rumah sakit akan tercapai kontrol 1. Tenangkan klien.
cemas dengan indikator: 2. Jelaskan tentang penatalaksanaan, prosedur
1. Monitor intensitas kecemasan dan efek samping dari Hemmosialisa
2. Menyingkirkan tanda 3. Berusaha memahami keadaan klien.
kecemasan 4. Berikan informasi tentang diagnose, prognosis
3. Menurunkan stimulus dan tindakan.
lingkungan ketika cemas 5. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada
4. Mencari informasi untuk tingkat kecemasan (takikardi, takipnea,
 menurunkan cemas ekspresi cemas non verbal).
5. Merencanakan strategi 6. Gunakan pendekatan dan sentuhan, verbalisasi
koping untuk meyakinkan klien tidak sendiri.
6. Menggunakan strategi koping 7. Temani klien untuk mendukung keamanan dan
yang efektif menurunkan rasa takut.
7. Menggunakan teknik 8. Dukung penggunaan mekanisme defensive
relaksasi untuk menurunkan dengan cara yang tepat.
kecemasan 9. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik
8. Melaporkan penurunan durasi relaksasi.
dari episode cemas 10. Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan
9. Melaporkan peningkatan mneyediakan lingkungan yang tenang, kontak
rentang waktu antara episode yang terbatas dengan orang lain.
cemas
10. Melaporkan pemenuhan Manajemen lingkungan:
kebutuhan tidur adekuat 1. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk
11. Melaporkan tidak adanya klien.
manifestasi fisik dari 2. Identifikasi kebutuhan akan kenyamanan klien
kecemasan berdasarkan pada level fungsi fisik.
12. Tidak ada manifestasi 3. Kurangi stimulus lingkungan.
perilaku kecemasan 4. Atur suhu ruangan di sekitar klien.
Keterangan skala: 5. Kontrol dan cegah penambahan
1: tidak pernah dilakukan suara/kebisingan.
2: jarang dilakukan 6. Batasi pengunjung.
3: kadang dilakuan 7. Gunakan pengharum ruangan.
4: sering dilakukan 8. Tempatkan bunga di ruangan.
5: selalu dilakukan 9. Manipulasi pencahayaan.

Selama 1x24 jam perawatan di

rumah sakit klien menggunakan
koping dengan indikator:
1. Menunjukkan fleksibilitas
peran
2. Pertentangan masalah
3. Memanej masalah
4. Mengkespresikan perasaan
dan kebebasan emosional
5. Menunjukkan strategi untuk
memanajemen masalah
6. Menggunakan strategi
penurunan stress
7. Mempunyai perencanaan
pada kondisi kegawatan
8. Menggunakan support sosial

Keterangan skala:
1: tidak pernah menunjukkan
 2: jarang menunjukkan
3: kadang menunjukkan
4: sering menunjukkan
5: selalu menunjukkan
12. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
NOC
Setelah dilakukan tindakan
perawatan diharapkan pasien tidak
terjadi infeksi selama perawatan,
dengan indicator :
Status imun
1. Status gastro intestinal dalam
rentang yang diharapkan.
2. Status respiratori dalam
rentang yang diharapkan.
3. Status genitourinary dalam
rentang yang diharapkan.
4. Suhu badan dalam rentang
yang diharapkan.
5. Integritas kulit utuh.
6. Antibodi titer dalam batas
normal.
7. Lekosit dalam batas normal.
8. Hitung jenis lekosit dalam
batas normal.
9. Infeksi berulang tidak terjadi. 12. Kolaborasi pemberian terapi antibiotic.
10. Kehilangan berat badan tidak
terjadi.
11. Mukosa utuh.
12. Fatigue kronik tidak ada.
Pengetahuan : manajemen infeksi
1. Keluarga/pasien
menerangkan cara-cara
penyebaran.
2. Keluarga/pasien
menerangkan factor-faktor
yang berkontribusi dengan
penyebaran.
3. Keluarga/pasien menjelaskan 8. Dorong masukan nutriasi cukup (TKTP).
tanda-tanda dan gejala.
4. Keluarga/pasien
menjelaskan aktivitas yang
NIC
Kontrol infeksi
1. Bersihkan lingkungan secara tepat setelah
digunakan oleh pasien.
2. Memonitor TTV.
3. Ganti infus setiap 3x24 jam, NGT seminggu
sekali (bila terpasang).
4. Batasi jumlah pengunjung.
5. Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan
individu.
6. Gunkan sabun antimicrobial untuk cuci
tangan.
7. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien.
8. Lakukan universal precautions
9. Gunakan sarung tangan steril.
10. Lakukan perawatan aspetik pada semua jalur
IV.
11. Kolaborasi rencana pemeriksaan urine
midstream (urin pancar tengah).
Proteksi terhadap infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local.
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
3. Monitor hitung granulosit, WBC.
4. Saring pengunjung terhadap penyakit
menular (penunggu 1-2 orang).
5. Pertahankan tehnik aspesis pada pasien yang
beresiko.
6. Pertahankan tehnik isolasi k/p.
7. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas dan drainase.
9. Dorong istirahat.
10. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
11. Kolaborasi pemberian antibiotic.
dapat meningkatkan 12. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
re3sistensi terhadap infeksi infeksi.
13. Ajarkan cara menghindari infeksi.
14. Batasi buah segar, sayuran dan merica pada
pasien netropenia.
15. Laporkan kecurigaan infeksi.
16. Laporkan kultur positif.
 DAFTAR PUSTAKA

1. NANDA International, 2010, Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009

2011, Penerbit Buku Kedokteran EGC Jakarta

2. Moorhead, Sue; Marion Johnson; Meridean L. Maas; Elizabeth Swanson. Nursing

Outcomes Classification (NOC) Fourth Edition. USA: Mosby Elsevier; 2008

3. Bulechek, Gloria M; Howard K. Butcher; Joanne McCloskey Dochterman; Nursing

Intervention Classification (NIC) Fifth Edition. USA: Mosby Elsevier; 2008