Juknis Dokumentasi

Asuhan Persalinan kala 2 dan kala 3

1. Pengertian Pendokumentasian Asuhan Persalinan Kala 2 dan Kala 3

A. Laporan Persalinan Kala 2

Laporan pencatatan persalinan yang dimulai saat pembukaan sudah lengkap (10 cm) dan
berakhir saat bayi lahir.
B. Laporan Persalinan Kala 3
Laporan pencatatan yang dimulai saat bayi lahir dan berakhir pada lahirnya plasenta
beserta selaput ketuban.

2. Tujuan Pendokumentasian Asuhan Persalinan Kala 2 dan Kala 3

A. Tujuan Umum :
Untuk Mengetahui Proses Kelahiran Bayi hingga lahirnya Plasenta.

B. Tujuan khusus :
Untuk Mengidentifikasi Segala Tindakan yang telah diberikan dari proses awal
pembukaan lengkap (10cm) sampai proses lahirnya bayi dan berakhir pada lahirnya
plasenta.
Untuk mengetahui segala tahapan pada proses persalinan normal maupun persalinan
dengan patalogi.
Untuk mengetahui tindakan apa saja yang perlu dilakukan saat proses kala 4.

3. Kegunaan Pendokumentasian Asuhan Persalinan Kala 2 dan Kala 3

Kegunaan pendokumentasian persalinan kala 2 dan 3 sebagai :

A. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap kesehatan atau mencegah tumpang tindih.
B. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan kebidanan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan dokter yang bertanggung jawab dalam
 melaksanakan tugasnya, maka dokter yang bertanggung jawab diharuskan mencatat
segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan
langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan
kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi
dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara
hukum.
C. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari
program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan
tanpa dokumentasi yang berkelanjutan, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh dokter
penanggung jawab maupun tenaga kesehatan lainnya dalam hal ini yaitu bidan. Audit
jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan
dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
D. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh
kegiatan kebidanan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses kebidanan.

4. Tanggung Jawab Pelaksana Untuk Pendokumentasian Asuhan Persalinan Kala 2 dan Kala 3

Dalam pencatatan dokumentasi proses asuhan persalinan kala 2 dan kala 3 segalanya
diberikan tanggung jawab kepada dokter yang bertanggung jawab dalam hal ini dokter obgyn
atau dokter jaga ( jika saat proses persalinan dokter obgyn tidak bisa memberikan asuhan dan
atas seijin dokter penanggung jawab ) .

5. Mekanisme Pengisian Untuk Pendokumentasian Asuhan Persalinan Kala 2 dan Kala 3

Mekanisme pendokumentasian proses kala 2 dimulai saat dilakukan pemeriksaan dalam

pembukaan serviks sudah lengkap atau sudah mencapai 10 cm hingga lahirnya bayi normal
atau bayi dengan patalogi sehingga ada tindakan tambahan untuk penanganan tindakan pada
kejadian patalogi dan pendokumentasian kala 3 kemudian berlanjut saat bayi lahir dan
diakhiri dengan lahirnya plasenta beserta selaput ketuban.
6. Cara Pengisian Pendokumentasian Asuhan Persalinan Kala 2 dan Kala 3

No Item Pengisian Cara pengisian Yang bertanggung

jawab mengisi.
1 Nama Diisi sesuai dengan nama jelas pada rekam Bidan
medis pasien.
2 No. Rekam Medis Diisi nomer rekam medis pasien sesuai dengan Bidan
nomer rekam medis yang dipakai pasien sejak
awal melakukan pendaftaran.
3 Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal saat pasien sudah Bidan
memasuiki proses persalinan kala 2 dana kala 3
4 Pukul Diisi sesuai waktu saat memasuki proses Dokter Penanggung
persalinan kala 2 dan kala 3 Jawab

5 Proses Persalinan Kala 2 Diisi sesuai dengan jalan atau proses Dokter
segala tindakan yang dilakukan saat Penanggung
pembukaan lengkap hingga bayi lahir. Jawab

Pemantauaan Diisi keadaan ibu dilakukan dengan

Keadaan ibu inspeksi adanya dorongan untuk
mengedan, tekanan pada anus, perineum
menonjol vulva terbuka.

Pemeriksaan dalam Diisi setelah dilakukan pemeriksaan

dalam dengan cara :
Inspeksi dan palpasi keadaan
vulva/vagina jika ada pengeluran
(PUS) atau bejolan sekitar labia
mayora dan minora, jika tidak ada
cukup diisi dengan tidak ada kelainan
(t.a.k).
 Pemeriksaan dalam untuk
menentukan pembukaan jika sudah
lengkap.
Penurunan kepala dengan keadaan
kepala sudah tamapak 5-6 cm di
depan vulva (stasion +1)

Diisi setelah dilakukan pemerikasaan DJJ

menggunakan dopler setiap detak jantung

Pemantauan His dan dihitung selama 1 menit. Pemantauan His

DJJ (Denyut Jantung diisi dengan cara menghitung his secara
palpasi pada bagian puncak perut ibu,
Janin)
dihitung selama 10 menit berapa his yang
muncul dan lamanya his dihitung dalam
satuan detik.

Diisi bagaimana cara bayi lahir baik

itu spontan atau secara patalogi
(Vakum Ekstraksi).
Proses Bayi Lahir
Jam Lahir bayi sesuai dengan saat
bayi berhasil dilahirkan.
Nilai APGAR bayi dilhat dari kedaan
warna kulit bayi, denyut jantung bayi,
reflex bayi, gerakan bayi, tangisan
bayi.
Jenis kelamin diisi dengan keadaan
kelamin bayi saat lahir (Laki-laki atau
perempuan).
Berat badan bayi diisi saat bayi lahir
 kemudian ditimbang dengan keadaan
tanpa kain pembukus badan.
Panjang badan diisi setelah bayi lahir
kemudian diukur dari fontanel
anterior samapi ujung jari kaki
dengan meluruskan kaki bayi jangan
sampai tertekuk agar hasil akurat.

6 Proses Persalinan Kala 3 Diisi sesuai proses atau tindakan yang Dokter
dilakukan saat bayi lahir hingga plasenta Penanggung
beserta selaput ketuban dilahirkan. Jawab

Pemberian Oksitosin Diisi saat setelah bayi lahir kemudian

diberikan pada pasien (ibu) secara
intramuscular sebanyak 1cc. untuk
membantu adanya kontraksi rahim yang
kuat agar plasenta lahir spontan.

Pelepasan Plasenta Diisi saat mulai terdapat semburan darah

dan selaput ketuban. atau pengeluaran darah secara tiba-tiba.

Diisi Saat dilakukan penegangan tali
pusat dengan cara satu tangan diletakkan
pada korups uteri tepat di atas simfisis
puubis untuk merasakan kontraksi.
Selama kontraksi tangan mendorong
korups uteri dengan gerakan dorso
cranial kearah beakang dan ke arah
kepala ibu. Tangan yang lain memegang
tali pusat dan tunggu adanya kontraksi
 kuat (2-3 menit). Selama kontraksi
dilakukan tarikan terkendali pada tali
pusat yang terus menerus, dalam
tegangan yang sama dengan tangan ke
uterus.

Diisi jika saat setelah plasenta lahir

pasien (ibu) diberikan sesuai dengan
permintaan dokter penanggung jawab,
Pemberian Terapi
diberikan secara intravena atau
Methergin Injeksi.
intramuskuler. Sebanyak 1 cc untuk
membantu mengurangi perdarahan.

7 Mengecek Perdarahan Sebelumnya cek kontraksi rahim, Dokter

Tentukan tempat terjadinya perdarahan Penanggung
apakah berada pada bagian vulva atau Jawab
bagian serviks pasien (ibu)
8 Penjahitan Luka Diisi jika terdapat rupture atau episiotomi Dokter
Episiotomi atau Ruptur saat persalinan, yang berisi tentang Penanggung
besarnya luka episiotomi atau ruputur Jawab
kemudian tehnik yang
dilakukan/diberikan pada pasien (ibu).
9 Menghitung Jumlah Diisi dengan jumlah perdarahan yang Dokter
Perdarahan terjadi setelah bayi lahir sampai plasenta Penanggung
lahir. Jawab
10 Tanda Tangan Dokter Diisi tanda tangan oleh dokter Dokter
Penanggung jawab penanggung jawab pada saat proses Penanggung
persalinan. Jawab