PENDAHULUAN
Salah satu komplikasi yang mungkin timbul dari kesalahan anastesi adalah
adanya parastesi. Parestesi merupakan efek perpanjangan anastesi berupa rasa
kebas yang bertahan . Menurut penelitian yang dilakukan oleh Blondeu (2007),
melaporkan bahwa angka terjadiya presistensi setelah pencabutan molar tiga
rahang bawah impaksi berkisar 0,4% sampai 8,4% dari 550 molar tiga rahang
bawah. Haug (2005), melakukan sebuah penelitian terhadap 8.000 kasus
pencabutan molar tiga rahang bawah impaksi, dimana hasil penelitian
memperlihatkan bahwa insidensi parastesi kurang dari 2 % pada pasien berumur
25 tahun keatas. Insidensi parastesi meningkat seiring pertambahan usia.
1
BAB II
Nervus alveolaris inferior adalah cabang yang terbesar dari divisi posterior
dari nervus mandibularis yang menginervasi gigi-geligi dan jaringan
pendukungnya di regio mandibula. mula-mula melalui permukaan medial dari
muskulus pterigoideus eksternus dan dari arteri maksilaris interna, kemudian di
antara ramus mandibula dan muskulus pterigoideus internus, sedikit
membengkok, dan ke bawah menuju ke foramen mandibula kemudian ke bagian
depan di dalam kanalis mandibula bersama-sama dengan arteri dan vena, dekat
dengan foramen mental, nervus alveolaris inferior terbagi atas nervus mental dan
vabang kecil gigi insisivus yang mana berlanjut menyusuri tulang dan gingival
bagian labial.
2. Rami dentalis inferior dan rami gingivalis inferior, yang berjalan di dalam
kanalis mandibula yang menginervasi gigi molar, premolar, prosesus
alveolaris dan periosteum dan masuk ke tiap-tiap akar gigi yang akhirnya
membentuk pleksus dentalis inferior di atas nervus mandibularis.
2
Nervus ini membelah menjadi rami labialis inferior yang berjalan ke
bagian atas untuk kulit dan membrane mukosa bibir bawah.1
Gambar 1
B. Pengertian parestesi
3
sulit dihindari karena anatomi pembuluh-pembuluh syaraf tersebut dekat dengan
bagian apical gigi molar ketiga rahang bawah. Pembuluh-pembuluh syaraf
tersebut merupakan cabang-cabang nervus mandibularis, divisi ketiga dari nervus
trigeminus.3
4
biasanya tidak sama dalam hal bentuk dan ukuran semula sehingga sifat dan
kemampuan jaringan syaraf yang baru dalam penghantaran impuls jadi berubah.
Disamping itu daya regenerasi dari pembuluh syaraf tergantung atas sifat gen dan
umur individu. Pada individu yang sudah tua respon badan sel biasanya lebih
lambat dari yang lebih muda.3
Menurut seddon (1943), kerusakan saraf secara umum dapat dibagi menjadi tiga
kelompok besar, yaitu:4
1. Neurapraxia
2. Axonotmesis
3. Neurotmesis
5
molar tiga rahang bawah. Haug (2005), melakukan sebuah penelitian terhadap
8.000 kasus pencabutan molar tiga rahang bawah impaksi, dimana hasil penelitian
memperlihatkan bahwa insidensi parastesi kurang dari 2 % pada pasien berumur
25 tahun keatas. Insidensi parastesi meningkat seiring pertambahan usia.4
Selain itu, posisi impaksi mesio angular sangat dekat dengan kanalis
mandibularis sehingga paska pencabutan molar 3 rahang bawah sering
menimbulkan parestesi nervus alveolaris inferior
BAB III
6
PENYEBAB PARESTESIA PADA NERVUS ALVEOLARIS INFERIOR
SETELAH PENCABUTAN GIGI MOLAR TIGA BAWAH
1. Anatomi
Hubungan posisi akar molar tiga rahang bawah terhadap kanalis
mandibularis dapat mempengaruhi terjadinya parestesia. Hal ini dapat
dilihat dengan pemeriksaan radiografi.5 Menurut Rood dan Shehab (1990),
ada lima gambaran radiografi yang menunjukkan hubungan antara kanalis
mandibularis dengan akar molar tiga rahang bawah, diantaranya yaitu:6
a. Radilosen pada akar molar tiga rahang bawah
b. Deviasi kanalis mandibularis
c. Interupsi garis putih kanalis mandibularis
d. Defleksi akar molar tiga rahang bawah oleh kanalis mandibularis
e. Penyempitan akar molar tiga rahang bawah
7
Gambar 2
Hubungan antara kanalis mandibularis dengan akar molar tiga rahang bawah menurut
Rood dan Shehab.6
Gambar 3
Gambaran radiografis hubungan akar molar tiga rahang bawah dengan kanalis
mandibularis.7
Nervus lingualis biasanya terletak pada aspek lingual dari mandibula pada
region retromolarpad, tetapi kadang-kadang jalan nervus lingualis berada
di area retromolarpad sehingga insisi mukosa pada daerah ini dapat
menyebabkan cedera nervus lingualis.8
2. Trauma
Retraksi flap yang berlebihan, tekanan retractor selama retraksi di bagian
lingual gigi molar tiga, dan retraksi lidah yang berlebihan dengan retractor
dapat menekan nervus lingualis, sehingga menyebabkan cedera nervus
lingualis.9 Selain itu, Booth (2007) berpendapat bahwa penggunaan
periosteal elevator Howarth tradisional dapat meningkatkan frekuensi
trauma nervus lingualis.10
Pada pemakaian bur yang tidak hati-hati, seperti bur masuk ke dalam
kanalis mandibularis saat melakukan pemotongan gigi dapat menyebabkan
parestesia. Selain itu, pemakaian bur handpiece yang tidak disertai irigasi
dengan aliran larutan saline yang stabil akan mengakibatkan tulang yang
berada di sekitar saraf memanas, sehingga dapat menyebabkan cedera
saraf.9
Gambar 4
Ilustrasi menunjukkan cedera Nervus Alveolaris Inferior yang berada dekat dengan gigi
molar tiga rahang bawah disebabkan karena bur yang mengenai kanalis mandibularis.9
Pemakaian instrument yang tidak hati-hati pada saat pencabutan molar tiga
rahang bawah dapat mendorong sisa akar ke dalam kanalis mandibularis,
sehingga menyebabkan trauma pada nervus alveolaris inferior.9
9
Gambar 5
Sisa akar terdorong ke dalam kanalis mandibularis saat melakukan tindakan pencabutan
gigi molar tiga rahang bawah.9
Selain itu, trauma yang disebabkan karena jarum suntik yang mengenai
jaringan saraf akan menyebabkan parestesia. Beberapa pasien
mengeluhkan adanya sensasi seperti sengatan listrik. Walaupun jarum
suntik yang digunakan dengan ukuran yang kecil, parestesia mungkin saja
dapat terjadi.12
3. Perdarahan
Perdarahan pascaoperatif dapat menyebabkan tekanan pada nervus
alveolaris inferior yang dekat dengan soket sehingga menyebabkan
parestesia. Jika nervus alveolaris inferior berada di dekat soket dan di
dalam soket tersebut terdapat bekuan darah, pengurangan tekanan udara
dapat menyebabkan terbentuknya gelombang udara kecil di dalam soket
dan mengakibatkan tekanan yang bersifat sementara pada nervus
alveolaris inferior sehingga menyebabkan sensasi yang tidak
menyenangkan.13 Perdarahan di dalam atau sekitar nervus lingualis setelah
injeksi anestesi blok mandibular dapat menyebabkan terjadinya
parestesia.14
10
Parestesia dapat juga disebabkan karena adanya molekul larutan anestesi
lokal yang terhidrolisis pada saat masih terikat reseptor dan juga karena
adanya alkohol berada pada saluran atau pori-pori sodium. Metabolit ini
dapat mengganggu konduksi saraf dan menyebabkan disfungsi saraf
(parestesia).14
5. Peradangan dan infeksi
Infeksi setelah pencabutan gigi molar tiga rahang bawah dapat
menyebabkan tekanan pada nervus alveolaris inferior yang dekat dengan
soket, sehingga akan menyebabkan parestesia.13
6. Jaringan parut
Dalam proses penyembuhan, pada soket dapat terbentuk jaringan parut
fibrosa dimana nervus alveolaris inferior yang dekat dengan soket akan
tertekan sehingga menyebabkan sensasi yang tidak menyenangkan.13
7. Debridement yang tidak baik
Pasca pencabutan gigi terkadang terdapat mikrofraktur dengan fragmen
tulang tajam yang berada jauh di dalam soket, kondisi ini mungkin saja
terjadi pada pencabutan gigi molar tiga rahang bawah. Jika terdapat
pergerakan yang kuat atau trauma pascaopertaif, kemungkinan akan
menyebabkan perpindahan fragmen tulang, sehingga menekan nervus
alveolaris inferior.13
8. Penjahitan
Penjahitan flap yang tidak hati-hati, sehingga menekan saraf.9
11
c Tulang yang menutup gigi diambil seminimal mungkin dengan perkiraan
besar setengah dari besar gigi yang akan dikeluarkan.
g Penjahitan dilakukan mulai dari ujung flap dibagian distal molar kedua
dan dilanjutkan ke arah anterior kemudian ke arah posterior.
Gigi impaksi molar ketiga rahang bawah dengan posisi mesioversi dapat
ditemukan dengan keadaan mahkota gigi terletak di bawah atau di atas servikal
gigi molar kedua dan akar giginya dapat terletak jauh atau dekat dengan kanalis
mandibula. Faktor lain adalah mahkota bagian distal tertutup oleh tulang
mandibula yang tebal. Pada keadaan mahkota gigi terletak dibawah servikal
mahkota molar kedua dan akar gigi terletak dekat dengan kanalis mandibula, split
12
technique sangat dianjurkan karena dapat mencegah terjadinya trauma pada gigi
molar kedua dan kanalis mandibula.
Gambar 6
Gambaran ilustrasi pencabutan gigi molar tiga rahang bawah:
(A) gigi molar tiga rahang bawah impaksi mesioangluar, (B) garis insisi, (C) pembukaan
flap mukoperiosteal, (D) menentukan jumlah tulang yang akan dibuang, (E)
pembuangan tulang menggunakan bur dan hand piece, (F) pemisahan gigi, (G)
pengangkatan gigi sebelah distal, (H) pengangkatan gigi sebelah mesial dan (I)
penjahitan
BAB IV
13
PELAKSANAAN PARASTESI PADA NERVUS ALVEOLARIS
INFERIOR PASCA PENCABUTAN GIGI MOLAR TIGA RAHANG
BAWAH
14
Electrotherapy dapat langsung memblokir transmisi sinyal rasa
sakit di sepanjang saraf. Selain itu, electrotherapy telah terbukti
dapat membantu pelepasan hormon endorfin yang merupakan
penghilang rasa sakit alami yang diproduksi oleh tubuh.3,17
4. Terapi panas
Kompres air hangat berpengaruh pada perbaikan vaskularisasi di
daerah kerusakan syaraf. Cara ini dapat dilakukan selama 30 menit
setiap hari.3
5. Penggunaan antibiotik
Parestesi yang disebabkan oleh peradangan atau infeksi dianjurkan
untuk menggunakan antibiotik. Pengobatan dengan antiobiotik
selama 7 hari dengan penisilin merupakan standar untuk mencegah
infeksi.17
6. Penggunaan obat-obat neurotropik
Terapi dengan obat-obatan selain bertujuan mempercepat proses
regenerasi syaraf juga bertujuan untuk mengatasi penyebab
parastesia. Parestesi yang disebabkan oleh peradangan atau
infeksi dianjurkan untuk menggunakan antibiotik dan
antiinflamasi. Sedangkan penggunaan golongan neurotropik dapat
membantu fase regenerasi syaraf. Pemakaian multivitamin B
kompleks atau methylcobalt selama 6-8 minggu memberikan
pengaruh yang baik pada proses penyembuhan cedera syaraf.3
7. Penggunaan anti-inflamasi
Pasien yang mengalami parestesi pasca pencabutan molar tiga
rahang bawah sebaiknya menggunakan kortikosteroid untuk
meminimalisasi terjadinya inflamasi. Obat ini harus digunakan
secepat mungkin, idealnya sehari setelah pencabutan gigi molar
tiga rahang bawah. Pada pasien yang mengalami gejala parestesi
ringan dapat juga diberikan obat anti inflamasi yaitu ibuprofen atau
aspirin.17
8. Penggunaan obat topikal
Penggunaan obat topikal belum diteliti dengan baik, tetapi terdapat
beberapa bukti bahwa capsaicin yang digunakan secara teratur
15
akan meredakan rasa sakit. Dosis yang dianjurkan adalah 5 kali per
hari selama 5 hari, kemudian 3 kali per hari selama 3 minggu.17
Laporan Kasus
Seorang wanita umur 24 tahun datang ke bagian bedah mulut
subdivisi exodonsia RSGM-FKG UNPAD dengan keluhan sejak kurang
lebih 6 bulan yang lalu sering sakit pada gigi belakang kiri bawah, selain
itu gigi tersebut tumbuh miring. Bila sedang timbul rasa sakit kadang-
kadang menyebar sampai ke daerah telinga disertai rasa pusing. Bila
sedang sakit os minum obat pereda sakit, sakit hilang namun dapat timbul
kembali pada suatu waktu. Rasa sakit terakhir sekitar 1 minggu yang lalu,
os berobat ke dokter gigi swasta dan diberi obat antibiotika dan
analgetika.Pasien ingin dicabut.
16
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal.
Ekstraoral tidak terdapat kelainan. Pada pemeriksaan intraoral gigi 38
terpendam dan 48 terpendam sebagian serta tumbuh miring. Gingiva di
sekitar gigi tersebut tampak lebih merah dibanding jaringan sekitarnya.
Status gigi geligi lainnya tidak ada kelainan. Pada gambaran panoramik
foto tampak posisi oklusal gigi 38 terpendam dan berada di servikal gigi
anteriornya, serta ujung dari apeks gigi tersebut menembus kanalis
mandibularis.
Berdasarkan pemeriksaan-pemeriksaan tersebut ditegakkan
diagnosa klinis dengan impaksi klas II C gigi 38. Dilakukan terapi
odontektomi gigi 38. Setelah operasi odontektomi os diberi obat Amoxillin
3 x 500 mg dan Nimesulide 2 x 100 mg selama 5 hari. Pada kontrol hari
ke-1 paska odontektomi didapatkan pembengkakan pada pipi kiri bawah,
tidak ada trsimus, keluhan lain tidak ada. Pada kontrol hari ke-5 paska
odontektomi dilakukan pembukaan jahitan, pembengkakan berkurang
serta didapatkan keluhan rasa kebas atau baal pada bibir bawah sebelah
kiri, sudut mulut sebelah kiri dan juga pada kulit daerah dagu sebelah kiri
yang dikeluhkan sejak hari ke-4 paska odontektomi. Hal ini menunjukkan
bahwa pada pasien terdapat parestesi paska odontektomi gigi 38.
Selanjutnya pasien diberi Neurotropik (Neurovit E) 1 x 1 dan Methycobal
3 x 500 mg selama 7 hari serta diinstruksikan untuk kompres hangat
selama 30 menit setiap hari. Pada kontrol hari ke-12 paska odontektomi
masih terdapat parestesi sedangkan keluhan lain tidak ada, pasien kembali
diberikan neurotropik dan Methycobal selama 7 hari dengan instruksi
sama seperti sebelumnya, serta dilakukan rontgen foto periapikal 38. Pada
kontrol hari ke-19 keluhan parestesi sudah mulai berkurang, pasien masih
diberikan terapi dan instruksi yang sama untuk selama 7 hari. Pada kontrol
hari ke-26 paska odontektomi keluhan parestesi tidak ada. Pasien
merasakan sensasi di sekitar bibir bawah kiri dan kulit sekitar dagu
sebelah kiri sudah kembali seperti sedia kala.
Berdasarkan contoh kasus tersebut dapat disimpulkan, bahwa pada
pasien mengalami parestesi yang mulai dirasakan sejak hari ke-4 paska
17
odontektomi. Parestesi berlangsung sekitar 3 minggu. Pada pasien ini,
komplikasi parestesi tidak dapat dihindari karena secara anatomi posisi
ujung akar gigi 38 tampak menembus kanalis mandibularis.3
Daftar Pustaka
18
10. Booth PW, Schendel SA, Hausamen JA, 2007. Maxillofacial Surgery. Vol.
2. Edisi ke-2. Missouri: Churchill Livingstone, 1615.
11. Foncesca RJ, 2009. Oral and Maxillofacial Surgery. Vol. 1, Edisi ke-2,
Missouri: Saunders, 45, 260, 265-268, 276-277.
12. Malamed, Stanley F, 2004. Handbook of Local Anesthesia. Edisi ke-5,
Missouri: Mosby, 181-184.
13. Tolstunov L, Pogrel MA, 2009. Delayed Paresthesia of Inferior Alveolar
Nerve After Extraction of Mandibular Third Molar: Case Report and Possible
Etiology. J. Oral Maxillofacial Surgery 67(8):1765.
14. Fielding AF, Rachiele DP, Frazier G, 1997. Lingual Nerve Paresthesia
Following Third Molar Surgery. J. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral
Radiol. Endod. 84(4): 345, 347
15. http://christ-drg.blogspot.com/2011/11/odontektomi-m3-rahang-
bawah.html
16. Balaji SM, 2007. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. New Delhi:
Elsevier, 244.
17. Damayanti, Anisa. Penatalaksanaan Parestesi Pasca Pencabutan Molar
Tiga Rahang Bawah Impaksi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Gigi Univ. Prof. Dr.
Moestopo, 2012.
19