KEMENTERIAN KESEHATAN HI

SEKRETARIAT JENDERAL
Jelan Il.R. Rasuna S:lid BI~k X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepen: (021) 5201S90 (Imming)

Yang te-hormat,

1. Para Dill:lktUlI Kepala Rumah Sakit yang bekerjasalTa oenqan BPJS '<esehalar
2. Oircktur Utama BPJS Kesehatan
:;. Kelua Psrhirnpunan Rumah Sakit Indones a (PERSI)
4. Para Ketua Perhlmpu1anl O-ganisasl Profest Ookter Spesialis
Oi
Tcmpat

SURAT EDARAN
HK 03 03.'Xl11 B512C15
TENTANG

PEDOMAN PENYELESAIAN PERMASALAHAN KLAIM INA-CRG nAt AM

PENYELENGGAHAAN JAMINJl.N KESEHATAN NASIONAL

AerdaSArkAn hasit monitoring dan evaluasl penyelenggaraa1 Program Jamman

Kesehatan Nasionet tJKN) khusus-iya dalam proses klaim INA-CBG masih dilemukan

pe1JedilClJl tarslr atau pendapal antara pihak RS dan BPJS Kesehalan sehingg3

nen;,aklbatkar terjadmya oenonoaan pembayaran kJalm oren BPJS Kcsehatan Keoada

Fasilitas Keseratan Rujukan TIngkat Lanjut (FKRll )

Sural Ederen Inl dltujukon !;ntuk membenkan aeuan kepada FKRTL dan BPJS

Kesehaton dalarn hal terjlldi uerbedaan larsir alav pendapat pads kasus-kasus yang

sarna sebaqaimana terlamorr dalcm surat edaran 101. Pedomar 101 meruoakan hasH

telaah, analisis dan keputusan yang telah disepakati oleh Kemertcnan Kesehatan,

BPJS Kesenatar dan Perhimpunan Dokle- Speslalis

Demikian Swat Edaran loi dl samoaikan l.nluk dapat dllaksanakan sebaqairnana

mesfnya.

I [)ilelapkan dl Jakar:a
~.,,!anggaI23 juni 2015
..-~e~s Jenderal.
" ~\
F

'" -
. I' ,.
dr ~. ~~.~'Suseno Sutarjo, M Kes
;..'i'tt~101719040310C4
.=;___~:.
 LAMPIRAN I
Kode Diagnosis-Prosedur
NO Perihal Kesepakatan
utama Sekunder Prosedur

Pada kasus-kasus HIV ditambahkan Pada kasus HIV tidak dapat dikoding sendiri-sendiri/terpisah tetapi dikoding dengan kode kombinasi,
1 HIV Candidiasis (B37)
kode candidiasis (B.37) jadi seharusnya B20.4 dan B.37 tidak dicoding

1. Koding Hipertensi disertai dengan

kode CHF Diagnosis hipertensi dan gagal jantung atau dan gagal ginjal hanya dapat dikoding dengan satu koding
2 Hipertensi
kombinasi tanpa mengentri gagal jantung/gagal ginjalnya ( Permenkes no. 27 Tahun 2014 )
(I10-I15) 2. Koding Hipertensi disertai kode RF
dampak: Peningkatan severity level

Penagihan Top Up obat kelasi/

Thalasemia Top up klaim obat kelasi (pada klaim rawat inap) hanya dapat dikoding 1x sebulan (sesuai Permenkes
3 Thalasemia (Deferipron Deferoxsamin)
(D56.1) No.59 tahun 2014)
dalam sebulan lebih dari 1x

Hiperglikemia dicoding terpisah dengan

diagnosis utama seperti DM (E10-E14)
Hiperglikemia
4 Hiperglikemi (R73.9) tidak dapat menjadi diagnosa utama jika ada diagnosa lain yang lebih spesifik
(R73.9)
Dampak : secara nilai klaim tidak ada,
kecuai dibalik menjjadi diagnosis primer

Tonsilektomi Tonsilektomi selalu dikoding dengan

dengan Kauter kauter faring
5 Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur utama tidak dapat dikoding
Faring (28.2 dan
29.39) Dampak: peningkatan biaya akibat
perubahan grouping
Appendectomy
Tindakan operasi yang membuka
dengan
6 lapisan perut dikoding terpisah dengan
laparotomi
kode tindakan utama
(47.0+54.1)
Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur utama tidak dapat dikoding
Herniotomi
dengan Dampak: Meningkatkan biaya, hasil
7
laparotomi grouping berbeda atau bertambah
(53.9+54.1)

Tindakan operasi dikoding terpisah-

pisah misalnya SC/appendectomy
Insisi Peritoneum
8 dengan insisi peritoneum Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur utama tidak dapat dikoding
(54.95)
Dampak: meningkatkan biaya,hasil
grouping berbeda atau bertambah
 LAMPIRAN I
Kode Diagnosis-Prosedur
NO Perihal Kesepakatan
utama Sekunder Prosedur

Persalinan normal sering dikoding

dengan lacerasi perineum dengan
tindakan repair perineum (75.69)

Repair Perineum
9 Dampak: entri tindakan repair perineum Repair pada rutin episiotomy saat persalinan normal dikoding dengan 73.6 (bukan kode 75.69)
(75.69)
(75.69) akan menyebabkan perubahan
grouper menjadi O-6-12I dengan biaya
klaim yang lebih tinggi dari grouper
persalinan normal

Penggunaan kode 88.76 atau 88.79

USG pada
pada koding USG kehamilan, biasanya
Kehamilan
pada kasus rawat jalan USG pada kehamilan dapat dikoding menggunakan kode 88.78 ( bila terbukti melakukan tindakan
10
(88.76/88.79) USG)
Dampak: biaya klaim kode 88.76/88.79
lebih tinggi dibandingkan kode 88.78
Pada kasus-kasus degan pemasangan
WSD (34.04) sering disalahgunakan
dengan menambah koding puncture of
WSD dan
11 lung (33.93) Koding tindakan WSD adalah 34.04
puncture of lung
Dampak: peningkatan biaya karena
koding 33.93 akan merubah hasil
grouper menjadi lebih tinggi

Pada operasi atau tindakan yang perlu

Endotrakeal Tube
12 pemasangan endotracheal tube Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur utama tidak dapat dikoding
(96.04)
dikoding terpisah

Pada kasus Skin graft, tidak dapat dijamin pada yang berhubungan dengan kosmetik
Skin graft ditagihkan pada kasus kelloid, Catatan: perhatian penggunaan koding graft, pastikan tindakan graft wajar dilakukan pada pasien
13 Skingraft
sellulitis, dll (misalnya pada luka/injury yang luas dan dalam), jika hanya luka kecil dikoding skin graft (86.69) perlu
dikonfirmasi.

Educational therapy pada konsultasi ke 1. Episode sesuai dengan aturan episode rawat jalan, educational therapy bukan untuk konsultasi gizi
Educational
14 dokter misalnya dokter gizi) pada klaim
Therapy (93.82)
rawat jalan 2. Pelayanan poli Gizi adalah yang dilakukan oleh dokter spesialis gizi klinik
 LAMPIRAN I
Kode Diagnosis-Prosedur
NO Perihal Kesepakatan
utama Sekunder Prosedur

Penggunaan Collar neck dikode

Tidak perlu dikoding karena Collar neck termasuk alat kesehatan yang dibayar tidak menggunakan
15 Collar Neck Insertion Other Spinal Device (84.59)
sistem INA-CBG.
karena langsung dikode oleh dr. Sp.OT

Pasien hamil dirawat dr. Sp.PD dengan

DHF pada Jika Sp.PD yang merawat : koding diagnosis utama: kode DHF (A91), sedangkan diagnosis sekunder
16 kasus penyakit dalam (Contoh DHF).
pasien hamil adalah kode "O"
Diagnosis sekundernya bagaimana??

Peserta yang dirawat inap di ruangan

IGD atau ruang non kelas seperti ruang
17 Kelas rawat observasi/peralihan/ruangan Kelas klaim dibayarkan setara dengan kelas 3
kemoterapi, klaim ditagihkan sesuai hak
kelas peserta (kelas 1-3)
Anemia pada persalinan:
Penggunaan Anemia sebagai diagnosis
1. Standar Diagnosis Anemia dapat menggunakan standar WHO
sekunder pada beberapa diagnosa
utama seperti : persalinan, gagal Ginjal,
2. jika terdapat bukti klinis (lab) anemia tetap dicoding
dll. Menyebabkan peningkatan biaya
klaim.
Anemia sebagai diagnosis sekunder adalah anemia yang disebabkan oleh:
18 Anemia
1.Komplikasi penyakit utamanya ( dimana terapi anemia berbeda dengan terapi utamanya, contoh :
pasien kanker payudara yg diradioterapi , pada perjalanannnya timbul anemia maka anemia tersebut
Dampak : Peningkatan Severity Level dapat dimasukkan diagnosa sekunder dan stadium lanjut, dll) yang memerlukan transfusi darah dan
menjadi II eritropoetin harus dimasukkan
2. Anemia gravis ( dibawah 8 ) pada penyakit kronik ( gagal ginjal kronik, kanker kedalam diagnosa
sekunder karena memerlukan pengobatan khusus yg berbeda dari penyakit dasarnya.
Leukositosis dengan penambahan kode
D728 sebagai diagnosis sekunder,
sering disalahgunakan saat hasil
Leukositosis (D72.8) yang dimasukkan sebagai diagnosis sekunder bukanlah leukositosis yang
laboratorium leukosit meningkat
19 Leukositosis disebabkan karena infeksi atau karena pemberian obat-obatan (GCSF, Steroid) dan myeloproliferatif
walaupn tidak mengikat dan tidak ada
neoplasma (MPN)
terapi spesifik.
Dampak: peningkatan severity level
menjadi II

20 Malnutrisi Penggunaan Malnutrisi dan Kaheksia

sebagai diagnosa sekunder Diagnosis menyertakan bukti klinis (penilaian status gizi, IMT,dll)
Kaheksia (R64) Termasuk pada kanker stadium lanjut dimasukkan sebagai diagnosa sekunder karena memerlukan
21 penatalaksanaan khusus
 LAMPIRAN I
Kode Diagnosis-Prosedur
NO Perihal Kesepakatan
utama Sekunder
Kaheksia (R64) Prosedur Termasuk pada kanker stadium lanjut dimasukkan sebagai diagnosa sekunder karena memerlukan
21 Dampak: peningkatan severity level penatalaksanaan khusus
menjadi II
AKI sebagai diagnosis sekunder,
biasanya sering disalahgunakan pada Kriteria Diagnosis Gagal Ginjal Akut (N17.9):
Gagal Ginjal hasil laboratorium ureum kreatinin yang
22 1. Terjadi peningkatan/penurunan kadar kreatinin serum sebanyak 0,3 mg/dl
Akut/AKI (N17) meningkat tidak bermakna
Dampak: peningkatan severity level 2. Terjadi penurunan jumlah urin 0,5ml/Kg/Jam dalam 6 jam
menjadi III
Kode Agranulositosis sebagai diagnosis
sekunder, biasanya disalahgunakan
pada hasil laboratorium leukosit yang
menurun tetapi tidak bermakna 1. Dalam penegakan diagnosis perlu mencantumkan bukti medis (hasil lab)
Leukopenia- (misalnya pada pasien-pasien
23 Agranulositosis kemoterapi juga dikoding D70 karena
(D70) leukopeni)

2. Diagnosis leukopenia (D70) pada pasien kanker adalah leukosit dibawah 3000 dan harus dituliskan
Dampak: peningkatan severity level
diluar diagnosa kankernya karena hal ini berdampak pada pemberian GCSF pasca kemoterapi sampai
menjadi III
leukosit diatas atau sama dengan 5000
Penggunaan Gas Gangrene sebagai
diagnosis sekunder , biasanya 1. Penegakan diagnosis Gas Gangrene : pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya krepitasi dibawah
didiagnosis gangrene dikoding gas kulit dan mukosa atau pada foto rontgen didapatkan adanya gas dilokasi gangren
gangrene
Gas Gangrene
24 2. Sesuai kaidah ICD jika gangrene saja dapat dikode R02, Sedangkan pada kasus DM, Gas
(A48.0)
Gangrene dikode A48.0 dan gangrene DM diberi kode E10-E14 (sesuai dengan jenis DM) dengan digit
Dampak: peningkatan severity level
terakhir .5 (contoh Gangrene DM Tipe 2 di kode E11.5).
menjadi III

Penggunaan Efusi Pleura sebagai

Diagnosa sekunder menyebabkan
Efusi Pleura (J90- peningkatan biaya klaim Efusi Pleura dapat didiagnosis sekunder bila hasil pemeriksaan imaging (foto thoraks, USG, CT scan)
25
J91) menunjukkan gambaran efusi atau/dan bila dilakukan proof punksi keluar cairan
Dampak: peningkatan severity level
menjadi III

Penggunaan Respiratory Arrest sebagai

diagnosis sekunder terutama pada Respiratory arrest dapat ditegakkan sebagai diagnosis sekunder bila:
Respiratory Arrest
26 (1). Terdapat usaha resusitasi dan atau pemakaian alat bantu nafas
(R09) Dampak: peningkatan severity level
menjadi III
(2). Bila terkait dengan diagnosis primer
(3).Merupakan perjalanan penyakit primer
 LAMPIRAN I
Kode Diagnosis-Prosedur
NO Perihal Kesepakatan
utama Sekunder Prosedur

Penggunaan Pneumonia sebagai

diagnosis sekunder tanpa hasil rontgen
atau tanda klinis
Pneumonia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan imaging minimal foto thoraks dan
Pneumonia/ berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan batuk produktif yang disertai dengan perubahan warna
27
Bronkopneumonia sputum (purulensi) dan dari pemeriksaan fisik didapatkan suara nafas tambahan berupa ronki atau
suara nafas bronkial
dampak: meningkat severity level II

Penambahan kode TB Paru sebagai

sekunder pada pasien dengan TB Paru TB Paru (A15-A19) tetap diltulis sebagai diagnosis sekunder apapun diagnosis primernya karena
28 TB Paru (A15)
yang sedang pengobatan OAT rutin merupakan komorbid yang harus tetap di pantau selama perawatan
Dampak: peningkatan severity level
menjadi II
Disfagia pada kasus tonsilitis, Diagnosis sekunder Disfagia (R13) dapat dikoding bersama dengan Prosedur Tonsilektomi (28.2)
tonsilektomi, dll pada kondisi sebagai berikut :
29 Disfagia (R13)
Dampak: peningkatan severity level (1). Pasien Anak
menjadi II (2). Terdapat gizi kurang akibat gangguan menelan dimana berat badan kurang dibanding usia atau
IMT menurut usia
Penggunaan Kejang sebagai Diagnosa
sekunder menyebabkan peningkatan Jika diagnosis Kejang disertai hasil pemeriksaan penunjang (EEG) atau terapi yang sesuai
30 Kejang
Dampak: peningkatan severity level (diazepam, fenitoin, atau valproat) maka dapat di coding
menjadi II
Penambahan diagnosa
hemiplegia/Hemiparese sebagai
Diagnosa utama maupun sekunder
Hemiparese/ Tidak ada masalah sebagai diagnosis sekunder jika memang di rekam medis pada catatan perawatan
31 Dampak: Sebagai diagnosis sekunder
Hemiplegia peningkatan severity level menjadi II, dituliskan klinis hemiparesis (G81.9)
sebagai diagnosis utama atau ditukar
dengan stroke akan meningkatkan biaya
dan severity level III
Indikasi vertigo yang dirawatinapkan:

1.Vertigo (R.42) sentral dengan etiologi nya : Stroke (iskemik, hemoragik), infeksi akut dan kronik,
32 vertigo vertigo dirawat inapkan
trauma kepala, tumor intraserebral dengan peningkatan tekanan intra kranial

2.Vertigo perifer dengan muntah-muntah hebat sehingga dapat menyebabkan terjadi hiponatremia/
hipokalemia/hipoglikemia/insufisiensi renal
 LAMPIRAN I
Kode Diagnosis-Prosedur
NO Perihal Kesepakatan
utama Sekunder Prosedur
Operasi Katarak dengan Teknik
penatalaksanaan kasus penderita Phacoemulsification: Untuk operasi katarak
Indikasi Secara Umum Rawat Inap Pada
katarak dan pterigium umumnya dengan Phacoemulsification (insisi 3 mm) maka
Operasi katarak:
dilakukan rawat inap pasien katarak tanpa penyulit dilakukan di rawat
jalan
Operasi Katarak dengan Teknik SICS (Small
a. Memakai Teknik ECCE (Ekstra Capsular
Incicion Cataract Surgery):
Cataract Extraction )
(1). Untuk operasi katarak dengan SICS (insisi
b. Katarak Pediatrik (anak anak: kongenital,
6 mm) maka dilakukan rawat jalan
juvenil)
(2) Pasien dilakukan rawat inap dengan tindakan
Phacoemulsification dan SICS apabila
c. Katarak Hipermatur
d. Katarak dengan gangguan pendengaran,
a. Ada komplikasi selama operasi (during
kelainan jiwa/cacat mental dan dengan penyakit
opreration) yang memerlukan pemantauan intensif
sistemik( HHD, Decomp, hipertensi, Diabetes
setelah operasi
mellitus, HBsAg+)
b.Operasi pada salah satu mata pasien dimana
mata yang lain visusnya sudah 0 (buta) atau one
eyes. e. Kepatuhan pemakaian Obat

c. Jika ada underlying disease seperti : hipertensi, f. Katarak dengan komplikasi penyakit mata (
DM, HbsAG(+), dll contoh: Uveitis, glaukoma )

Operasi Katarak dengan Teknik ECCE (Ekstra

Capsular Cataract Extraction), ICCE (Intra g. Luksasi lentis/subluksasi lentis, katarak
Capsular Cataract Extraction) dengan iridodialisis,
33 katarak
Indikasi rawat inap Jika: h. Katarak dengan sikatrik kornea

a. Insisi dilakukan lebih kurang 9 mm i. Zonulysis

b. Waktu operasi lebih lama dibandingkan operasi j. Sinekia anterior/posterior lebih dari 180
dengan teknik Phaco derajat>2 quadran
c. Untuk menghindari / meminimalkan resiko
infeksi, prolaps isi bola mata (iris, vitreous) paska
operasi k. Katarak dengan komplikasi intra operatif
l. Katarak Grade 5 (Brunescent)
m. katarak + Glaukoma
n. katarak Post Vitrektomi
 LAMPIRAN I
Kode Diagnosis-Prosedur
NO Perihal Kesepakatan
utama Sekunder Prosedur
o. katarak Post Uveitis

p. katarak Pada high Myopia

q. katarakTraumatika
r. Komplikasi Post operatif

s. Katarak + Ablatio Retina

t. katarak Polaris Posterior

u. Pasien2 yang memerlukan pemeriksaan

tambahan Khusus

v. pasien tidak kooperatif , baik krn usia muda

maupun keadaan psikologis pasien, cemas dll

Rawat Inap:
1. Pterigium (H11.0) Grade IV
2. Operasi dengan teknik Graft Conjungtiva, Flap conjungtiva, atau membran amnion baik dengan
jahitan atau membran glue

penatalaksanaan kasus penderita 3. Pasien anak-anak atau pasien yang tidak kooperatif yang memerlukan anestesi umum
pterigium
34 katarak dan pterigium umumnya 4. Ada keperluan sistemik yang memerlukan evaluasi baik dibidang mata maupun dari departemen
(H11.0)
dilakukan rawat inap lain
5. Terdapat perdarahan masif atau komplikasi lain yang memerlukan evaluasi lebih lanjut

6. Transportasi sulit atau Jauh dari tempat pelayanan

Rawat jalan: Operasi Pterigium (H11.0) tanpa penyulit (Kondisi seperti yang diindikasikan pada Rawat
Inap) dan dikerjakan dengan Bare Sklera
Chalazion di rawat inapkan
Chalazion Tindakan ini dilakukan di Rawat jalan kecuali pada anak-anak yang belum kooperatif/ memerlukan
35 Dampak: peningkatan biaya akibat
(H001) Anestesi Umum (GA)
rawat inap
1. Skala penilaian Gejala Ekstrapiramidal syndrom (G25.9) yang ditetapkan oleh Perhimpunan Dokter
Pasien Schizoprenia yang dalam
Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (terlampir pada Lampiran II) digunakan sebagai panduan
pengobatan selalu ditambahkan koding
diagnosis Ekstrapiramidal Syndrom untuk dokter dan dapat dipergunakan sebagai verifikasi bersama
Extrapiramidal Extrapiramidal Syndrom (G25)
36 verifikator
Syndrom
2. Skala penilaian gejala Ekstrapiramidal syndrom yang di tetapkan oleh Perhimpunan Dokter
Dampak: peningkatan severity level Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (terlampir pada Lampiran II) dipergunakan sebagai verifikasi
menjadi II bersama verifikator jika terjadi keraguan dianosis
Lampiran 2
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

SKALA PENILAIAN GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

(EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOM RATING SCALE/ESRS)

I. GEJALA PARKINSON, DISTONIA, DAN DISKINESIA: Kuesioner

Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut dengan jawaban yang telah tersedia:

No Pertanyaan tidak ada ringan sedang berat

1 Perlambatan atau kelemahan yang nyata, ada kesan
kesulitan dalam menjalankan tugas rutin.
2 Kesulitan dalam berjalan dan menjaga
keseimbangan.
3 Kesulitan dalam menelan atau berbicara.

4 Kekakuan, postur tubuh kaku.

5 Kram atau nyeri pada anggota gerak, tulang

belakang dan atau leher.
6 Gelisah, nervous, tidak bisa diam.

7 Tremor, gemetar.

8 Krisis okulogirik atau postur tubuh yang abnormal

yang dipertahankan.
9 Banyak ludah.

10 Gerakan-gerakan involunter yang abnormal

(diskinesia) dari anggota gerak atau badan.
11 Gerakan-gerakan involunter yang abnormal
(diskinesia) dari lidah, rahang, bibir, atau muka.
12 Pusing pada saat berdiri (khususnya pada pagi hari).

1
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

II. GEJALA PARKINSON: Pemeriksaan Dokter

Pilihlah skor yang sesuai untuk tiap butir:

1. Gerakan-gerakan ekspresif 0 = normal

otomatis (muka topeng/ 1 = penurunan yang sangat ringan dari ekspresi muka
bicara) 2 = penurunan ringan dari ekspresi muka
3 = senyum spontan jarang, berkedip kurang, suara agak monoton
4 = tidak ada senyum spontan, pandangan kosong, pembicaraan
perlahan dan monoton, bergumam
5 = muka topeng yang nyata, tidak mampu mengerutkan dahi, bicara
pelo
6 = muka topeng yang sangat nyata dengan pembicaraan yang sulit
dimengerti

2. Bradikinesia 0 = normal
1 = kesan perlambatan yang menyeluruh dari gerakan-gerakan
2 = kelambatan yang nyata dalam gerakan
3 = kesulitan yang sangat ringan dalam memulai gerakan
4 = kesulitan ringan sampai sedang dalam memulai gerakan
5 = kesulitan dalam memulai/menghentikan setiap gerakan atau
kekakuan dalam memulai gerakan volunter
6 = jarang terdapat gerakan-gerakan terarah, hampir nampak tak
bergerak

3. Rigiditas 0 = tonus otot normal

Ekstremitas kanan atas
Ekstremitas kiri atas
Ekstremitas kanan bawah
Ekstremitas kiri bawah
TOTAL
1 = sangat ringan (hampir tidak terasa)
2 = ringan (ada tahanan terhadap gerakan-gerakan pasif)
3 = sedang (jelas ada tahanan terhadap gerakan-gerakan pasif)
4 = agak berat (tahanan yang sedang tetapi masih mudah
menggerakkan lengan)
5 = berat (tahanan yang nyata dengan kesulitan yang jelas dalam
menggerakkan ekstremitas)
6 = sangat berat (hampir membeku)

4. Gaya berjalan dan postur 0 = normal

tubuh 1 = penurunan ringan dari ayunan lengan
2 = penurunan sedang dari ayunan lengan, langkah normal
3 = tidak ada ayunan lengan, kepala fleksi, langkah kurang lebih normal
4 = postur tubuh kaku (leher dan punggung), melangkah dengan kaki
diseret
5 = lebih nyata, kekakuan dalam berputar
6 = triple flexi, hampir tidak mampu untuk berjalan

2
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

5. Tremor

Lengan kanan
sekali- selalu/terus-
Lengan kiri sering
sekali menerus
Kaki kanan tidak ada 0
Kaki kiri tidak jelas 1
Kepala amplitudo kecil 2 3 4
Rahang/pipi amplitudo sedang 3 4 5
Lidah amplitudo besar 4 5 6
Bibir

TOTAL

6. Akatisia 0 = tidak ada

1 = tampak gelisah, nervous, tidak sabaran, tidak nyaman
2 = ingin selalu bergerak, paling tidak pada satu ekstremitas
3 = sering ingin menggerakkan satu ekstremitas atau mengubah posisi
4 = menggerakkan satu ekstremitas hampir terus-menerus pada saat
duduk atau menghentak-hentakkan kaki ketika berdiri
5 = hanya mampu untuk tetap duduk dalam jangka waktu yang pendek
6 = bergerak atau berjalan terus-menerus

7. Sialorhoe 0 = tidak ada

1 = sangat ringan
2 = ringan
3 = sedang, mengganggu pembicaraan
4 = agak berat
5 = berat
6 = sangat berat, "ngeces/ngiler" (drooling)

8. Stabilitas postur tubuh 0 = normal

1 = kelambatan ketika didorong, tetapi tanpa retropulsi
2 = retropulsi, tetapi segera pulih tanpa bantuan
3 = retropulsi yang lebih nyata, tetapi tidak terjatuh
4 = tidak ada respons postural, akan terjatuh jika tidak ditahan oleh
pemeriksa
5 = berdiri tidak stabil, tanpa didorong sekalipun
6 = tidak mampu berdiri tanpa bantuan

3
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

III. DISTONIA: Pemeriksaan Dokter

Pilihlah skor yang sesuai untuk tiap butir:

1. Distonia torsi akut

Tangan kanan Rahang 0 = tidak ada

Tangan kiri Lidah 1 = sangat ringan
Kaki kanan Bibir 2 = ringan
Kaki kiri Trunk 3 = sedang
Kepala 4 = agak berat
5 = berat
TOTAL 6 = sangat berat

2. Distonia tardif non-akut atau kronik

Tangan kanan Rahang 0 = tidak ada

Tangan kiri Lidah 1 = sangat ringan
Kaki kanan Bibir 2 = ringan
Kaki kiri Trunk 3 = sedang
Kepala 4 = agak berat
5 = berat
TOTAL 6 = sangat berat

IV. GERAKAN-GERAKAN DISKINETIK: Pemeriksaan Dokter

Pilihlah skor yang sesuai untuk tiap butir:

jarang sering selalu
(konstan)
1. Gerakan lidah (ke samping atau memutar)
* tidak ada 0
* borderline 1
* jelas ada, dalam rongga mulut 2 3 4
* kadang-kadang dengan menjulur sebagian 3 4 5
* dengan menjulur seluruhnya (complete protrusion) 4 5 6

4
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

2. Gerakan rahang (gerakan ke samping, mengunyah, menggigit, Selalu

Jmengatup/clenching) Jarang sering (konstan)
* tidak ada 0
* borderline 1
* jelas ada dengan amplitudo kecil 2 3 4
* amplitudo sedang, tanpa mulut terbuka 3 4 5
* amplitudo besar, dengan mulut terbuka 4 5 6

3. Gerakan pipi dan bibir (mencucur, mencibir, mengecap, dll)

* tidak ada 0
* borderline 1
* jelas ada dengan amplitudo kecil 2 3 4
* amplitudo sedang, gerakan-gerakan bibir ke depan 3 4 5
* amplitudo besar, jelas, suara gerakan mengecap bibir yang
berisik 4 5 6

4. Gerakan badan (bergoyang, berputar, goyang pinggul/pelvic gyrations)

* tidak ada 0
* borderline 1
* jelas ada dengan amplitudo kecil 2 3 4
* amplitudo sedang 3 4 5
* amplitudo lebih besar 4 5 6

5. Ekstremitas atas (gerakan-gerakan koreoatetoid hanya pada: lengan,

pergelangan tangan, tangan, jari)
* tidak ada 0
* borderline 1
* jelas ada, amplitudo kecil, gerakan dari satu ekstremitas 2 3 4
* amplitudo sedang gerakan dari satu ekstremitas atau gerakan
dengan amplitudo kecil pada kedua ekstremitas 3 4 5
* amplitudo lebih besar, gerakan yang melibatkan kedua
ekstremitas 4 5 6

6. Ekstremitas bawah (gerakan-gerakan koreoatetoid hanya pada: paha, lutut,

pergelangan kaki, telapak kaki)
* tidak ada 0
* borderline 1
* jelas ada, amplitudo kecil, gerakan dari satu ekstremitas 2 3 4
* amplitudo sedang gerakan dari satu ekstremitas atau gerakan
dengan amplitudo kecil pada kedua ekstremitas 3 4 5
* amplitudo lebih besar, pada kedua ekstremitas 4 5 6

7. Gerakan involunter yang lain (menelan, napas tidak teratur, mengerutkan

dahi, berkedip, menyeringai/grimacing, mendesah, dll)
* tidak ada 0
* borderline 1
* jelas ada, amplitudo kecil 2 3 4
* amplitudo sedang 3 4 5
* amplitudo lebih besar 4 5 6