21

BAB III
LAPORAN KASUS

STATUS IBU HAMIL

Anamnesis Pribadi
Nama : Ny. RZ
Umur : 19 tahun
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Bustama Puja Kesuma No.8
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA
Status : Menikah
Tanggal masuk : 17 September 2016
Jam masuk : 06.58 WIB
No. RM : 01.00.91.37

Anamnesis Penyakit
Keluhan Utama : Mulas mulas mau melahirkan
Telaah : Hal ini telah dialami oleh pasien sejak 5 jam sebelum
masuk rumah sakit. Mulas dirasakan semakin lama semakin sering dan kuat.
Keluhan ini juga disertai dengan keinginan untuk mengedan sejak pasien sampai
di rumah sakit. Keluar air-air dari kemaluan pasien dijumpai sejak pasien sampai
di rumah sakit. Keluar lendir darah berwarna merah muda dari kemaluan dijumpai
sejak 3 jam yang lalu.

RPT : Tidak ada

RPO : Tidak ada

Riwayat Haid
HPHT : 12 Desember 2015
TTP : 19 September 2016
ANC : Bidan sebanyak 5x
 22

Riwayat Persalinan
1. Perempuan, aterm, 3400 gram, PSP, bidan, 3 tahun, sehat
2. Hamil ini

Pemeriksaan Fisik
Status Presens

Sensorium : Compos mentis Anemia : (-)

Tekanan Darah : 110/80 mmHg Ikterus : (-)
Nadi : 84 x/i Cyanosis : (-)
Pernafasan : 20 x/i Oedem : (-)
Temperatur : 36,70C Dyspnoe : (-)
Nyeri : (+) VAS 6-7

Status Generalisata
Kepala :
- Mata : Reflex cahaya (+/+), Conjunctiva palpebra Inferior pucat (-/-),
ikterik (-)
- T/ H/ M : Tidak ada kelainan
Leher : Trakea medial, TVJ R-2 cmH2O, pembesaranKGB (-)
Toraks : Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, kesan: normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Paru : SP: vesikuler ST: -
Jantung : HR: 84x/i, regular, desah (-)
Abdomen : Terlampir pada status obstetrikus
Genitalia : Terlampir pada status ginekologis
Ekstremitas superior : Edema (-/-), Refleks biceps (+/+)
Ekstremitas inferior : Edema (-/-), Refleks patella (+/+)

Status Obstetrikus
Abdomen : Membesar asimetris
TFU : 3 jari di bawah Proc. Xyphoideus
 23

Teregang : Kanan
Terbawah : Kepala
Gerak : (+)
HIS : (+), 3x40/10
DJJ : 148x/i, reguler

Status Ginekologis
- VT : Pembukaan lengkap, selaput ketuban (-) sejak 30 menit, kepala H
III-IV, UUK arah jam 12
- ST : Lendir darah (+), cairan ketuban (+)

Pemeriksaan Penunjang
USG TAS
Tidak dilakukan pemeriksaan

Laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium karena pasien menolak

Diagnosis Sementara
SG + KDR (37 38 minggu) + PBK + AH + Inpartu

Rencana
- Persalinan pervaginam
- Awasi vital sign, kontraksi uterus dan denyut jantung janin (DJJ)

Laporan PSP (17 September 2016 pukul 07.00)

- Ibu dibaringkan di atas meja ginekologi dengan posisi litotomi
- Pada his yang adekuat tampak kepala maju mundur di introitus vagina
- Pada his yang adekuat pasien dipimpin mengedan, putar paksi luar, lalu tampak
UUK, UUB, wajah, dagu dan seluruh kepala
- Dengan pegangan biparietal, kepala ditarik ke bawah untuk melahirkan bahu
anterior, kemudian bayi ditarik ke atas untuk melahirkan bahu posterior dari
liang vagina
 24

- Lahir bayi laki-laki dengan BBL: 3580 gram, PBL: 50 cm, A/S: 8/9 dan anus
(+).
- Tali pusat berada ditempat dan dilahirkan dengan PTT, kesan: plasenta lengkap
dengan diameter 18 cm, berat 500 gr, dan panjang tali pusat 52 cm.
- Evaluasi jalan lahir: terdapat laserasi grade II lalu dilakukan repair.
- Evaluasi perdarahan.
- Keadaan umum ibu post PSP stabil

Terapi Post PSP

- IVFD RL + Oxytosin 10 IU 20 gtt/i
- Cefadroxil 2 x 500mg
- Asam mefenamat 3 x 500mg
- Vitamin B comp 2x1 tab

Rencana
- Observasi vital sign, kontraksi uterus, perdarahan
- Cek darah rutin 2 jam post PSP
 25

FOLLOW UP PASIEN

17 September 2016
S Nyeri luka episiotomi (+)
O Status Presens :

Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)

TD : 110 / 80 mmHg Dyspnoe : (-)
Nadi : 98 x/ menit Edema : (-)
Pernapasan : 18 x/ menit Ikterik : (-)
Suhu : 36,8 oC Sianosis : (-)
Nyeri : VAS 3-4

Status Obstetrikus :
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) Normal
TFU : 2 jari di atas pusat, kontraksi (+)
P/V : (+) lochia rubra (+)
BAK : (+)
BAB : (-), flatus (-)
A Post PSP a/i PBK + NH0
P - IVFD RL + oxytocin 20gtt/i
- Metergin tab 3 x 1
- Cefadroxil 2 x 500mg
- Asam mefenamat 3 x 500mg
- Vitamin B comp tab 2x1
- Transamin tab 2 x 500 mg

R/ Rawat inap
Observasi vital sign, kontraksi dan perdarahan
Cek darah rutin 2 jam post PSP pasien menolak
 26

18 September 2016
S Nyeri luka episiotomi berkurang
O Status Presens :
Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)
TD : 100 / 70 mmHg Dyspnoe : (-)
Nadi : 98 x/ menit Edema : (-)
Pernapasan : 16 x/ menit Ikterik : (-)
Suhu : 36,5 oC Sianosis : (-)
Nyeri : VAS 1-2

Status Obstetrikus :
Abdomen : Soepel,Peristaltik (+) Normal
TFU : 2 jari di atas pusat, kontraksi (+)
P/V : (+) lochia rubra (+)
BAK : (+)
BAB : (+), flatus (+)
A Post PSP a/i PBK + NH1
P - Metergin tab 3 x 1
- Cefadroxil tab 2 x 500 mg
- Asam mefenamat tab 3 x 500 mg
- Vit.B complex tab 2 x 1
- Transamin tab 2x500 mg

19 September 2016
S Nyeri luka episiotomi (-)
O Status Presens :
Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)
TD : 120 / 80 mmHg Dyspnoe : (-)
Nadi : 84 x/ menit Edema : (-)
Pernapasan : 22 x/ menit Ikterik : (-)
Suhu : 36,8 oC Sianosis : (-)
 27

Nyeri : VAS 0

Status Obstetrikus :
Abdomen : Soepel,Peristaltik (+) Normal
TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi (-)
P/V : (-)
BAK : (+)
BAB : (+), flatus (+)
A Post PSP a/i PBK + NH2
P - Cefadroxil tab 2 x 500 mg
- Metergin tab 3 x 1
- Vit.B complex tab 2 x 1

20 September 2016
S -
O Status Presens :
Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)
TD : 110 / 80 mmHg Dyspnoe : (-)
Nadi : 76 x/ menit Edema : (-)
Pernapasan : 22 x/ menit Ikterik : (-)
Suhu : 36,6 oC Sianosis : (-)
Nyeri : VAS 0

Status Obstetrikus :
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) Normal
TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi (-)
P/V : (-)
BAK : (+)
BAB : (+), flatus (+)
A Post PSP a/i PBK + NH3
P - Cefadroxil tab 2 x 500 mg
- Vit.B complex tab 2 x 1
 28

R/ - Pasien PBJ
- Kontrol ke PIH RSUPM tanggal 23 September 2015

BAB IV
DISKUSI KASUS

TEORI KASUS
Partus spontan pervaginam adalah proses Kasus ini dapat dikatakan persalinan normal
pengeluaran janin yang dapat hidup dari karena persalinan terjadi melalui vagina,
dalam uterus dan keluar melalui vagina kehamilan aterm (37-38 minggu), tanpa
secara spontan pada kehamilan cukup bulan bantuan alat, presentasi kepala, dan
tanpa bantuan alat dan tidak terjadi berlangsung kurang dari 24 jam.
komplikasi pada ibu ataupun pada janin
dengan presentasi kepala yang
berlangsung kurang dari 24 jam.

Tanda inpartu terdiri dari adanya his yang Pasien datang ke RSUPM dengan keluhan
kuat, sering, dan teratur; keluar lendir mulas-mulas mau melahirkan sejak 5 jam
bercampur darah (bloody show); pecahnya yang lalu yang semakin lama semakin
selaput ketuban; dan penipisan dan sering dan kuat. Selain itu terdapat tanda
pembukaan serviks yang progresif. keluar lendir darah berwarna merah muda,
keluar air-air dari kemaluan yang
tidak bisa ditahan, dari pemeriksaan
dalam didapati pembukaan lengkap

Partograf adalah alat bantu deteksi dini Pasien ini datang ke rumah sakit dengan
dalam persalinan untuk memantau kemajuan pembukaan lengkap sehingga tidak
kala satu persalinan dan informasi untuk dilakukan pemantauan kemajuan persalinan
membuat keputusan klinik. dengan partograf. Pasien langsung dipimpin
mengedan dan masuk kala II.
 29

Kala II dimulai pada saat pembukaan serviks Ketika pasien datang dijumpai tanda-tanda
telah lengkap Pada keadaan inilah terjadi 4 dimulainya kala II sehingga pasien langsung
tanda, yaitu dipimpin mengedan. Pada pasien ini kala II
Vulka terbuka berlangsung selama lebih kurang 30 menit.
Perineum menonjol
Tekanan pada anus sehingga
menimbulkan perasaan hendak buang air besar
Dorongan mengejan

Para primigravida, kala II berlangsung rata-

rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5
jam.
 30

KESIMPULAN

Ny.RZ, 19 tahun, G2P1A0, datang ke IGD RSUPM pada tanggal 17

September 2016 dengan keluhan mulas-mulas mau melahirkan dan didiagnosis
dengan SG + KDR (37-38) minggu + PBK + AH + inpartu dengan rencana Partus
Spontan Pervaginam. Setelah memasuki kala II, pasien dipimpin mengedan dan lahir
bayi laki-laki dengan BBL: 3580 gram, PBL: 50 cm, A/S: 8/9 dan anus (+) dan
diberi terapi post Partus Spontan Pervaginam IVFD RL + oxytocin 10 IU 20
gtt/menit, Metergin tab 3 x 1, Cefadroxil Tab 2x500 mg, Asam Mefenamat 3x500
mg, dan Vit B-complex tab 2x1. Kemudian pasien dirawat inap untuk pemulihan
lebih lanjut. Pasien dinyatakan PBJ pada tanggal 20 September 2016 dan
direncanakan kontrol ke Poli Ibu Hamil (PIH) mulai tanggal 23 September 2016.
 31

DAFTAR PUSTAKA

1. Tobing, Jenius L, Hamzah Errol.2012. standar Pelayanan Medik Pirngadi

General Hospital. Medan : SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan;17-22.
2. Wiknjasastro, H. 2006. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal. In:
Ilmu Kebidanan edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 180-186.
3. Cunningham, G,dkk.20005. Persalinan Obstetri Williams edisi 21. Jakarta:
EGC; H 274-275.
4. Cunningham, G, dkk.2005. Pimpinan Persalinan dan Pelahiran Normal
Obstetri Williams edisi 21 . Jakarta> EGC; H.337.
5. Keman, K. 2011. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal. In: ilmu
Kebidanan edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
: H. 186-186.
6. Wiknjosastro, H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T.,2006. Pimpinan
Persalinan. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 192-201.
7. Goldberg, A.E., 2011. Cervical Ripening Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/263311-overview [20 september
2016].
8. Bishop, E.H., 1964. Pelvic Score for Elective Induction. Obstet Gynecol
volume 24; 266-268.
9. Keman, K., 2011. Partograf. In: Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo
edisi 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 315-333.
 32

10. Wiknjosastro, H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T.,2006. Pimpinan

Persalinan. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 192-201.
11. Lumban Tobing, Jenius.,Hamzah Errol., 2012. Standar Pelayanan Medik
Pirngadi General Hospital. Medan: SMF Kebidanan dan Penyakit
Kandungan Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Medan;17-22.
12. Wiknjosastro, H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T.,2006. Puerporium
Normal dan Penanganannya. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 237-245.
13. Cunningham, G., dkk.,2005. Perdarahan Obstetri.Obstetri Williams edisi
21.Jakarta:ECG; 685-742.
14. Kesmas. Partograf Alat Pemantauan Persalinan. The Indonesian Public
Health Portal. 2014. Available From: http://Www.Indonesian-
Publichealth.Com/Partograf-Alat-Pemantauan-Persalinan/.