Terapi Tpikal pada Psoriasis

Jurnal Review

R. Torsekar, Manjyot M. Gautam1

Departemen Dermatology, Rajiv Gandhi Medical College dan Rumah Sakit Chhatrapati Shivaji
Maharaj, Thane,
1
DR. DY Patil Medical College dan Pusat Penelitian, Navi Mumbai, Maharashtra, India

Terapi Topikal pada Psoriasis

Abstrak

Terapi topikal sebagai monoterapi berguna pada pasien psoriasis dengan derajat
ringan. Agen topikal juga dapat digunakan sebagai adjuvant untuk derajat sedang
hingga berat yang sedang diterapi dengan sinar ultraviolet atau obat sistemik.
Emolien sebagai tambahan berguna untuk pengobatan psoriasis. Penggunaan agen
topikal yang lama seperti anthralin dan tar batubara telah menurun selama
bertahun-tahun. Namun, keduanya lebih murah dan masih dapat digunakan untuk
pengobatan psoriasis refrakter yang tidak berefek terhadap pengobatan
konvensional. Asam salisilat dapat digunakan dalam kombinasi dengan terapi
topikal lain seperti kortikosteroid topikal (TCS) dan kalsineurin inhibitor untuk
pengobatan plak psoriasis yang tebal guna meningkatkan penyerapan plak
psoriasis. Kortikosteroid topikal dosis rendah hingga menengah digunakan pada
wajah atau pada psoriasis dengan plak yang tipis sedangkan kortikosteroid
topikal dosis tinggi digunakan pada telapak tangan, telapak kaki, atau pada lesi
psoriasis yang tebal. Penambahan pengobatan monokortikosteroid juga dapat
menghindari penggunaan TCS harian jangka panjang. Tacrolimus dan
pimecrolimus dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis di wajah dan jari-jari.
Tazarotene diindikasikan untuk psoriasis dengan plak yang stabil dan kombinasi
dengan terapi lain seperti TCS. Analog vitamin D saja dalam kombinasi dengan
TCS berguna dalam plak stabil pada tungkai dan palmoplantar psoriasis. Terapi
topikal untuk psoriasis kulit kepala termasuk TCS, vitamin D analog, asam
salisilat, tar batubara, dan anthralin dalam berbagai formulasi seperti solusi, busa,
dan shampoo. TCS, vitamin D analog, dan tazarotene dapat digunakan dalam
pengobatan psoriasis kuku.
1
Kata kunci: Psoriasis, pedoman terapi, terapi topikal

Pendahuluan

Di India, prevalensi psoriasis bervariasi dari 0,44% -2,8%[1] Sebagian besar pasien
memiliki derajat ringan sampai sedang dan dapat diobati dengan agen topikal
yang menyediakan potensi terapi khasiat dan mengurangi efek samping dari
pengobatan sistemik untuk jaringan target.

Tujuan Terapi
Tujuan terapi adalah untuk meminimalkan tingkat dan keparahan psoriasis ke titik
di mana ia tidak lagi merugikan kualitas hidup pasien.[1]

Indikasi
Terapi topikal adalah pengobatan pilihan pada pasien dengan psoriasis
mempengaruhi <10% luas permukaan tubuh (BSA) (psoriasis ringan).[2]
Hal ini juga dapat digunakan untuk psoriasis yang mengenai daerah sensitif
seperti wajah, lipatan, dan alat kelamin.

Agen topikal juga digunakan sebagai adjuvant untuk:

Psoriasis mempengaruhi> 10% BSA (sedang / psoriasis berat) pada ultraviolet

(UV) cahaya atau sistemik obat
palmoplantar tahan panas atau psoriasis kulit kepala.

Faktor-faktor Yang mempengaruhi terapi topikal:

Faktor Pasien
Rejimen pengobatan individual harus menurut umur, jenis kelamin, pekerjaan,
pemahaman pasien, dan sumber daya yang tersedia.

Faktor Penyakit
Pengobatan juga tergantung pada lokasi lesi dan tingkat dan keparahannya.
Penilaian keparahan harus mencakup persepsi pasien sendiri kecacatan, kebutuhan
untuk perawatan, dan penilaian obyektif dari tingkat dan keparahan.

2
Sediaan

Pilihan sediaan obat secara signifikan dapat mengubah penggunaan dan penetrasi
obat, dan efek terapeutiknya. Sediaan termasuk krim, gel, solusi, busa, semprotan,
shampoo, dan lotion. Sediaan yang berbeda ditunjukkan untuk bagian tubuh yang
berbeda. Kulit kepala umumnya terlibat dalam psoriasis dan membutuhkan gel,
solusi, atau busa yang tidak berantakan seperti salep dan krim. Di tempat lain,
pasien dapat memilih persiapan kurang berminyak seperti cream pada siang hari,
dan salep yang lebih efektif tapi kurang kosmetik menarik di malam hari.

Oklusi
Oklusif terapi, di mana kulit ditutup biasanya dengan membran plastik,
meningkatkan penetrasi agen topikal seperti kortikosteroid. Perban oklusif
perangkap panas dan melembabkan, menghidrasi dan mengempukkan kulit serta
memaksa obat masuk ke plak. [3-5]

Kombinasi Terapi
Terapi kombinasi dapat diindikasikan ketika monoterapi gagal, misalnya,
[6,7]
kombinasi steroid dengan calcipotriene. Namun, apabila menggunakan
beberapa agen topikal, penting untuk menyadari kemungkinan masalah
kompatibilitas, misalnya asam salisilat menginaktivasi calcipotriene.[8] Di sisi
lain, anthralin membutuhkan asam salisilat untuk stabilitas kimia.[9] Ketika itu
tetap diperlukan untuk menggunakan beberapa agen topikal, pasien mungkin
diminta untuk menerapkan berbagai obat pada waktu yang terpisah sepanjang
hari.
Agen topikal dapat digunakan sebentar atau terus menerus. Obat yang lebih poten
harus digunakan dalam jangka pendek untuk memungkinkan respon, dan
kemudian pasien harus diinstruksikan untuk menggunakan agen ini sebentar-
sebentar untuk pengelolaan jangka panjang. Strategi ini dapat mengurangi risiko
efek samping.

Atau, pasien yang memerlukan terapi topikal terus menerus harus diinstruksikan
untuk menggunakan agen poten setidaknya yang memungkinkan untuk

3
pengendalian penyakit atau dialihkan ke agen topikal yang berhubungan dengan
risiko jangka panjang .
Semua pasien pada terapi topikal harus diperiksa secara teratur untuk mencari
pengembangan efek samping sedini mungkin.

Kepatuhan terhadap Terapi

kepatuhan terhadap pengobatan topikal merupakan masalah besar, yang umumnya
kurang di sebagian besar pasien. Dalam studi kepatuhan, 39% dari pasien yang
dirawat tidak patuh dengan terapi topikal.[10] Kepatuhan telah terlihat untuk
meningkatkan dengan rejimen sederhana dan sekali terapi hari. Selain itu, hasil
pengobatan yang realistis harus didiskusikan dengan pasien, dan mereka harus
didorong untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.

Emolien dan Pelembab

Emolien merupakan terapi penting untuk psoriasis. Ia adalah pengobatan lini
pertama karena kulit yang kering sering terjadi pada psoriasis dan dapat
menambah iritasinya.

Mekanisme Kerja
Pelembab membantu dalam menormalkan hiperproliferasi, diferensiasi, dan
apoptosis. Ia memiliki efek anti-inflamasi selain meningkatkan fungsi barrier. Hal
ini membantu dalam mencegah tekanan yang dihasilkan di kulit dan fenomena
Koebner. [11]
Oleh karena itu, emolien melembabkan kulit kering, mengurangi scaling,
meringankan gatal, melembutkan retak, dan meningkatkan penetrasi agen topikal
lainnya. [12] Ia juga dapat memperlambat laju pergantian epidermis.

Efikasi
Emolien tidak bekerja sebagai monoterapi tetapi sebagai adjuvant untuk terapi
topikal/sistemik.
Ada dua percobaan acak, uji coba terkontrol plasebo gel lidah buaya untuk
pengobatan psoriasis ringan sampai sedang dengan satu menunjukkan khasiat
4
 [13]
yang lebih baik dibandingkan dengan plasebo dan yang lainnya
menunjukkan tidak ada manfaat lebih plasebo [14]
Telah dilaporkan untuk plak psoriasis yang kronis bahwa kandungan air dalam
[15]
minyak emolien berguna sebagai agen hemat steroid Hidrasi stratum
korneum menyebabkan egen kortikosteroid topikal (TCS) mudah menyerap
ke kulit.

Sediaan dan Persiapan

Emolien datang dalam berbagai bentuk seperti krim, salep, lotion, minyak mandi,
dan pengganti sabun. Krim dan salep yang lebih baik untuk lotion. Ia cenderung
[15]
lebih tebal, lebih oklusif, dan karena itu lebih efektif. Salep lebih cocok untuk
kulit ekstra kering, menebal, atau rapuh dan dapat digunakan pada malam hari.
Ringan, krim kurang berminyak atau lotion yang banyak untuk digunakan di siang
hari. Krim, salep, atau lotion harus digunakan secara bebas dan sering sehingga
kulit tidak kering (dehidrasi). Emolien yang umum digunakan adalah petroleum
jelly, parafin cair, dan minyak mineral.

Efek Samping
Emolien dapat menyebabkan beberapa efek samping seperti dermatitis iritan,
dermatitis kontak alergi, alergi aroma, menyengat, jerawat kosmetik, dan
gangguan pigmentasi. [16]

Tidak ada kontraindikasi untuk penggunaan emolien. Ini dianggap aman selama
kehamilan dan menyusui serta untuk digunakan anak.

Anthralin (Ditranol)
Selama bertahun-tahun, anthralin telah terbukti menjadi salah satu perawatan
topikal yang paling efektif untuk plak psoriasis yang stabil. Ia digunakan sebagai
terapi anthralin kontak pendek (SCAT) untuk pengobatan lokal, plak bersisik
psoriasis pada tubuh atau kulit kepala yang belum dibersihkan dengan perawatan
lainnya.

5
Mekanisme kerja
Anthralin mengurangi proliferasi keratinosit, mencegah aktivasi sel T, dan
mengembalikan diferensiasi sel, mungkin melalui disfungsi mitokondria.[17]
Selain itu, produksi radikal bebas dapat merupakan efeknya.[18]

Cara Penggunaan Anthralin

Meskipun anthralin digunakan sebagai terapi untuk malam hari, kami sarankan ia
digunakan hanya sebagai SCAT di mana konsentrasi tinggi dari anthralin, 1% atau
lebih besar, diterapkan hanya selama kurang lebih 20 menit hingga 1 jam sebelum
penghapusan. [19]
Dalam rejimen lain, anthralin dalam konsentrasi 1% atau lebih besar diterapkan
selama 5 menit pada hari pertama. Aplikasi sehari-hari dilanjutkan dengan
menaikkan hingga 5 menit setiap hari sampai pasien mengembangkan iritasi
ringan. Periode aplikasi ini kemudian dipertahankan sampai kliring.

Efikasi
Data uji coba terkontrol plasebo terbatas. Dalam review sistematis persiapan obat
topikal untuk pengobatan psoriasis, ditemukan bahwa ditranol mengurangi tingkat
[20]
keparahan psoriasis 4-8 minggu secara signifikan dibanding plasebo. Kontak
singkat (30 menit) dan terapi semalam dengan 1%, 2%, dan 3% ditranol salep
telah menunjukkan kemanjuran yang serupa, menunjukkan SCAT menjadi lebih
nyaman dan praktis.[21] Anthralin, mirip dengan monoterapi, tampaknya memiliki
[22]
manfaat lebih rendah dari yang lebih kuat TCS atau derivatif. Vitamin D Uji
coba terkontrol secara acak lain telah menemukan bahwa vitamin D analog sama-
sama efektif sebagai kontak singkat rejimen ditranol tetapi dengan tolerabilitas
yang lebih baik dan penerimaan analog Vitamin D. [23,24]

Efek samping
Efek samping yang paling umum dari anthralin adalah iritasi kulit, yang sangat
berhubungan dengan dosis. Anthrain juga dapat meninggalkan bekas dan
melekatkan kulit, rambut, kuku, baju, dan benda lainnya yang mengalami kontak
dengan pasien. [25] Upaya untuk mengurangi ini menggunakan konsentrasi rendah
6
SCAT dan bersamaan terapi steroid telah hanya sebagian berhasil.
Triethanolamine diterapkan setelah penghapusan anthralin, mencegah pewarnaan
dan iritasi dengan menetralisir residu anthralin yang tersisa pada kulit. [26] Pemutih
klorin dapat digunakan untuk menghilangkan noda dari barang-barang rumah
[27]
tangga. Jika plak psoriasis yang didefinisikan dengan baik, kulit normal di
sekitarnya dapat dilindungi dengan menggunakan agen seperti pasta zinc oxide.
Ini harus diterapkan dengan hati-hati untuk wajah dan daerah intertriginosa karena
risiko iritasi kulit.
Tidak ada toksisitas sistemik telah dilaporkan bahkan mengikuti aplikasi jangka
panjang anthralin. Anthralin adalah kehamilan Kategori C.

Untuk anak-anak: Gunakan dengan hati-hati.

Asam salisilat sering ditambahkan untuk meningkatkan stabilitas anthralin dan

untuk meningkatkan penetrasi dan efikasi. [28]

Persiapan
1. Derobin salep yang mengandung ditranol 1,15%, solusi tar batubara 5,3%,
salisilat asam 1,15%, dan basis petrolatum.
2. Micanol adalah formulasi anthralin 1% dalam suhu kendaraan sensitif
[29]
(mikrokapsul). Hal ini dihapus dengan mencuci dengan air dingin yang
mengarah ke re-kristalisasi. Hal ini efektif dalam rejimen kontak pendek dan
panjang. Hal ini sangat berguna untuk psoriasis kulit kepala
3. formulasi baru dalam pengemulsi basis salep dengan 0,1% b / b ascorbyl
palmitate sebagai anti-oksidan yang stabil hingga 52 minggu [30]
4. Ditranol, di sebuah pangkalan minyak pengemulsi (bio-wash oil), berguna
untuk psoriasis kulit kepala [31]
5. Liposomal ditranol (lipogel) merupakan formulasi yang efektif dengan kurang
iritasi danpewarnaan. [32]

7
Tar Batubara

Tarbatubara sering digunakan sebagai bagian dari rejimen ganti rawat inap atau
harian. Penggunaannya dalam hubungannya dengan UVB, rejimen Goeckerman,
diakui juga.[33] Tar batubara mungkin menekan sintesis DNA, sehingga
mengurangi hiperproliferasi keratinosit. [34]

Efikasi
Keberhasilan tar batubara telah dibuktikan pada psoriasis kronis plak, psoriasis
palmoplantar, dan psoriasis kulit kepala. Kebanyakan plak kronis membaik
setelah 1 bulan dan pasien tetap dalam remisi untuk lebih lama dari itu dengan
perawatan topikal psoriasis lainnya. [35]
Sebuah Cochrane review terbaru dari kemanjuran persiapan tar batubara
mendukung penggunaan produk tar batubara dalam pengobatan psoriasis,
meskipun tingkat bukti tidak kuat. Tar batubara ditoleransi dengan efek
beberapa samping [36]
Tar batubara sama efektifnya dengan calcipotriol setelah 12 minggu
pengobatan dalam studi prospektif, bagaimanapun, Vitamin D analog lebih
baik ditoleransi dan memiliki onset lebih cepat dari tindakan [37]
Demikian pula, Khandpur et al. membandingkan efektivitas batubara salep
asam tar-salisilat terhadap kalsipotriol / betametason dipropionat (BMD salep
dan menyimpulkan bahwa kedua modalitas pengobatan sebanding dalam
keberhasilan pada akhir 12 minggu, meskipun calcipotriol / BMD salep
memiliki onset lebih cepat dari tindakan [38]
Studi banding lain telah menemukan calcipotriol unggul pengobatan tar
batubara. [39]

Efek samping
Penggunaan tar telah berkurang karena efek samping yang buruk dan kemanjuran
[40]
unggul terapi topikal alternatif. Efek samping dari tar batubara termasuk bau,
pewarnaan, dermatitis irritantcontact, eritema, menyengat, folikulitis, dan
[4]
pembentukan keratoacanthomas. Paparan tar kerja tar batubara adalah

8
karsinogen yang diakui. Namun, tidak ada bukti karsinogenesis dilaporkan pada
pasien dengan psoriasis yang telah memiliki pengobatan dengan tar batubara.[ 42,43]
Pengobatan dengan PUVA dan tar batubara tidak dianjurkan karena risiko kanker
kulit. [43]

Coal tar (Kategori C) dapat digunakan selama kehamilan. [44 ]

Tar Batubara harus digunakan dengan hati-hati pada populasi anak.

Formulasi baru dari tar batubara

Baru-baru ini formulasi baru dari tar batubara, mulai dari 1% sampai 15% telah
dikembangkan. Mereka diklaim nonstaining, nonodorous, dan mudah olesan.
Keberhasilan mereka unggul untuk persiapan tar batubara konvensional dan sama
dengan persiapan steroid topikal ultrapotent. [45-47]

Asam salisilat
Asam salisilat adalah agen keratolitik topikal yang telah digunakan selama
bertahun-tahun dalam pengobatan topikal psoriasis. Hal ini dapat digunakan
dalam kombinasi dengan TCS dan inhibitor kalsineurin untuk meningkatkan
penyerapan yang terakhir ke dalam plak psoriasis.

Mekanisme Kerja
Asam salisilat menyebabkan deskuamasii corneosit melalui dua jalur. Pertama ia
mengurangi kohesif dari sel tanduk dengan melarutkan material interselular.
Kedua ia mengurangi pH dari startum korneum dengan meningkatkan hidrasi dan
kelembapan kulit. [48]

Efkasi

Meskipun tidak ada penelitian terkontrol plasebo memverifikasi efikasi dan

keamanan dari asam salisilat digunakan sendiri, asam salisilat sering
[49]
dikombinasikan dengan terapi lain topikal, termasuk TCS dan

9
imunomodulator[50] dalam terapi psoriasis. Asam salisilat secara signifikan
meningkatkan tingkat penetrasi TCS karena efek keratolitik nya. [49]

Kombinasi asam steroid-salisilat dapat digunakan sebagai lini pertama pengobatan

plak tebal dan bersisik.

Asam salisilat dapat diterapkan untuk daerah dengan stratum korneum tebal
termasuk telapak tangan, telapak, dan kulit kepala. Hal ini juga dapat digunakan
pada bagasi. Penggunaannya harus dihindari pada alat kelamin, selaput lendir, dan
mata. Tiplica et al. menemukan bahwa kombinasi dari mometason furoat (0,1%)
dan asam salisilat (5%) lebih efektif daripada monoterapi dengan mometason
furoat (0,1%). [49]

Penambahan asam salisilat untuk formulasi ditranol meningkatkan kemanjuran

klinis ditranol karena sifat antioksidan dari asam salisilat. [51]

Hal ini dapat diterapkan sebagai pasta atau krim, salep, dan lotion konsentrasi 2%
-6%.

Efek samping
Masalah utama dalam pengobatan topikal psoriasis dengan asam salisilat adalah
potensi keracunan sistemik kronis atau akut dengan gejala terbakar mukosa oral,
sakit kepala frontal, gejala sistem saraf pusat, asidosis metabolik, tinnitus, mual,
dan muntah. [52 , 53]
Gejala-gejala ini dapat terjadi dalam pengobatan topikal dari permukaan tubuh
[54,55] [56]
besar, terutama pada anak-anak Bahkan kasus mematikan dilaporkan.
Oleh karena itu, konsentrasi yang lebih besar dari 10% dan aplikasi pada
permukaan yang lebih besar, terutama pada anak-anak, tidak cocok. Asam salisilat
tidak harus diterapkan untuk lebih dari 20% dari BSA.

Jika permukaan yang lebih besar memerlukan pengobatan asam salisilat untuk
keratolysis awal, pengobatan berurutan berguna (misalnya, daerah yang terkena di
bagian atas tubuh di malam hari dan bagian bawah tubuh di pagi hari).
Pemantauan klinis membantu untuk menghindari keracunan asam salisilat.

Perlu dicatat calcipotriol tidak aktif oleh asam salisilat. [57]

10
Blok asam salisilat cahaya UV, dan karena itu harus diterapkan setelah fototerapi.
[48]

Kehamilan dan anak-anak

Asam salisilat dapat digunakan secara aman untuk psoriasis lokal di kehamilan;
Namun, karena risiko yang lebih besar dari penyerapan sistemik dan toksisitas,
asam salisilat harus dihindari pada anak-anak.

Topikal Immunomodulators

Calcineurin inhibitor

Calcineurin inhibitor yang disetujui untuk digunakan pada derajat ringan sampai
sedang dermatitis atopik saja, penggunaan pada psoriasis adalah off label.

Mekanisme kerja

Calcineurin inhibitor menghambat aksi kalsineurin fosfatase dan memblokir

produksi zat inflamasi yang dianggap penting dalam menyebabkan lesi kulit pada
psoriasis. [58]

Ada dua persiapan topikal kalsineurin inhibitor, yaitu, tacrolimus salep (0,03%
[59]
dan 0,1%) dan pimecrolimus krim (1%). Tacrolimus dan salep atau
pimecrolimus cream [60] Tampaknya efektif untuk mengobati plak psoriasis ketika
hanya diterapkan sebagai persiapan yang tersedia secara komersial. Ini mungkin
karena ukuran molekul besar dan ketidakmampuan untuk menembus tebal, plak
[60]
psoriasis. Namun, penetrasi dapat ditingkatkan dengan oklusi atau dengan
menggabungkan agen ini dengan asam salisilat. [50]

Efikasi

Sebuah tinjauan baru-baru kemanjuran inhibitor kalsineurin topikal (TCIs) pada

psoriasis telah menyimpulkan bahwa tacrolimus topikal (0,1%), dan pada tingkat
lebih rendah, pimecrolimus (1%) memiliki khasiat dalam pengobatan psoriasis.

11
Ini aman dan efektif pada pasien dengan psoriasis wajah, intertriginosa, dan
genital. [61]

Namun, mereka kurang kuat dari 0,005% kalsipotriol atau 0,1% betametason
valerat. [62]

Sediaan baru dari tacrolimus topikal, krim 0,3% gel dan 0,5%, telah
dikembangkan untuk meningkatkan penetrasi ke dalam plak psoriasis tebal. [63]

Efek samping
Efek samping yang paling umum dilaporkan dengan penggunaan tacrolimus dan
[61]
pimekrolimus adalah sensasi menyengat, yang biasanya bersifat sementara.
Iritasi lebih signifikan dengan tacrolimus dari pimecrolimus. Terdapat risiko
kanker dengan penggunaan jangka panjang dari TCI, dan kotak peringatan hitam
[64]
telah ditambahkan ke label obat ini. Sehingga Food and Drug Administration
(FDA) menyatakan bahwa rekomendasi imunomodulator topikal tidak boleh
digunakan sebagai pengobatan jangka panjang, lesi yang luas, atau pada anak-
anak di bawah usia 2 tahun.

Penggunaan inhibitor kalsineurin pada kehamilan dan populasi anak

Kedua tacrolimus topikal dan pimecrolimus telah diberi label Kategori C, tapi
umumnya tidak dianggap teratogenik karena penyerapan yang rendah sistemik
mereka [65] Kedua obat ini ditemukan dalam susu manusia, dan karenanya tidak
direkomendasikan untuk ibu menyusui.

Tacrolimus topikal (0,03%) salep dan krim pimecrolimus topikal disetujui untuk
pasien semuda 2 tahun dengan dermatitis atopik. Ada bukti minimal mengenai
keamanan dan kemanjuran obat ini pada pasien muda dengan psoriasis. Baru-baru
ini satu pusat, percobaan label terbuka telah menunjukkan bahwa tacrolimus salep
adalah pengobatan yang efektif untuk psoriasis pada daerah wajah atau
intertriginosa pada anak dengan efek samping yang minimal. [66]

12
New Kalsineurin Inhibitor
Sirolimus

Ini adalah imunomodulator topikal baru dikembangkan. Itu baru-baru diteliti

sebagai pengobatan yang mungkin untuk psoriasis plak kronis. [67]

Topikal Retinoid
Tazarotene

Tazarotene, derifat Vitamin A, adalah sintesis retinoid yang pertama

dikembangkan diindikasikan untuk pengobatan topikal psoriasis. Ini tersedia
sebagai gel atau krim pada konsentrasi 0,1% atau 0,05%. Tazarotene
diindikasikan untuk psoriasis plak yang stabil biasanya dalam kombinasi dengan
TCS dan calcipotriene. Ini telah dibuktikan menjadi terapi pemeliharaan yang
efektif untuk psoriasis. Tazarotene bawah oklusi juga efektif pengobatan psoriasis
kuku.

Mekanisme kerja
Tazarotene selektif mengikat asam retinoat dan gamma pada membran sel
keratinosit dan kemudian diangkut ke inti, mengubah transkripsi gen di
keratinosit. Hal ini menyebabkan berkurangnya hiperproliferasi epidermal,
normalisasi diferensiasi keratinosit, dan mengurangi peradangan. [68]

Efikasi

Dalam penelitian terbaru, tazarotene 0,1% dan 0,05% krim diterapkan setiap
hari selama 12 minggu ditemukan lebih efektif daripada sediaan lainnya[69]

Tazarotene (0,1% dan 0,05%) telah ditemukan efektif sebagai fluosinonida

dengan tingkat remisi yang lebih besar dan lebih iritasi. [70]

Dalam pengamatan, percobaan terkontrol acak yang dilakukan di India,

tazarotene krim 0,1% sama efektifnya dengan clobetasol propionat untuk
palmoplantar psoriasis [71] baru-baru ini.

13
 Khasiatnyatelah ditunjukkan untuk menjadi sebanding dengan calcipotriene
0,005% salep [72] dan 5% tar batubara salep [73]

Kombinasi tazarotene dengan mometason menunjukkan keberhasilan yang

lebih besar dan peningkatan lebih cepat dan berkelanjutan dari kortikosteroid
monoterapi [74]

Aplikasi sekali sehari-hari 0,1% tazarotene selama 12-24 minggu telah

terbukti meningkatkan psoriasis kuku termasuk onycholysis, hiperkeratosis,
pitting, dan patch salmon. [75]

Efek samping
[69]
Efek samping yang paling umum dari tazarotene terlokalisir iritasi.
Penggunaan krim, konsentrasi rendah, aplikasi hari alternatif dan kontak singkat
[76]
(30-60 menit) aplikasi dapat membantu mengurangi gejala tersebut.
Penggunaan bersamaan TCS juga dapat meminimalkan gejala.

Tazarotene tidak boleh digunakan di daerah-daerah sensitif seperti wajah, flexures

dan alat kelamin. [77]

FDA telah mengeluarkan peringatan mengenai penggunaan tazarotene dan

paparan sinar matahari, dan pasien disarankan untuk menggunakan tabir surya
saat menggunakan tazarotene. Ketika dikombinasikan dengan fototerapi,
dosimetri yang mungkin perlu diturunkan untuk mencegah burning.Use kulit
tazarotene di Pregnanacy dan childrenTazarotene merupakan kontraindikasi pada
[65]
kehamilan, Kategori X, karena risiko teoritis tertogenicity. Anak-anak
mentolerir retinoid topikal sangat baik. Retinoid topikal, oleh karena itu, dianggap
aman dan manjur dalam populasi pediatrik, meskipun tidak ada uji coba tertentu
telah dilakukan pada anak-anak dan itu tetap merupakan penggunaan off-label
obat.

14
Retinoid baru

Bexarotene

Bexarotene gel sedang dipelajari sebagai pengobatan yang potensial untuk

psoriasis. Selektif mengikat retinoid nuklir X receptor.Bexarotene gel 1% telah
ditemukan efektif dalam mengobati psoriasis plak ringan sampai sedang sebagai
monoterapi [78] serta dalam kombinasi dengan terapi narrowband UVB. [79]

Topikal Kortikosteroid
TCS secara universal digunakan dalam pengelolaan semua nilai psoriasis. Ia
digunakan sebagai monoterapi pada derajat ringan dan sebagai pelengkap terapi
sistemik pada pasien dengan psoriasis sedang sampai parah.

Mekanisme Kerja
Kortikosteroid yang vasokonstriksi, antiproliferatif, anti-inflamasi, dan
imunosupresif. Ia mengikat reseptor kortikosteroid intraseluler dan mengatur
transkripsi gen dari banyak gen, terutama mereka yang kode untuk sitokin pro
inflamasi.

Memilih potensi kortikosteroid topikal

Sementara memilih potensi kortikosteroid dan sediaan, salah harus
mempertimbangkan tingkat keparahan penyakit, situs yang sedang dirawat,
keinginan pasien, serta usia pasien. Penetrasi berkorelasi terbalik dengan
[80]
ketebalan stratum korneum dan sangat meningkat pada bidang-bidang seperti
skrotum dan wajah [Tabel 1]. [81]

Ampuh dan superpotent TCS dapat digunakan untuk keras kepala, tebal, dan
kronis plak.

Efikasi
Efikasit klinis dari Kelas I TCS seperti clobetasol dan halobetasol baik dalam
[82,83]
pengobatan plak psoriasis. Pengobatan umumnya dua kali sehari selama
kurang lebih 2 minggu diikuti dengan regimen dosis intermiten untuk
15
melestarikan remisi. Demikian pula, midpotent TCS seperti flutikason propionat
juga telah ditemukan efektif dalam plak psoriasis. [84]

Rejimen yang berbeda telah dicoba untuk terapi pemeliharaan dengan TCS. Tiga
aplikasi berturut-turut (12 h terpisah) sekali terapi seminggu dengan BMD salep
telah digunakan untuk pemeliharaan remisi. [85] Rejimen perawatan lain clobetasol
propionat dua kali seminggu mencapai remisi untuk rata-rata 4 bulan pada 75%
pasien yang diobati. [86]

TCS dalam bentuk lotion, solusi, dan busa efektif dalam psoriasis kulit kepala.
[75,87,88]

Steroid topikal poten seperti clobetasol propionat dapat digunakan untuk

pengobatan psoriasis yang melibatkan kuku dan / atau matriks kuku. [75]

Keterbatasan
TCS sering digunakan untuk jangka waktu lama. Hal ini dapat menyebabkan
tachyphylaxis. Efek samping dari TCS[89] termasuk kulit atrofi striae,
telangiectasia, atau infeksi sekunder. Oleh karena itu, TCS tidak boleh digunakan
pada wajah atau intertriginous. Efek samping sistemik terjadi ketika TCS
digunakan untuk jangka waktu yang lama atau pada dosis yang lebih tinggi.
Penggunaan jangka panjang dari TCS dapat mengakibatkan penyerapan sistemik
yang signifikan yang dapat menyebabkan penekanan HPA axis, sindrom Cushing,
dan hyperglycemia. Keprihatinan yang mungkin adalah fenomena rebound yang
setelah penghentian mendadak dari penggunaan TCS.TCS dalam dosis yang lebih
tinggi dapat menyebabkan pustular psoriasis pada penghentian mereka.

Topikal digunakan kortikosteroid dalam kehamilan dan pada populasi

pediatrik
[90]
TCS diberi label sebagai kehamilan Kategori C. Keselamatan mereka di
menyusui tidak diketahui.

Bayi dan anak-anak berada pada risiko lebih besar untuk efek samping karena
permukaan kulit yang lebih tinggi untuk rasio massa tubuh. Kedua retardasi
16
pertumbuhan dan penindasan sumbu HPA telah didokumentasikan pada anak-
[91]
anak lebih sering daripada dalam populasi yang lebih tua. Sebagai hasil dari
penyerapan sistemik, penilaian rutin pertumbuhan pada anak-anak menggunakan
TCS untuk jangka panjang dianjurkan.

Formulasi sediaan baru untuk kortikosteroid topikal

Formulasi baru telah dikembangkan dalam bentuk semprot, shampoo, dan busa
dalam upaya untuk meningkatkan pengiriman TCS. Semua formulasi propionat
klobetasol topikal yang lebih baru menghasilkan pembukaan psoriasis untuk
sebagian besar pasien dalam waktu 2-4 minggu dengan tingkat respons,
keselamatan, dan tolerabilitas yang setidaknya sebanding dengan krim TCS
konvensional dan salep. Semprotan dan busa mungkin memiliki peran penting
dalam pengobatan psoriasis plak luas sedangkan sampo dan busa akan berguna
[92,93]
dalam psoriasis kulit kepala. Delapan persen propionat klobetasol dalam
kendaraan cat kuku telah dirumuskan untuk pengobatan psoriasis kuku. [91]

Analog Vitamin D

Analog Vitamin D memberikan tambahan yang berguna dalam pengobatan

psoriasis plak kronis. Ia juga berguna dalam pengobatan psoriasis kuku dan
psoriasis plak kronis dari kulit kepala. Ini harus digunakan di bawah oklusi untuk
psoriasis kuku. Sintetis Vitamin D analog telah dikembangkan (modifikasi dari
rantai samping) untuk meningkatkan efek antipsoriatik Vitamin D3 dan
mengurangi tindakan hypercalcemic mereka (karena mereka cepat berubah
menjadi metabolit tidak aktif.

Mekanisme kerja
Analog Vitamin D mengikat ke reseptor Vitamin D di intraseluler yang kemudian
mengikat dan mengatur gen yang terlibat dalam proliferasi epidermis, peradangan,
dan keratinisasi. [94]

17
Terdapat tiga analog Vitamin D yang tersedia untuk mengobati psoriasis, yaitu,
calcipotriene (calcipotriol di Eropa), calcitriol, dan takalsitol.

Calcipotriene
Ini adalah analog Vitamin D sintetis tersedia sebagai 0,005% (5 mg / g) krim,
salep, dan kulit kepala lotion. Meskipun sebagai ampuh sebagai 1, 25
dihidroksikolekalsiferol dalam regulasi proliferasi dan diferensiasi sel, itu
setidaknya 200 kali lebih sedikit ampuh dalam dampaknya pada metabolisme
kalsium. [94]

Efikasi
Ini memiliki khasiat yang serupa dengan Kelas 2 dan 3 TCS tetapi memiliki efek
samping yang relatif lebih sedikit. Dibandingkan dengan superpotent TCS,
calcipotriene telah menunda timbulnya tindakan tetapi hasil dalam interval bebas
penyakit lagi. [95] Sebagai monoterapi, respon maksimal biasanya membutuhkan 2
bulan terapi. [96]
Tinjauan memberikan bukti Cochrane sistematis yang calcipotriene dua kali
sehari adalah pengobatan yang aman dan efektif untuk psoriasis plak [97]
Hal ini lebih efektif daripada analog lainnya Vitamin D (takalsitol atau
calcitriol), kontak terapi ditranol singkat, [97] dan 15% tar batubara [39]
Solusi calcipotriene telah ditemukan efektif untuk pengobatan psoriasis kulit
kepala [98]
Kombinasi dari kalsipotriena dan TCS dalam bentuk salep dan solusi telah
terbukti lebih unggul baik agen digunakan sendiri [99]
Sebuah calcipotriene baru / BMD formulasi aerosol busa telah ditemukan
untuk menjadi aman dan efektif pada pasien dengan psoriasis vulgaris luas.
[100]

18
Calcitriol

Ini adalah bentuk sintetis dari metabolit aktif dari vitamin D. [96] Ini tersedia
sebagai salep saja (3 mg / g).
Efikasi
Multisenter dan uji klinis acak telah menunjukkan jangka panjang keamanan dan
[101]
kemanjuran caolcitriol. Hal ini kurang kuat dibandingkan BMD, 0,05%
namun menginduksi remisi lebih lama dari yang terakhir.

Takalsitol
Ini adalah Vitamin sintetis D analog tersedia sebagai 4 mg / g salep dan lotion,
diterapkan sekali sehari.
Efikasi

Studi klinis telah menunjukkan salep takalsitol menjadi pengobatan jangka

panjang yang aman dan efektif untuk psoriasis plak kronis tanpa efek samping
sistemik dan tolerabilitas yang baik dalam daerah sensitif.[102] Hal ini,
[103]
bagaimanapun, kurang kuat dibandingkan calcipotriene. Kombinasi dengan
clobetasol propionat di lacquer untuk pengobatan psoriasis kuku mana takalsitol
salep bawah oklusi diaplikasikan dua kali sehari pada hari kerja dan lacquer
steroid pada akhir pekan telah ditemukan untuk menjadi efektif. [75]

Efek Samping

Analog Vitamin D relatif aman dengan sedikit efek samping. Efek samping yang
[102]
paling umum adalah iritasi kulit pada atau sekitar plak psoriasis. Wajah dan
daerah intertriginosa sangat rentan terhadap iritasi. Calcitriol dan takalsitol
memiliki tolerabilitas lebih baik pada daerah sensitif dibandingkan dengan
kalsipotriena, dan karena itu berfungsi sebagai pilihan yang lebih baik di daerah-
daerah. [102.104]

Efek samping sistemik seperti hiperkalsemia, hiperkalsiuria, dan penekanan

hormon paratiroid sangat jarang jika tidak melebihi dosis maksimum 100 g /

19
minggu untuk kalsipotriena, 210 g / minggu untuk calcitriol, dan 70 g / minggu
untuk takalsitol [105]

Calcitriol mungkin memiliki efek yang lebih besar pada serm kalsium dibanding
anolog yang lainnya.[106]

Analog Vitamin D dikontraindikasikan pada pasien yang telah mendeita

hiperkalsemia. Pasien dengan gangguan ginjal harus diobservasi dengan baik.
Calcipotriene relatif tidak stabil yang mana ia diinaktivasi oleh pH asam.[107] Ia
dapat dikombinasikan dengan minyak halobetasol atau krim atau gel 5%, walau
bagaimanapun ia degraded ketika dicampur dengan asam salisilat 6%, amonium
laktat 12% atau hidrocortison-17 valerate. [108]

Penggunaan Analog Vitamin D Topikal pada Kehamilan dan Anak-Anak

Pengobatan dengan analog Vitamin D pada kehamilan addalah kategori C.[65]
Analog Vitamin D ditemukan tidak bersifat teratogenik pada hewan meskipun
demikian tidak ada data klinis pada manusia dilaporkan. Penggunaan calcipotriene
pada anak-anak adalah efektif dan dosisnya tidak melebih 50g/minggu.[109]

Analog Vitamin D Baru

Analog Vitamin D yang baru meliputi maxacalcitol, paricalcitol, dan

becocalcidiol kini telah diteliti sebagai obat untuk psoriasis. Obat tersebut
dikatakan bermanfaat untuk plak psoriasis.[110112]

Kesimpulan
Terapi topikal merupakan terapi utama dalam pengobatan psoriasis. Ia cukup
aman dan dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. TCS dan analog Vitamin D
adalah pilihan terapi utama dibanding obat topikal lainnya. TCI dapat digunakan
sebagai steroid pada wajah dan area jari. Tazarotene dapat digunakan sebagai
terapi ramatan.
Formulasi sediaan baru seperti gels, losyen, solusio, shampoo, foams dan
lainnya sudah dikembangkan untuk meningkatkan estetik dan agar penerapan
pada pasien mudah dan memberi hasil yang optimal.
20
Penemuan baru pada patogenesid psoriasis telah dapat diidentifikasi untuk target
terapi. Agen topikal berdasarkan tempat target telah dikembangkan dan dicoba.
Lagipula, perkembangkan nanotekologi telah menunjukkan kemungkinan
perkembangan efikasi agen topikal dan meminimalisirkan efek samping. Dengan
adanya molekul baru dan obat baru mengembangkan pengobatan psoriasis
dengan lebih baik.

21
 REFERENCES

1. Dogra S, Yadav S. Psoriasis in India: Prevalence and pattern. Indian J

Dermatol Venereol Leprol 2010;76:595601.
2. van de Kerkhof PC, Barker J, Griffiths CE, Kragballe K, Mason J, Menter A,
et al. Psoriasis: Consensus on topical therapies. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2008;22:85970.
3. Bourke JF, BerthJones J, Hutchinson PE. Occlusion enhances the efficacy of
topical calcipotriol in the treatment of psoriasis vulgaris. Clin Exp Dermatol
1993;18:5046.
4. Patel T, Bhutani T, Busse KL, Koo J. Evaluating the efficacy and safety of
calcipotriene/betamethasone ointment occluded with a hydrogel patch: A
6week bilaterally controlled, investigatorblinded trial. Cutis
2011;88:14954.
5. Volden G, Kragballe K, van de Kerkhoffe PC, Aberg K, White RJ. Remission
and relapse of chronic plaque psoriasis treated once a week with clobetasol
propionate occluded with hydrocolloid dressing v/s twice daily treatment with
clobetasol propionate alone. J Dermatol Treat 2001;12:1414.
6. Kaufmann R, Bibby AJ, Bissonnette R, Cambazard F, Chu AC, Decroix J, et
al. A new calcipotriol/betamethasone dipropionate formulation (Daivobet) is
an effective oncedaily treatment for psoriasis vulgaris. Dermatology
2002;205:38993.
7. Vakirlis E, Kastanis A, Ioannides D. Calcipotriol/betamethasone dipropionate
in the treatment of psoriasis vulgaris. Ther Clin Risk Manag 2008;4:1418.
8. Del Rosso J. Pharmacotherapy updates: Current therapies and research for
common dermatologic conditions. The many roles of salicyclic acid. Skin
Aging 2005;13:3842.
9. Green PG, Forbes DR, Kennedy CTC. The stability of dithranol in various
bases. Br J Dermatol. 1985; 113 (s29):26.
10. van de Kerkhof PC, de Hoop D, de Korte J, Cobelens SA, Kuipers MV.
Patient compliance and disease management in the treatment of psoriasis in
the Netherlands. Dermatology 2000;200:2928.

22
11. Fluhr JW, Cavallotti C, Berardesca E. Emollients, moisturizers, and
keratolytic agents in psoriasis. Clin Dermatol 2008;26:3806.
12. Gelmetti C. Therapeutic moisturizers as adjuvant therapy for psoriasis
patients. Am J Clin Dermatol 2009;10 Suppl 1:712.
13. Syed TA, Ahmad SA, Holt AH, Ahmad SA, Ahmad SH, Afzal M.
Management of psoriasis with Aloe vera extract in a hydrophilic cream: A
placebocontrolled, doubleblind study. Trop Med Int Health 1996;1:5059.
14. Paulsen E, Korsholm L, Brandrup F. A doubleblind, placebocontrolled
study of a commercial Aloe vera gel in the treatment of slight to moderate
psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:32631.
15. Witman PM. Topical therapies for localized psoriasis. Mayo Clin Proc
2001;76:9439.
16. Nola I, Kostovic K, Kotrulja L, Lugovic L. The use of emollients as
sophisticated therapy in dermatology. Acta Dermatovenerol Croat
2003;11:807.
17. McGill A, Frank A, Emmett N, Turnbull DM, BirchMachin MA, Reynolds
NJ. The antipsoriatic drug anthralin accumulates in keratinocyte
mitochondria, dissipates mitochondrial membrane potential, and induces
apoptosis through a pathway dependent on respiratory competent
mitochondria. FASEB J 2005;19:10124.
18. Mahrle G. Dithranol. Clin Dermatol 1997;15:72337.
19. Fleischmann HE. Shortcontact anthralin therapy for psoriasis. West J Med
1987;147:461.
20. Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations for the treatment of
psoriasis: A systematic review. Br J Dermatol 2002;146:35164.
21. Jones SK, Campbell WC, Mackie RM. Outpatient treatment of psoriasis:
Short contact and overnight dithranol therapy compared. Br J Dermatol
1985;113:3317.
22. BerthJones J, Chu AC, Dodd WA, Ganpule M, Griffiths WA, Haydey RP, et
al. A multicentre, parallelgroup comparison of calcipotriol ointment and
shortcontact dithranol therapy in chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol
1992;127:26671.
23
23. Hutchinson PE, Marks R, White J. The efficacy, safety and tolerance of
calcitriol 3 microg/g ointment in the treatment of plaque psoriasis: A
comparison with shortcontact dithranol. Dermatology 2000;201:13945.
24. de Korte J, van der Valk PG, Sprangers MA, Damstra RJ, Kunkeler AC,
Lijnen RL, et al. A comparison of twicedaily calcipotriol ointment with
oncedaily shortcontact dithranol cream therapy: Qualityoflife outcomes of
a randomized controlled trial of supervised treatment of psoriasis in a daycare
setting. Br J Dermatol 2008;158:37581.
25. Loffler H, Effendy I, Happle R. Skin susceptibility to dithranol:Contact
allergy or irritation? Eur J Dermatol 1999;9:324.
26. Ramsay B, Lawrence CM, Bruce JM, Shuster S. The effect of triethanolamine
application on anthralininduced inflammation and therapeutic effect in
psoriasis. J Am Acad Dermatol 1990;23:736.
27. Wang JC, Krazmien RJ, Dahlheim CE, Patel B. Anthralin stain removal. J Am
Acad Dermatol 1986;15(5 Pt 1):9515.28.
28. Kneczke M, Rahm C, Landersj L. The influence of salicylic acid on the in
vitro release of anthralin from an oil in water cream. Acta Pharm Nord
1990;2:3138.29. Volden G, Bjrnberg A, Tegner E, Pedersen NB, Arls UB,
29. Agren S, et al. Shortcontact treatment at home with micanol. Acta Derm
Venereol 1992;172:202.
30. Weller PJ, Newman CM, Middleton KR, Wicker SM. Stability of a novel
dithranol ointment formulation, containing ascorbyl palmitate as an
antioxidant. J Clin Pharm Ther 1990;15:41923.
31. WulffWoesten A, Ohlendorf D, Henz BM, Haas N. Dithranol in an
emulsifying oil base (biowashoil) for the treatment of psoriasis of the scalp.
Skin Pharmacol Physiol 2004;17:917.
32. Saraswat A, Agarwal R, Katare OP, Kaur I, Kumar B. A randomized,
doubleblind, vehiclecontrolled study of a novel liposomal dithranol
formulation in psoriasis. J Dermatolog Treat 2007;18:405.
33. Goeckerman W. Treatment of psoriasis. Northwest Med 1925;24:22931.

24
34. Arbiser JL, Govindarajan B, Battle TE, Lynch R, Frank DA, UshioFukai M,
et al. Carbazole is a naturally occurring inhibitor of angiogenesis and
inflammation isolated from antipsoriatic coal tar. J Invest Dermatol
2006;126:1396402.
35. Koo J, Lebwohl M. Duration of remission of psoriasis therapies. J Am Acad
Dermatol 1999;41:519.
36. Slutsky JB, Clark RA, Remedios AA, Klein PA. An evidencebased review of
the efficacy of coal tar preparations in the treatment of psoriasis and atopic
dermatitis. J Drugs Dermatol 2010;9:125864.
37. Sharma V, Kaur I, Kumar B. Calcipotriol versus coal tar: A prospective
randomized study in stable plaque psoriasis. Int J Dermatol 2003;42:8348.
38. Khandpur S, Sahni K. An open label prospective randomized trial to compare
the efficacy of coal tarsalicylic acid ointment versus
calcipotriol/betamethasone dipropionate ointment in the treatment of limited
chronic plaque psoriasis. Indian J Dermatol 2014;59:57983.
39. Tham SN, Lun KC, Cheong WK. A comparative study of calcipotriol
ointment and tar in chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 1994;131:6737.
40. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 1. Topical therapy and
phototherapy. J Am Acad Dermatol 2001;45:48798.
41. Lin AN, Moses K. Tar revisited. Int J Dermatol 1985;24:2168.42.
42. Maughan WZ, Muller SA, Perry HO, Pittelkow MR, OBrien PC. Incidence of
skin cancers in patients with atopic dermatitis treated with coal tar. A 25year
followup study. J Am Acad Dermatol 1980;3:6125.
43. Stern RS, Zierler S, Parrish JA. Skin carcinoma in patients with psoriasis
treated with topical tar and artificial ultraviolet radiation. Lancet
1980;1:7325.
44. Lam J, Polifka JE, Dohil MA. Safety of dermatologic drugs used in pregnant
patients with psoriasis and other inflammatory skin diseases. J Am Acad
Dermatol 2008;59:295315.
45. Frankel AJ, Zeichner JA, Del Rosso JQ. Coal tar 2% foam in combination
with a superpotent corticosteroid foam for plaque psoriasis: Case report and
clinical implications. J Clin Aesthet Dermatol 2010;3:425.

25
46. AloraPalli MB, Perkins AC, Van Cott A, Kimball AB. Efficacy and
tolerability of a cosmetically acceptable coal tar solution in the treatment of
moderate plaque psoriasis: A controlled comparison with calcipotriene
(calcipotriol) cream. J Clin Dermatol 2010;11:27583.
47. Katare OP, Raza K, Singh B, Dogra S. Novel drug delivery systems in topical
treatment of psoriasis: Rigors and vigors. Indian J Dermatol Venereol Leprol
2010;76:61221.
48. Lebwohl M. The role of salicylic acid in the treatment of psoriasis. Int J
Dermatol 1999;38:1624.
49. Tiplica GS, Salavastru CM. Mometasone furoate 0.1% and salicylic acid 5%
vs. mometasone furoate 0.1% as sequential local therapy in psoriasis vulgaris.
J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:90512.
50. Carroll CL, Clarke J, Camacho F, Balkrishnan R, Feldman SR. Topical
tacrolimus ointment combined with 6% salicylic acid gel for plaque psoriasis
treatment. Arch Dermatol 2005;141:436.
51. Runne U. Anthralinsalicylic acid therapy of psoriasis. Cignolinsalicylic
acidvaseline treatment and Lasan paste in a rightleft comparison. Hautarzt
1974;25:199200.
52. Zesch A. Short and longterm risks of topical drugs. Br J Dermatol 1986;115
Suppl 31:6370.
53. Chapman BJ, Proudfoot AT. Adult salicylate poisoning: Deaths and outcome
in patients with high plasma salicylate concentrations. Q J Med
1989;72:699707.
54. Pc J, Strmenov M, Palencrov E, Pullmann R, Funiakov S, Visnovsk P,
et al. Salicylate intoxication after use of topical salicylic acid ointment by a
patient with psoriasis. Cutis 1992;50:3079.
55. Germann R, Schindera I, Kuch M, Seitz U, Altmeyer S, Schindera F. Life
threatening salicylate poisoning caused by percutaneous absorption in severe
ichthyosis vulgaris. Hautarzt 1996;47:6247.
56. Taylor JR, Halprin KM. Percutaneous absorption of salicylic acid. Arch
Dermatol 1975;111:7403.
57. van de Kerkhof PC, Vissers WH. The topical treatment of psoriasis. Skin
Pharmacol Appl Skin Physiol 2003;16:6983.

26
58. Marsland AM, Griffiths CE. The macrolide immunosuppressants in
dermatology: Mechanisms of action. Eur J Dermatol 2002;12:61822.
59. Zonneveld IM, Rubins A, Jablonska S, Dobozy A, Ruzicka T, Kind P, et al.
Topical tacrolimus is not effective in chronic plaque psoriasis. A pilot study.
Arch Dermatol 1998;134:11012.
60. Gupta AK, Chow M. Pimecrolimus: A review. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2003;17:493503.
61. Wang C, Lin A. Efficacy of topical calcineurin inhibitors in psoriasis. J Cutan
Med Surg 2014;18:814.
62. Kreuter A, Sommer A, Hyun J, Brutigam M, Brockmeyer NH, Altmeyer P,
et al. 1% pimecrolimus, 0.005% calcipotriol, and 0.1% betamethasone in the
treatment of intertriginous psoriasis: A doubleblind, randomized controlled
study. Arch Dermatol 2006;142:113843.
63. Ortonne JP, van de Kerkhof PC, Prinz JC, Bieber T, Lahfa M Rubins A, et al.
0.3% tacrolimus gel and 0.5% tacrolimus cream show efficacy in mild to
moderate plaque psoriasis: Results of a randomized, openlabel,
observerblinded study. Acta Derm Venereol 2006;86:2933.
64. Lebwohl M, Gower T. A safety assessment of topical calcineurin inhibitors in
the treatment of atopic dermatitis. MedGenMed 2006;8:8.
65. Tauscher AE, Fleischer AB Jr., Phelps KC, Feldman SR. Psoriasis and
pregnancy. J Cutan Med Surg 2002;6:56170.
66. Brune A, Miller DW, Lin P, CotrimRussi D, Paller AS. Tacrolimus ointment
is effective for psoriasis on the face and intertriginous areas in pediatric
patients. Pediatr Dermatol 2007;24:7680.
67. Ormerod AD, Shah SA, Copeland P, Omar G, Winfield A. Treatment of
psoriasis with topical sirolimus: Preclinical development and a randomized,
doubleblind trial. Br J Dermatol 2005;152:75864.
68. Duvic M, Asano AT, Hager C, Mays S. The pathogenesis of psoriasis and the
mechanism of action of tazarotene. J Am Acad Dermatol 1998;39(4 Pt
2):S12933.
69. Weinstein GD, Koo JY, Krueger GG, Lebwohl MG, Lowe NJ, Menter MA, et
al. Tazarotene cream in the treatment of psoriasis: Two multicenter,
doubleblind, randomized, vehiclecontrolled studies of the safety and

27
 efficacy of tazarotene creams 0.05% and 0.1% applied once daily for 12
weeks. J Am Acad Dermatol 2003;48:7607.
70. Lebwohl M, Ast E, Callen JP, Cullen SI, Hong SR, KulpShorten CL, et al.
Oncedaily tazarotene gel versus twicedaily fluocinonide cream in the
treatment of plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1998;38(5 Pt 1):70511.
71. Mehta BH, Amladi ST. Evaluation of topical 0.1% tazarotene cream in the
treatment of palmoplantar psoriasis: An observerblinded randomized
controlled study. Indian J Dermatol 2011;56:403.
72. Kaur I, Dogra S, Jain R, Kumar B. Comparative study of calcipotriol
(0.005%) ointment and tazarotene (0.05% and 0.1%) gel in the treatment of
stable plaque psoriasis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008;74:4714.
73. Kumar U, Kaur I, Dogra S, De D, Kumar B. Topical tazarotene vs. coal tar in
stable plaque psoriasis. Clin Exp Dermatol 2010;35:4826.
74. Koo JY, Martin D. Investigatormasked comparison of tazarotene gel q.d. plus
mometasone furoate cream q.d. vs. mometasone furoate cream b.i.d. in the
treatment of plaque psoriasis. Int J Dermatol 2001;40:2102.
75. Handa S. Newer trends in the management of psoriasis at difficult to treat
locations: Scalp, palmoplantar disease and nails. Indian J Dermatol Venereol
Leprol 2010;76:63444.
76. Veraldi S, Caputo R, Pacifico A, Peris K, Soda R, Chimenti S. Short contact
therapy with tazarotene in psoriasis vulgaris. Dermatology 2006;212:2357.
77. Wollina U. Genital ulcers in a psoriasis patient using topical tazarotene. Br J
Dermatol 1998;138:7134.
78. Breneman D, Sheth P, Berger V, Naini V, Stevens V. Phase II clinical trial of
bexarotene gel 1% in psoriasis. J Drugs Dermatol 2007;6:5016.
79. Magliocco MA, Pandya K, Dombrovsky V, Christiansen L, Wong Y, Gottlicb
AB. A randomized double blinded, vehicle controlled, bilateral comparison
trail of baxarotene gel 1% versus vehicle gel in combination with NBUVB
phototreatment for moderate to severe psoriasis vulgaris. J Am Assoc
Dermatol 2006;54:1158.
80. Vickers CF. Existence of reservoir in the stratum corneum. Experimental
proof. Arch Dermatol 1963;88:203.

28
81. Feldmann RJ, Maibach HI. Regional variation in percutaneous penetration of
14C cortisol in man. J Invest Dermatol 1967;48:1813.
82. Bernhard J, Whitmore C, Guzzo C, Kantor I, Kalb RE, Ellis C, et al.
Evaluation of halobetasol propionate ointment in the treatment of plaque
psoriasis: Report on two doubleblind, vehiclecontrolled studies. J Am Acad
Dermatol 1991;25(6 Pt 2):11704.
83. Blum G, Yawalkar S. A comparative, multicenter, double blind trial of 0.05%
halobetasol propionate ointment and 0.1% betamethasone valerate ointment in
the treatment of patients with chronic, localized plaque psoriasis. J Am Acad
Dermatol 1991;25(6 Pt 2):11536.
84. Olsen EA. Efficacy and safety of fluticasone propionate 0.005% ointment in
the treatment of psoriasis. Cutis 1996;57 2 Suppl: 5761.
85. Katz HI, Prawer SE, Medansky RS, Krueger GG, Mooney JJ, Jones ML, et al.
Intermittent corticosteroid maintenance treatment of psoriasis: A doubleblind
multicenter trial of augmented betamethasone dipropionate ointment in a pulse
dose treatment regimen. Dermatologica 1991;183:26974.
86. Svartholm H, Larsson L, Frederiksen B. Intermittent topica3 treatment of
psoriasis with clobetasol propionate. Curr Med Res Opin 1982;8:1547.
87. Olsen EA, Cram DL, Ellis CN, Hickman JG, Jacobson C, Jenkins EE, et al.
A doubleblind, vehiclecontrolled study of clobetasol propionate 0.05%
(Temovate) scalp application in the treatment of moderate to severe scalp
psoriasis. J Am Acad Dermatol 1991;24:4437.
88. Franz TJ, Parsell DA, Halualani RM, Hannigan JF, Kalbach JP, Harkonen
WS. Betamethasone valerate foam 0.12%: A novel vehicle with enhanced
delivery and efficacy. Int J Dermatol 1999;38:62832.
89. Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, Cork MJ. Adverse effects of topical
glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol 2006;54:115.
90. Chi CC, Wang SH, Kirtschig G, Wojnarowska F. Systematic review of the
safety of topical corticosteroids in pregnancy. J Am Acad Dermatol
2010;62:694705.
91. Friedlander SF, Hebert AA, Allen DB; Fluticasone Pediatrics Safety Study
Group. Safety of fluticasone propionate cream 0.05% for the treatment of
severe and extensive atopic dermatitis in children as young as 3 months. J
Am Acad Dermatol 2002;46:38793.

29
92. Feldman SR, Yentzer BA. Topical clobetasol propionate in the treatment of
psoriasis: A review of newer formulations. Am J Clin Dermatol
2009;10:397406.
93. Poulin Y, Papp K, Bissonnette R, Guenther L, Tan J, Lynde C, et al.
Clobetasol propionate shampoo 0.05% is efficacious and safe for longterm
control of moderate scalp psoriasis. J Dermatolog Treat 2010;21:18592.
94. Binderup L, Bramm E. Effects of a novel Vitamin D analogue MC903 on cell
proliferation and differentiation in vitro and on calcium metabolism in vivo.
Biochem Pharmacol 1988;37:88995.
95. Highton A, Quell J. Calcipotriene ointment 0.005% for psoriasis: A safety and
efficacy study. Calcipotriene study group. J Am Acad Dermatol
1995;32:6772.
96. Ramsay CA. Management of psoriasis with calcipotriol used as monotherapy.
J Am Acad Dermatol 1997;37(3 Pt 2):S534.
97. Mason AR, Mason J, Cork M, Dooley G, Edwards G. Topical treatments for
chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD005028.
98. Green C, Ganpule M, Harris D, Kavanagh G, Kennedy C, Mallett R, et al.
Comparative effects of calcipotriol (MC903) solution and placebo (vehicle of
MC903) in the treatment of psoriasis of the scalp. Br J Dermatol
1994;130:4837.
99. Lebwohl M, Siskin SB, Epinette W, Breneman D, Funicella T, Kalb R, et al.
A multicenter trial of calcipotriene ointment and halobetasol ointment
compared with either agent alone for the treatment of psoriasis. J Am Acad
Dermatol 1996;35(2 Pt 1):2689.
100.Taraska V, Tuppal R, Olesen M, Bang Pedersen C,Papp K. A novel aerosol
foam formulation of calcipotriol and betamethasone has no impact on HPA
axis and calcium homeostasis in patients with extensive psoriasis vulgaris. J
Cutan Med Surg 2016;20:4451.
101.Gerritsen MJ, Van De Kerkhof PC, Langner A. Longterm safety of topical
calcitriol 3 microg/g ointment. Br J Dermatol 2001;144 Suppl 58:179.
102.van de Kerkhof PC, BerthJones J, Griffiths CE, Harrison PV, Hnigsmann
H, Marks R, et al. Longterm efficacy and safety of tacalcitol ointment in
patients with chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2002;146:41422.

30
103.Veien NK, Bjerke JR, RossmannRingdahl I, Jakobsen HB. Once daily
treatment of psoriasis with tacalcitol compared with twice daily treatment
with calcipotriol. A doubleblind trial. Br J Dermatol 1997;137:5816.
104.Trmezaygues L, Reichrath J. Vitamin D analogs in the treatment of
psoriasis: Where are we standing and where will we be going?
Dermatoendocrinol 2011;3:1806.
105.Laws PM, Young HS. Topical treatment of psoriasis. Expert Opin
Pharmacother 2010;11:19992009.
106.Prez A, Chen TC, Turner A, Raab R, Bhawan J, Poche P, et al. Efficacy and
safety of topical calcitriol (1,25dihydroxyvitamin d3) for the treatment of
psoriasis. Br J Dermatol 1996;134:23846.
107.Kragbelle K. Vitamin D3 analogues. Dermatol Clin 1996;13:8358.
108.Patel B, Siskin S, Krazmien R, Lebwohl M. Compatibility of calcipotriene
with other topical medications. J Am Acad Dermatol 1998;38(6 Pt 1):1010.
109.Darley CR, Cunliffe WJ, Green CM, Hutchinson PE, Klaber MR, Downes N.
Safety and efficacy of calcipotriol ointment (Dovonex) in treating children
with psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 1996;135:3903.
110.Takahashi H, Ibe M, Kinouchi M, IshidaYamamoto A, Hashimoto Y, Iizuka
H. Similarly potent action of 1,25dihydroxyvitamin D3 and its analogues,
tacalcitol, calcipotriol, and maxacalcitol on normal human keratinocyte
proliferation and differentiation. J Dermatol Sci 2003;31:218.
111.Durakovic C, Ray S, Holick MF. Topical paricalcitol (19nor1 alpha,
25dihydroxyvitamin D2) is a novel, safe and effective treatment for plaque
psoriasis: A pilot study. Br J Dermatol 2004;151:1905.
112.Helfrich YR, Kang S, Hamilton TA, Voorhees JJ. Topical becocalcidiol for
the treatment of psoriasis vulgaris: A randomized, placebocontrolled,
doubleblind, multicentre study. Br J Dermatol 2007;157:36974.

31