Termoregulasi Tidak efektif ( D.
0149 )
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Termoregulasi tidak efektif
berhubungan : A. Termoregulasi : bayi baru lahir
A. Dehidrasi dipertahankan pada di
B. Proses penyakit (mis : tingkatkan pada .
infeksi ) 1. Berat badan sedikit/ tidak
C. Peningkatan laju terganggu
metabolisme Suplai 2. Penyapihan dari inkubator
lemak sub kutan tidak ke boks bayi tidak terganggu
memadai 3. Keseimbangan asam basa
D. Berat badan ekstrim tidak terganggu
E. Efek agen farmakologis 4. Suhu tidak stabil tidak ada
(sedasi) 5. Hipertemia tidak ada
6. Hipotermia tidak ada
DO: 7. Napas tidak teratur tidak
A. Kulit dingin/hangat ada
B. Suhu tubuh fluktuatif 8. Takipnea tidak ada
C. Kulit kemerahan 9. Kegelisahan tidak ada
D. Kejang 10. Perubahan warna kulit tidak
E. Takikardia ada
F. Frekuensi napas 11. Dehidrasi tidak ada
meningkat 12. Glukosa darah tidak stabil
G. Pucat tidak ada
H. Dasar kuku sianotik 13. Hiperbilirubinemia tidak ada
B. Tanda tanda vital
dipertahankan pada di
tingkatkan pada .
1. Suhu tubuh deviasi ringan
atau tidak ada deviasi dari
kisaran normal
2. Irama jantung ringan atau
tidak ada deviasi dari
kisaran normal
3. Tingkat pernapasan deviasi
ringan atau tidak ada deviasi
dari kisaran normal
4. Irama pernapasan deviasi
ringan atau tidak ada deviasi
dari kisaran normal
5. Tekanan nadi deviasi ringan
atau tidak ada deviasi dari
kisaran normal
6. Kedalaman inspirasi devasi
ringan atau tidak ada deviasi
dari kisaran normal
C. Perfusi jaringan : Perifer
dipertahankan pada di
tingkatkan pada .
1. Pengisian kapiler jari deviasi
ringan atu tidak ada deviasi
dari kisaran normal
2. Pengisian kapiler jari kaki
deviasi ringan atu tidak ada
deviasi dari kisaran normal
3. Suhu kulit ujung kaki dan
Intervensi
A. Manajemen lingkungan
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi
klien
2. Singkirkan benda-banda berbahaya dari
lingkungan.
3. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian
yang sesuai
4. Tempatkan furnitur dikamar dengan
pengaturan terbaik untuk
mengakomodasi disabilitas klien/
keluarga
5. Sediakan tempat tidur dengan lingkungan
yang bersih dan nyaman
6. Hindari dari paparan dan aliran udara
yang tidak perlu, terlalu panas atau
terlalu dingin.
7. Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan klien jika suhu tubuh berubah.
8. Kendalikan atau cegah kebisingan yang
idak diinginkan atau belebihan bila
memungkinkan.
9. Manipulasi pencahayaan untuk manfaat
terapeutik
10. Bersihkan tempat dan peralatan yang
digunakan untuk makan dan minum
sebelum digunakan klien
11. Batasi pengunjung
12. Individualisasikan pembatasan
kunjungan untuk memenuhi kebutuhan
klien atau orang terdekat.
13. Sediakan sarana langsung dan
berkesinambungan untuk memanggil
perawat dan menginformasikann klien
dan keluarga bahwa mereka akan
dijawab segera.
14. Izinkan orang tua atau orang terdekat
untuk tinggal dengan klien.
15. Edukasi pengunjung mengenai
perubahan/ tindakan pencegahan,
sehingga mereka tidak akan dengan
sengaja mengurangi lingkungan yang
direncanakan
B. Perawatan demam
1. Pantau suhu dan tanda- tanda vital
lainnya
2. Monitor warna kulit dan suhu
3. Monitor asupan dan keluaran, sadari
perubahan kehilangan cairan yang tak
dirasakan
4. Beri obat atau cairan IV ( misalnya,
antiperetik, agen anti bakteri, dan agen
anti mengigil )
5. Berikan oksigen yang sesuai
6. Tingkatkan sirkulasi udara
 tangan deviasi ringan atu 7. Pantau komplikasi-komplikasi yang
tidak ada deviasi dari berhubungan dengan demam serta tanda
kisaran normal dan gejala kondisi penyebab demam (
4. Kekuatan denyut brakhialis misalnya, kejang, penurunan tingkat
(kanan) deviasi ringan atu kesadaran )
tidak ada deviasi dari 8. Pastikan tanda dari infeksi yang
kisaran normal terpantau pada orang tua karena hanya
5. Kekuatan denyut brakhialis menunjukan demam ringan atau tidak
(kiri) deviasi ringan atu tidak demam sama sekali selama proses
ada deviasi dari kisaran infeksi
normal 9. Lembabkan bibir dan mukosa hidung
6. Edema perifer ringan atau yang kering.
tidak ada
7. Nekrosis tidak ada C. Manajemen Cairan
8. Muka pucat tidak ada 1. Timbang berat badan setiap hari dan
9. Kelemahan otot tidak ada monitor status klien.
10. Kerusakan kulit tidak ada 2. Hitung atau timbang popok dengan baik
11. Rubor tidak ada 3. Jaga intake/ asupan yang akurat dan
catat output klien
D. Kontrol resiko: Hipertermia 4. Monitor tanda-tanda vital klien
dipertahankan pada di 5. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
tingkatkan pada . 6. Monitor makanan/ cairan yang
1. dikonsumsi dan hitung asupan kalori
harian
E. Kontrol resiko: Hipotermia 7. Berikan terapi UV seperti yang ditentukan
dipertahankan pada di 8. Monitor status gizi
tingkatkan pada . 9. Berikan cairan dengan tapat
10. Berikan deuretik yang diresepkan
11. Monitor reaksi pasien terhadap terapi
F. Adaptasi bayi baru lahir elektrolit yang diresepkan
dipertahankan pada di 12. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-
tingkatkan pada . tanda dan gejala kelebihan volume cairan
1. Skor apgar tidak menetap dan memburuk
menyimpang dari rentang
normal D. Perawatan bayi baru lahir
2. Usia gestasi tidak 1. Monitor warna kulit bayi
menyimpang dari rentang 2. Moitor makanan pertama bayi baru lahir
normal 3. Monitor reflex menghisap bayi baru lahir
3. Denyut jantung apikal tidak selama menyusui
menyimpang dari rentang 4. Monitor berat badan bayi baru lahir
normal 5. Monitor asupan dan pengeluaran
4. Laju pernapasan tidak 6. Catat apa yang menjadi output pertama
menyimpang dari rentang kali dan pergerakan usus
normal 7. Sendawakan bayi baru lahir dengan
5. Saturasi O2 tidak kepala ditegakkan
menyimpang dari rentang 8. Peluk dan sentuh bayi baru lahir yang
normal ada diruang isolasi bayi secara teratur
6. Termoregulasi tidak 9. Posisikan bayi miring setelah
menyimpang dari rentang makan/menyusui
normal 10. Tinggikan bagian kepala kasur atau
7. Warna kulit tidak ruang isolasi bayi untukl meningkatkan
menyimpang dari rentang rasa nyaman
normal 11. Gunakan selimut yang digulung dan
8. Mata bersih tidak dimiringkan dibagian punggung bayi baru
menyimpang dari rentang lahir
normal 12. Sediakan informasi tentang kebutuhan
9. Tali pusat kering tidak nutrisi bayi baru lahir
menyimpang dari rentang 13. Bersihkan tali pusat
normal 14. Jaga agar tali pusat tetap kering dan ter
10. Berat badan sedikit/ tidak ekspose pada udara
menyimpang dari rentang 15. Monitor adanya kemerahan drainase
normal pada tali pusat
 11. Toleransi pemberian 16. Pakaikan popok
makanan tidak menyimpang 17. Monitor hipoglikemia dan anomaly jika
dari rentang normal ibu memiliki diabetes
12. Refleks mengisap tidak 18. Monitor tanda-tanda hiper-bilirubinemia
menyimpang dari rentang 19. Instruksikan orangtua mengenal tanda-
normal tanda hiperbilirubinemia
13. Tonus otot tidak 20. Lindungi bayi baru lahir dari sumber-
menyimpang dari rentang sumber infeksi dilingkungan rumah sakit
normal 21. Tentukan kondisi kesiapan bayi baru lahir
14. Gerakan sinkron halus tidak sebelum menydiakan perawatan
menyimpang dari rentang 22. Buatlah kontak dan berbicara pada bayi
normal baru lahir saat memberikan perawatan
15. Respon terhadap stimulus 23. Berikan lingkungan yang tentram dan
tidak menyimpang dari menenangkan
rentang normal 24. Berespon segera terhadap tanda-tanda
16. Glukosa darah tidak pada bayi baru lahir untuk menfasilitasi
menyimpang dari rentang perawatan dan membangun rasa
normal percaya
17. Kadar bilirubin tidak 25. Dukung dan fasilitasi ikatan dan
menyimpang dari rentang kelekatan keluarga dengan bayi baru
normal lahir
18. Eliminasi usus tidak 26. Berikan informasi dan fasilitasi skrining
menyimpang dari rentang bayi baru lahir terkait gangguan
normal metabolic
19. Eliminasi urin tidak 27. Instruksikan orangtua untuk mengenai
menyimpang dari rentang tanda bayi kesulitan bernapas
normal 28. Instruksikan orangtua untuk meletakkan
bayi baru lahir dipunggung saat tidur
G. Organisasi (pengelolaan) bayi
prematur dipertahankan pada E. Monitor cairan
di tingkatkan pada . 1. Tentukan jumlah dan jenis intake/ asupan
1. Denyut jantung apikal tidak cairan.
terganggu 2. Tentukan factor-faktor resiko yang
2. Indeks usia kehamilan tidak mungkin menyebabkan
terganggu ketidakseimbangan cairan (misalnya:
3. Laju pernapasan tidak kehilangan albumin, sepsis, hiperterrmia,
terganggu terapi deuretik, fungsi hati, diaphoresis,
4. Saturasi O2 tidak terganggu paparan panas, infeksi, paska op[erasi,
5. Termoregulasi tidak muintah dan diare).
terganggu 3. Periksa isi ulang kapiler
6. Warna kulit tidak terganggu 4. Periksa turgor kulit
7. Toleransi makan tidak 5. Monitor berat badan
terganggu 6. Monitor asupan dan pengeluaran
8. Rileksasi tonus otot tidak 7. Monitor denyut jantung dan laju
terganggu pernapasan
9. Postur tertekuk tidak 8. Catat dengan akurat asupan dan
terganggu pengeluaran (misalnya: asupan oral,
10. Tangan dibawa kemulut asupan pipa makanan, asupan IV,
tidak terganggu antibiotic, cairan yang di berikan dengan
11. Tidur lelap tidak terganggu obat-obatan, muntah, pengeluaran dari
12. Tidur sebentar tidak dubur, pengeluaran urine
terganggu 9. Periksa alat medis yang bermasalah
13. Respon terhadap stimulus (misalnya: kateter tertekuk atau terblokir)
tidak terganggu pada klien yang mengalami berhenti
mendadak mengeluarkan urine
10. Monitor membrane mukosa, turgor kulit
dan respon haus
11. Monitor distensi, ronkhi di paru, edema
perifer, dan penambahan berat badan
12. Berikan cairan dengan tepat
13. Pastikan bahwa semua IV dan asupan
enteral berjalan dengan benar, terutama
 jika tidak tidak di atur dengan pompa
infus
14. Konsulkan ke dokter jika pengeluaran
urine kurang dari 0,5ml/kg/jam
15. Berikan agen farmakologis untuk
meningkatkan pengeluaran urine
16. Cek grafik asupan dan pengeluaran
secara berkala untuk memastikan
pemberian layanan yang baik.

F. Monitor tanda-tanda vital

1. Monitor nadi, suhu, dan status
pernapasan dengan tepat
2. Inisiasi dan pertahankan perangkat
pemantauan suhu tubuh secara terus
menerus dengan tepat
3. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipertemi
4. Monitor keberadaan dan kualitas nadi
5. Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
6. Identifikasi penyebab kemungkinan
perubahan tanda-tanda vital
7. Periksa secara berkala keakuratan
instrument yang digunakan untuk
perolehan data klien

H. Pengurangan kecemasan keluarga

1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap perilaku keluarga klien
3. Jelaskan semua prosedur termasuk
sensasi yang akan dirasakan yang
mungkin dialami selama prosedur
4. Berikan informasi factual terkait
diagnosis, perawatan dan prognosis
5. Dorong keluarga untuk mendampingi
dengan cara yang tepat
6. Dengarkan keluarga klien
7. Jauhkan peralatan perawatan dari
pandangan klien
8. Ciptakan rasa aman untuk meningkatkan
kepercayaan
9. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi
dan ketakutan
10. Berikan aktifitas pengganti yang
bertujuan untuk mengurangi tekanan
11. Bantu kien mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
12. Kontrol stimulus untuk kebutuhan klien
secara tepat