Mutasi Gen KCNJ11 dan ABCC8 pada Diabetes Neonatal

Ayu Diah Perdana Paramita

Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/ Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Bali

ABSTRAK

Diabetes melitus neonatal merupakan bentuk monogenik diabetes melitus, akibat dari
mutasi salah satu gen pengatur sekresi insulin. Kondisi ini terjadi pada usia 0-6 bulan pertama
kehidupan dengan tingkat insiden 1:100.000-500.000 kelahiran. Gen KCNJ11 dan ABCC8
terletak pada kromosom yang sama, 11p15.1, pada lengan pendek kromosom 11 pada posisi
15, bertugas menyandi protein subunit Kir6.2 dan SUR1 yang berperan untuk mengatur
sekresi insulin pada saluran KATP di membran sel pankreas. Telah diketahui dari banyak
penelitian mutasi pada kedua gen tersebut dapat menimbulkan diabetes neonatal yang
awalnya diobati dengan menggunakan insulin. Setelah diketahui Kir6.2 dan SUR1 berespon
terhadap pemberian sulfonylurea maka pengobatan yang utama saat ini adalah pemberian
preparat sulfonylurea peroral.

Kata kunci: Diabetes neonatal, Gen KCNJ111, ABCC8, Kir6.2, SUR1, sulfonylurea

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Diabetes melitus neonatal sering disebut sebagai diabetes neonatal (DN) merupakan
hiperglikemia persisten pada bulan pertama kehidupan bayi baru lahir dan menetap lebih dari
2 minggu serta memerlukan pengobatan insulin. 1 Diabetes neonatal merupakan suatu kondisi
yang sangat jarang terjadi, tingkat insiden 1:100.000-500.000 kelahiran,2 dan kebanyakan
terjadi pada awal kehidupan dibulan pertama, sedangkan sisanya 15-20% mengalami DN
pada usia 1-3 bulan. Umumnya gejala DN timbul semenjak bayi masih di dalam kandungan,
terjadinya retardasi pertumbuhan intrauterine adalah akibat kelainan atau rendahnya sekresi
insulin selama kehidupan fetus. Pada kasus gejalanya dimulai dari 10 hari pertama
kehidupan. Gejala yang ditemukan berupa poliuria, dehidrasi, dan gagal tumbuh atau failure
to thrive. Diagnosis ditegakkan dengan adanya hiperglikemia yang disertai kadar insulin yang
rendah.1
 Diabetes neonatal berbeda dengan diabetes melitus (DM) tipe-1. Diabetes melitus
tipe-1 merupakan kelainan sistemik akibat gangguan metabolisme glukosa yang ditandai
dengan hiperglikemia kronik, dan keadaan ini disebabkan oleh kerusakan sel-Beta pankreas
baik oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga produksi insulin akan berkurang atau
terhenti, dan manifestasi klinis DM tipe-1 pada bayi timbul setelah usia 3-6 bulan. Pada 85-
90% anak dengan hiperglikemia puasa pada penderita DM tipe-1 akan ditemukan penanda
autoantibodi terhadap sel beta pankreas seperti sel islet, GAD, IA-2, IA-2, atau autoantibodi
insulin, diklasifikasikan sebagai DM tipe-1A.1 Apabila secara klinis menunjukan gejala DM-
tipe 1 tetapi tidak ditemukan antibodi maka diklasifikasikan sebagai DM tipe-1B (idiopatik).
Diabetes melitus tipe-1B banyak ditemukan pada keturunan Afrika dan Asia.

Pada DN tidak ditemukan adanya petanda DM tipe-1 autoimun yang berupa

autoantibodi sel beta pankreas ataupun autoantibodi insulin. 1 Semua bentuk DN disebabkan
oleh kerusakan ataupun kegagalan sel pankreas untuk memproduksi insulin sebagai respon
terhadap tingginya kadar glukosa darah. Diabetes Neonatal diklasifikasikan menjadi diabetes
melitus neonatal sementara atau transient neonatal diabetes melitus (TNDM) dan diabetes
melitus melitus neonatal permanen atau permanent neonatal diabetes melitus (PNDM).1,2
Klasifikasi ini berdasarkan adanya waktu remisi pada kasus TNDM, yang mana diabetes
akan berkembang pada hari-hari pertama setelah lahir dan membaik pada minggu-minggu
atau bulan-bulan berikutnya, dan beberapa akan kambuh kembali pada anak yang berusia
lebih dari 8 tahun menjadi DM tipe-1 atau DM tipe-2. Sedangkan pada PNDM, diabetes
berkembang pada beberapa hari setelah lahir dan menetap selama kehidupan.

Penyebab dari DN adalah adanya mutasi pada salah satu gen yang berperan penting
terhadap sekresi insulin.2 Terdapat beberapa gen yang berperan untuk sekresi insulin, tetapi
untuk terjadinya DN hanya diperlukan mutasi pada salah satu gen saja, sehingga dengan
mengetahui gen yang menjadi masalah, maka akan membantu pemberian tatalaksana yang
tepat dan tidak berlebihan. Gen-gen yang bermutasi dan menyebabkan DN dapat dilihat pada
tabel 1.2 Sebagian besar kasus PNDM dan beberapa kasus TNDM disebabkan adanya mutasi
dari gen KCNJ11 yang mengkode produksi subunit Kir6.2,2 mengakibatkan perubahan asam
amino pada urutan proteinnya, mutasi tersebut menimbulkan saluran K-ATP yang terdapat
pada permukaan sel pankreas tidak dapat menutup sehingga sehingga terjadi penurunan
sekresi insulin.2.3 Selain mutasi dari gen KCNJ11, sebagian kecil kasus PNDM lainnya
disebabkan oleh mutasi gen GCK, IPF1 (sekarang lebih dikenal dengan PDX1), PTF1A,
FOXP3, IPEX Syndrome, dan EIF2AK3, Wolcott-Rallison syndrome.
Tipe Gen Protein yang Angka Onset Diwariskan/ IUGR Permanen/ Tatalaksana
Diabetes disandi kejadia spontan Transien
Neonatal n

PNDM KCNJ11 Kir6.2 >50% 3-6 autosomal ya permanent insulin, saat

bulan dominan (10%) dan ini sudah
dan transien bisa diterapi
spontan dengan
sulfonylurea
peroral
PNDM ABCC8 SUR1 Jarang 1-3 Autosomal tidak permanent insulin, saat
bulan dominan (12%) dan ini sudah
dan spontan transien bisa diterapi
dengan
sulfonylurea
peroral
PNDM GCK Glukokinase Jarang 1 Autosomal yaa permanent insulin
ming resesive
gu
PNDM IPF1 Insulin Jarang 1 Autosomal yaa permanent mengganti
(PDX1) promoter ming resesive fungsi
factor 1 gu pankreas
PNDM PTF1A Pancreas Jarang Saat Autosomal yaa permanent mengganti
transcription lahir resesive fungsi
factor 1A pankreas
PNDM FOXP3, Forkhead Jarang Biasa Autosomal ya permanent insulin
IPEX box P3 nya resesive
syndrom saat
lahir
PNDM IF2AK3, Eukaryitic jarang 3 Autosomal ya permanent insulin
Wolcott- translation bulan resesive
Rallison initiaton
syndrom factor 2
alpha kinase
3
TNDM ZAC/H Bentuk 0-3 Autosomal ya transient insulin
YMAI DN bulan dominan dan
yang spontan
paling
sering
TNDM ABCC8 SUR1 jarang 0-6 Autosomal Bervar Transient sulfonylurea
bulan dominan dan iasi dan peroral
spontan permanent
TNDM KCNJ11 Kir6.2 Jarang 0-6 Autosomal Ya Transient sulfonylurea
pada bulan dominan dan dan peroral
TNDM spontan permanent
sering
pada
PNDM
TNDM HNF1B Hepatocyte Jarang 0-6 Autosomal Ya Transient Insulin
nuclear bulan dominan
factor 1B (60%) dan .
spontan

Tabel 1. Klasifikasi Diabetes Neonatal berdasarkan mutasi gen penyebab 2

Peran Gen KCNJ11 dan ABCC8 pada Sekresi Insulin

Gen KCNJ11 merupakan potassium voltaged-gated channel, merupakan gen

penyandi potassium inwardly rectifying channel (Kir6.2).3 Gen ABCC8 merupakan gen yang
termasuk subfamili protein ATP Binding Cassette penyandi SUR1.4 Kedua gen ini terletak
pada kromosom yang sama, 11p15.1, pada lengan pendek kromosom 11 pada posisi 15. gambar
3,4,5
1 Gen KCNJ11 memiliki panjang 4.083 bp dari urutan basah ke 17.406.793 hingga
17.410.878 dan gen ABCC8 memiliki ukuran panjang 4.980 bp dari urutan basa ke
17.414.431 hingga 17.498.448.3,4 Menurut Flores et al dalam Ageng Wiyatno, Gen KCNJ11
dan gen ABCC8 diketahui saling terkait, baik letak pada satu kromosom yang sama maupun
fungsinya secara fisiologis. Kedua gen ini hanya terpisah sejauh 4,5 kbp, dan memiliki fungsi
fisiologis yang komplementer membentuk subunit saluran KATP. Kedua gen tersebut
memiliki kecenderungan yang kuat untuk diwariskan bersama-sama.6

Gambar 1. Lokasi gen KCNJ11 dan ABCC8 pada kromosom 11p15.1, pada lengan pendek kromosom
11 pada posisi 15

Saluran KATP adalah kanal protein yang dapat ditemukan di sel jantung, sel
pankreas, sel saraf, jaringan otot halus, fungsinya sangat spesifik pada setiap jaringan, tetapi
memiliki persamaan yaitu sebagai penghubung antara keadaan metabolik dengan
keseimbangan elektrik sel. KATP memiliki 8 buah komponen subunit, yaitu 4 buah
komponen potassium inwardly rectifing channel (Kir) dan 4 buah komponen Sulfonylurea
7
receptor (SUR). Gambar 2 Saluran KATP terletak pada membran sel B pankreas, memiliki
fungsi mengatur jumlah insulin. Adenosin Triphospat (ATP) yang dihasilkan dari
metabolisme glukosa akan berikatan dengan reseptor yang terdapat pada subunit Kir6.2
menyebabkan penutupan saluran dan terjadilah depolarisasi membran plasma. Depolarisasi
akan mengaktifkan pembukaan Voltage Dependent Calcium Channel (VDCC) yang
menyebabkan masuknya Ca2+ melalui membran sel, peningkatan Ca2+ di dalam sel akan
memicu sekresi granula insulin ke aliran darah. Penutupan saluran K-ATP adalah respon
terhadap peningkatan kadar gula darah yang akan memacu pelepasan insulin dari sel
pankreas ke dalam darah, membantu mengontrol kadar gula darah. 6

Gambar 2. KATP memiliki 8 buah komponen subunit, yaitu 4 buah komponen potassium inwardly
rectifing channel (Kir) dan 4 buah komponen Sulfonylurea receptor (SUR1). Kerja saluran KATP
dikendalikan oleh perbandingan ATP/ADP dan konsentrasi MgADP di dalam sel

Semakin banyak produksi insulin maka akan memacu reseptor insulin pada sel target
untuk meningkatkan penyerapan glukosa. Apabila tidak ada ATP yang tersedia maka saluran
KATP akan memompa K+ keluar sel sehingga terjadi hiperpolarisasi, penyerapan glukosa
akan berjalan lambat sehingga melindungi dapat melindungi kerusakan sel pada saat tubuh
kekurangan glukosa darah. Mekanisme sekresi insulin dapat dilihat pada gambar 3. Kerja
saluran KATP dikendalikan oleh perbandingan ATP/ADP dan konsentrasi MgADP di dalam
sel. Seperti telah dijelaskan bahwa protein saluran KATP terdiri dari 8 buah subunit (protein
heterooktamer), subunitnya terbagi menjadi dua jenis, yaitu Kir6.2 yang berperan sebagai
kanal selektif K+ dan SUR1 yang berperan sebagai pengatur kerja protein. SUR1 merupakan
komponen Sulfonylurea receptor (SUR) yang menyebabkan protein integral saluran KATP
dapat dikendalikan dengan pemberian sulfonylurea (contohnya tolbutamida atau
glibenklamid). Protein subunit tersebut disandikan oleh gen KCNJ11 dan ABCC8, apabila
terdapaat keadaan polimorfisme atau mutagenik pada gen penyandi tersebut, akan terjadi pula
mutasi pada protein subunitnya sehingga mempengaruhi aktivitas saluran KATP.
Polimorfisme yang terjadi dapat berupa Single Nucleotide Polymorphism (SNPs) yang dapat
dianalisis dengan beberapa metode, diantaranya Polymerase Chain Reaction-Restriction
Fragment Length Polymorphisms (PCR-RFLP).6
 gambar 3. Mekanisme sekresi
insulin

Single Nucleotide Polymorphisms adalah perbedaan satu basa pada urutan nukleotida
tertentu yang muncul secara signifikan (lebih dari 1%) pada populasi.6 Polimorfisme dapat
terjadi pada daerah ekson maupun intron suatu gen, dan apabila terjadi di daerah ekson dapat
mempengaruhi protein yang disandi oleh gen tersebut sehingga mengakibatkan karakterisitik
protein yang disandi. Perubahan ini disebut mutasi dan berkaitan dengan berbagai penyakit.
Polymerase Chain Reaction adalah metode sintesis asam nukleat secara in-vitro untuk
mengamplifikasi segmen DNA secara spesifik berdasarkan pengulangan siklus termal.
Tahapn yang terjadi dalam PCR adalah denaturasi, annealing dan ekstensi. Pada tahap
denaturasi, terjadi pemisahan utas ganda DNA menjadi satu utas DNA. Pada annealing
terjadi penempelan pada masing-masing utas DNA. Dan dengan bantuan enzim Taq
polimerase, DNA akan tersusun sepanjang utas tunggal sehingga membentuk DNA utas
ganda baru.

Mutasi pada Gen KCNJ11 menyebabkan mutasi protein Kir 6.2

Gloyn et al melaporkan bahwa terjadinya mutasi pada protein Kir6.2 menimbulkan

DN. Mereka melaporkan terjadinya mutasi Kir6.2 terjadi pada 10 dari 29 pasien yang
terdiagnosa DN sebelum usia 6 bulan dan memerlukan terapi insulin. Penelitiannya
menunjukan bahwa mutasi Kir6.2 kebanyakan adalah spontan.8 Menurut E.L Edghill et al,
yang melakukan penelitian dengan 63 pasien yang memiliki mutasi pada Kir6.2 dan
membandingkan 21 mutasi dari 49 keluarga. Empat buah mutasi (V59M, R210H, R201C dan
Y330C) ditemukan pada lebih dari satu keluarga, dan mutasi yang terbanyak adalah SNPs
R210H dan V59M. Lebih dari 90% mutasi diketahui terjadi secara spontan, sekitar 10%
mutasi terlihat adanya mutasi akibat autosom dominan yang dapat diturunkan dari pihak ayah
atau ibu.

Mutasi Kir6.2 tersebut mengakibatkan penurunan afinitas saluran KATP terhadap

ATP, sehingga saluran KATP terbuka lebih lama dan tidak terjadi depolarisasi membran,
akibatnya VDCC tidak aktif, ion kalsium (Ca2+) tidak dapat masuk ke dalam sel. Tidak ada
kalsium yang berfungsi sebagai pemicu sekresi granula insulin menyebabkan insulin tidak
dapat disekresi oleh sel pankreas dan menimbulkan hiperglikemia. 6 Apabila keadaan ini
berlangsung terus tanpa adanya remisi maka disebut sebagai PNDM, tetapi bila bayi
mengalami hiperglikemia dalam 6 bulan pertama kehidupan dan membaik pada usia 18 bulan
maka disebut TNDM, pada kasus TNDM biasanya akan mengalami hiperglikemia kembali
saat remaja sehingga menjadi DM tipe-2 ataupun DM tipe-1.1

Rata-rata pasien DN terdiagnosa pada usia 6 minggu, dan semua pasien DN

terdiagnosa sebelum usai 6 bulan. Onset DN pada usia kurang dari 6 bulan menyebabkan
diagnosanya dapat dibedakan dengan DM tipe-1. Mayoritas bayi dengan DN lahir dengan
berat badan lahir rendah (median 2,58 kg), 71% dibawah persentil 10 dari usia gestasi. Pasien
dengan mutasi Kir6.2 memiliki kadar hiperglikemia rata-rata 33.5 mmol/l, dan ada beberapa
yang mengalami ketoasidosis.8 Sebelum diketahui mengenai hubungan Kir6.2 dan SUR1
dengan sulfonylurea, pengobatan DN akibat mutasi Kir6.2 adalah dengan suntikan insulin,
yang ternyata sekarang dapat digantikan dengan oral sulfonylurea.

Mutasi pada Gen ABCC8 menyebabkan mutasi protein SUR1

Andrey P Babenko et al melalukan penelitian terhadap 39 ekson ABCC8 dari 34

pasien DN, dan menemukan 4 mutasi adalah familial dan transmisi secara vertikal pada bayi
dengan DN dengan DM pada dewasa. Pada penelitian tersebut di temukan SNPs L213R dan
I1424V pada 2 PNDM dan C435R, L582V, H1023Y, R1182Q dan R1379C pada TNDM.
Adanya polimorfisme tersebut menyebabkan penurunan afinitas SUR1 yang berfungsi
mengatur kinerja saluran KATP terhadap Magnesium Adenosin Diphosphat (MgADP).9
Protein subunit yang disandi oleh gen ABCC8 adalah SUR1 yang berfungsi mengatur kinerja
KATP, dikendalikan oleh MgADP yang akan meningkatkan aktivitas saluran KATP. Ikatan
antara MgADP dengan subunit SUR1 menyebabkan K+ terpompa keluar sel dan menurunkan
jumlah produksi Ca2+ sehingga mengurangi sekresi insulin. Sebaliknya senyawa sulfonylurea
seperti tolbutamid dapat mengaktifkan SUR1 melalui pembentukan ikatan dengan reseptor
sulfonylurea. Ikatan tersebut menyebabkan protein saluran KATP aktif sehingga terjadi
depolarisasi membran yang akan meningkatkan sekresi insulin.

Kesimpulan

Diabetes neonatal merupakan diabetes monogenik, dapat sebabkan oleh mutasi gen
yang berbeda-beda. Dengan melakukan pemeriksaan PCR untuk mengetahui mutasi gen
penyebab sedini mungkin maka penderita DN akibat mutasi KCNJ11 dan ABC88 tidak perlu
mendapatkan suntikan insulin karena bisa diobati peroral dengan sulfonylurea yang
mempermudah klinisi dan orang tua, serta lebih nyaman bagi bayi tersebut.
 Tinjauan pustaka

1. Rustama DS,Subardja D, Oentario MC, Yati NP, Satriono, Harjantien N. Buku Ajar
Endokrinologi Anak. Edisi 1. Jakarta: IDAI; 2015.h.125-203.
2. National Institute of Health. Monogenic Forms of Diabetes : Neonatal Diabetes
Mellitus and Maturity-onset Diabetes of the Young. 2014. [diakses 28 September
2017. Diunduh dari: URL: https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes /
overview/what-is-diabetes/monogenic-neonatal-mellitus-mody
3. Genetics Home Reference. KCNJ11 gene. [diakses 10 Oktober 2017]. Diunduh dari:
URL: https://ghr.nlm.nih.gov/gene/KCNJ11
4. Genetics Home Reference. ABCC8 gene. [diakses 10 Oktober 2017]. Diunduh dari:
https://ghr.nlm.nih.gov/gene/ABCC8
5. Wikipedia. Kir6.2. [diakses 10 Oktober 2017]. Diunduh dari:
URL:https://en.wikipedia.org/wiki/Kir6.2
6. Wiyatno A. .Asosiasi Polimorfisme Gen KCNJ11 dan ABCC8 Dengan Diabetes
Mellitus Tipe 2 Pada Populasi Masyarakat Bali. Skripsi. Bogor: Departemen
Biokimia. Fakultas Matematika Dan Ilmu Pengetahuan Alam Institut Pertanian
Bogor; 2011.
7. Quan Y, Barszczyk A, Feng ZP, Sun HS. Current Understanding Of KATP Channels
In Neonatal Diseases: Focus On Insulin Secretion Disorders. Acta Pharmacologica
Sinica; 2011,32.h. 765780.
8. Andrew T. Hattersley And Frances M. Ashcroft. Perspectives In Diabetes Activating
Mutations In Kir6.2 And Neonatal Diabetes New Clinical Syndromes, New Scientific
Insights, And New Therapy. Diabetes, Vol. 54, September. 2005.h.2503-13
9. Babenko AP, Polak M, Cav H, Busiah K, Czernichow P, Scharfmann R, Bryan J,
Aguilar-Bryan L, Vaxillaire M, and Froguel P. Activating Mutations in the ABCC8
Gene in Neonatal Diabetes Mellitus.The new england journal of medicine.2006. 456-
466