BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Perdarahan masih menjadi penyebab tiga teratas terjadinya

kematian ibu di Indonesia, banyak hal yang menyebabkan terjadinya
perdarahan pada ibu saat hamil, bersalin dan nifas, baik penyebab secara
langsung dan penyebab secara tidak langsung. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui adakah perbedaan volume perdarahan pada kala IV pada
IMD dan tidak IMD dan ibu yang anemi dan ibu yang tidak anemia di
Surabaya. Penelitian ini dilaksanakan dengan rancangan cross sectional
dengan menggunakan pendekatan kuantitatif. Data yang digunakan adalah
data sekunder yang didapatkan dari lembar partograf dan kartu status
pasien dengan sampel penelitiansebanyak 30 responden. Variabel bebas
yang pada penelitian ini adalah IMD dan anemia sedangkan variabel
terikat pada penelitian ini adalah volume perdarahan pada kala IV.
Prevalensi perdarahan pada kala IV yang ditemukan pada penelitian ini
sebesar 10%, Ibu yang tidak menerapkan IMD sebesar 26,6%, Ibu yang
anemia sebesar 63,3%. Pengujian menggunakan uji-t sampel bebas yang
menunjukkan bahwa ada perbedaan volume

1.2 Rumusan Masalah

1. apa saja asuhan pada ibu bersalin kala IV ?
2. seperti apa fisiologi ibu pada kala IV ?
3. seperti apa saja evaluasi yang dilakukan pada persalinan kala IV ?
4. apa saja jenis pemantauan yang dilakukan pada persalinan kala IV
?
5. seperti apa perkiraan kehilangan darah ibu pada persalinan kala IV
?
 BAB II

PEMBAHASAN

A.Pemberian asuhan pada ibu bersalin kala iv

Asuhan pada ibu bersalin kala IV

Kala IV adalah masa 2 jam setelah plasenta lahir. Dalam kala IV ini ,
penderita masih membutuhkan pengawasan yang intensif karna
pendarahan. Pada keadaan ini atonia uteri masih mengancam oleh karna
itu, kala IV penderita belum boleh dipindahkan ke kamarnya dan tidak
boleh ditinggal di dalam.

2.1 Fisiologi kala IV

Selama 10-45 menit berikutnya setelah kelahiran bayi,

uterus berkontrasi menjadi ukuran sangat kecil yang
mengakibatkan pemisahan antara dinding uterus dan plasenta,
dimana nantinya akan memisahkan plasenta dari tempat letaknya.
Pelepasan plasenta membuka sinus-sinus plasenta dan
menyebabkan perdarahan. Akan tetapi , dibatasi sampai rata-rata
350 ml oleh mekanisme sebagai berikut : serabut otot polos uterus
tersususun berbentuk angka delapan mengelilingi pembuluh
pembuluh darah ketika pembuluh darah tersebut melalui dinding
uterus. Oleh karena itu, kontraksi uterus setelah persalinan bayi
menyempitkan pembuluh darah yang sebelumnya menyuplia
darah ke plasenta.

Selama empat sampai lima minggu pertama setelah

persalinan, uterus mengal.ami involusi beratnya menjadi kurang
dari setengah berat segera setelah pasca persalinan dan dalam
empat minggu uterus sudah sekecil seperti sebelum hamil. Elama
permulaan infolusi uterus , tempat plasenta pada permukaan
endometrium mengalami autolisis, yang menyebabkan keluarnya
sekret vagina yangdikenal sbagai lokia ( lochea ), yang diawali
dnegan lokia rubra hingga serosa , terus berlangsung sampai
dengan satu setengah minggu. Setelah itu, permukaan
endometrium akan mengalami reeptilisasi dn kembali kehidupan
seks nongravid yang normal.

Setelah kelahiran bayi, kadar basal sekresi proklatin

kembali ke kadar sebelum hamil dalam beberapa minggu
berikutnya. Akan tetapi , setiap ibu yang menyusui bayinya
,isyarat saraf dari puting susu ke hipotalamus menyebabkan gelora
sekresi prolaktin hampir sepuluh kali lipat yang berlangsung
sekitar 1 jam, sebaliknya prolaktin bekerja atas payudara untuk
menyiapkan sus bagi periode penyesuaian berikutnya. Bila
prolaktin ini tidak ada, jika ia dihambar sebagai akibat kerusakan
hipotalmus atau hipofisis , atau jika mnyusui tidak kontinu, maka
payudara kehilangan kesanggupan untuk menghasilakn susu
dalam beberapa hari , tetapi produksi susu dapat kontinu selama
beberpa tahun jika anak menghisab secara kontinu, tetapi
normalnya kecepatn pembentukan sangat menurun dalam tujuh
samapai sembilan bulan.

Bila bayi mengisap susu , impuls sensoris dihantarkan

melalui saraf somatis kemadula spinalis dan kemudian ke
hipotlamus. Hormon ini mengalir dalam darah menuju kelenjar
mammae menyebabkan sel-sel mioepitel yang mengelilingi
dinding luar alfioli berkontrasi dan memeras susu dari alfioli ke
duktus. jadi, dalam 30 detik sampai 1 menit setelah menghisap
kelenjar mammae , susu mulai mengalir. Proses ini dinamakan
ejeksi susu atau pengeluaran susu yang disebabkan oleh gabungan
refleks neorogenik dalam hormon oksitosin.

Hal ini juga berdampak pada kontraksi uterus dan

berdampak pada proses infolusi dan perdarahan pasca persalinan.
2.2 Evaluasi uterus, konsisten, dan atonia

Setelah kelahiran plasenta , uterus dapat ditemukan di

tengah-tengah abdomen kurang lebih dua per tiga sampai tiga per
empat antara simpisis pubis dan umbilikal. Jika uterus ditemukan
dibagian tengah, di atas umbilikal , hal ini menandakan adanya
perdarahan dan bekuan di dlam uterus , yang perlu ditekan, dan
perlu dikeluarkan. Uterus yang berada di atas umbilikus dan
bergesr, paling umum ke kanan , cenderung menandakan kandung
kemih penuh menyebabkan uterus bergeser , menghambat
kontraksi, dan memungkinkan peningkatan perarahan. Jika ibu
tidak mampu buang air kecil setelah spontan pada saat ini ,
kandung kemih sebaiknya di kosongkan oleh kateter untuk
mencegah perdarahan berlebihan.

Uterus yang brkontraksi normal harus keras ketika di sentuh

. jika sigmen atas uterus keras, tatpi perdarahan uterus tetap,
pengkajian sigmen bawah perlu di lakukan. Uterus yang lunak,
hipotoni, longgar tidak berkontraksi dengan baik disebut sebagai
atonia uterus. Penyebab utama dari atonia uterus adalah perdarahan
pasca persalinan segera. Hemostatis uterus yang utama dipengaruhi
oleh kontraksi jarungan serat-serat otot miometrium. Serat-serat ini
bertindak sebagai pengikat pembuluh darah terbuka pada sisi
plasenta. Pada umunya ombus terbetuk dalam pembuluh darah
distal pada desi dua, bukan pada miometrium. Mekanisme ini
penting yaitu ligasi terjadi pada miometrium dan trombus terjadi
dalam desi dua penting karna untuk menvegah pengeluaran
trombus ke sirkulasi sitemik.

2.3 Pemerikasaan servik, vagina dan perineum

Setelah memastikan uterus kontraksi secara efektif dan

perdarahan berasal dari sumber lain, bidan hendaknya
menginsfeksi perineum , vagina bawah, dan area periurtra untuk
mengetahui adanya memar, pembentukan hematom, laserasi pada
pembuluh darah , atau mengalami perdarahan. Jika episiotomi
telah dilakukan , Evaluasi pedalam dan perluasannya.

Berikutnya pertimbangan untuk melakukan pemeriksaan

forniks dan serviks vagina untuk mengetahui laserasi dan cidera.
Pada manyoritas persalianan pervagiana spontan normal, tidak
akan ada indikasi untuk pemeriksaan ini sehingga tidak perlu
dilakukan. Indikasi untuk dilakukan penmeriksaan tersebut adalah
seperti mencakub pada kondisi berikut ini.

1. Aliran menetap atau sedikit aliran perdarahan pervagina

berwarna merah terang, dari bagian atas tiap laserasi
yang diamati , setelah kontrasi uterus dipastikan.
2. Persalinan cepat atau presipitatus.
3. Manipulasi servik selama persalinan, misalnya untuk
mengurangi tepi anterior.
4. Dorongan maternal ( meneran ) sebelum dilatasi servik
lengkap.
5. Kelahiran pervagina operatif dengan forsef atau vacum.
6. Persalinan traumatik misalnya ; distosia bahu.

Adanya salah satu faktor ini mengindisikasikan kebutuhan

untuk inpeksi serviks dan memastikan kebutuhan untuk melakukan
perbaikan. Beberapa klinisi menganjurkan inspeksi serviks yang
rutin, menggunakan rasional bahwa hal ini mengurangi laserasi
sekviks sebagai penyebab penrdarahan berikutnya. Akan tetapi,
inpeksi serviks tidak di perlukan pada persalinan dan kelahiran
normal tanpa ada perdarahan persisten. Bidan harus menguasai
dalam melakukan keahlian ini karena sring kali menimbulkan rasa
nyeri atau perasaan menyakitkan bagi ibu.

Pada akhirnya bidan mengispeksi daerah perineum dan

melakukan evaluasi adanya pembentukan hemoroid dan robekan
kecil pada kulit. Jika episiotomi telah dilakukan atau laserasi
terjadi, pengkajian meluas kearah rektum termaksut dalam inpeksi
ini. Secara umum dapat disumpulkan bahwa asuhan dan
pemantauan pada kala IV.

1. Periksa vudus setia 15 menit pada jam pertama dan setiap

30 menit selama jam ke 2. Jika kontraksi uterus tidak
kuat, masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus
berkontraksi, otot uterus akan menjepit membuluh darah
untuk menhhentikan perdarah pascapersalinan
2. Periksa tekana darah,nadi, kandung kemih, dan
perdarahan setap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30
menit pada jam ke dua.
3. Anjurkan ibu untuk minum untuk mencegah terjadinya
dehidrasi. Tawarkan ibu untuk makan dan minum yang
disukainya.
4. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian yang bersih
dan kering.
5. Biarkan ibu berada di dekat ibu untuk meningkatkan
huungan ibu dan bayi. Menyusui juga dapat pakai sebagai
permulaan dalam meningkatkan hubungan ibu dan bayi
6. Biarkan ibu beristirahat karena telah bekerja keras
melahirkan bayinya, bantu ibu pada posis yang nyaman.
7. Bayi sangat bersiap segera selah melahirkan. Hal ini
sangat tepat untuk memulai memberikan ASI. Menyusui
dapat juga membantu proses kontraksi uterus.
8. Jika perlu kekamar mandi, saat ibu dapat bangun,
pastikan ibu di bantu karena masih dalam keadaan lemah
atau pusing setelah persalinan. Pastikan ibi sudah buang
air kecil 3 jam pascapersalinan.
9. Ajarkan ibu dan keluarga mengenali hal-hal berikut.
a. Bagai mana memeriksa vundus dan menimbulkan
kontraksi.
b. Tanda-tanda bahaya pada ibu dan bayi.
2.4.1 Pemantaun Dan Evaluasi Lanjut

Pemantaun lanjut pada kala IV ini meliputi tanda vital ibu,

kontraksi uterus, pengeluaran lokia, kandung kemih, juga perenium
terutama keberhasilannya. Pemantaun dilakukan secara berkala dan
dilakukan pendokumentasian pada lembar belakang patograf (bagian
IV partograf).

Catatan asuhan dan temuan pada kala IV

Waktu Tekanan Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

Darah Uterus Kemih

2.4.1 Konsistensi Uterus Dan Lokia

Tonus uterus dan jumlah lokia dikaji secara simultan

dengan masase reguler fundus uteri. Uteri yang berkontraksi
dengan baik tidak akan menunjukkan peningkatan perdarahan
ketika masase dilakukan. Sebaiknya, jika memiliki
kecenderungan untuk relaksasi dan menjadi lunak, aliran lokia
akan sedang atau banyak. Hal ini dikaji dengan miudah, yaitu
secara langsung mengamati peningkatan lokia atau bekuan
selama masase fundus, lokia luar biasa banyak yang persisten
ketika fundus berkontraksi dengan baik akan membutuhkan
pengkajian.

Topangan pada uterus bawah selama masase dapat

mencegah peregangan ligamen kardinal. Untuk melakukan
 masase dengan baik dan benar, remas uterus bawah pada
abdomen tepat diatas simfisis dan tahan di tempat dengan satu
tangan sementara tangan lain masase. Masase uterus efektif
mencangkup lekuk anterior fundus, seluruh fundus anterior,
selain itu, bagian lateral dan posterior juga harus dicapai.
Prosedur ini dilakukan dengan cepat dengan sentuhan tegas dan
lembut. Saat memulai, ingatkan ibu bahwa tindakan ini
menimbulkan rasa sakit, tetapi jelaskan perlunya tindakan ini.
Tindakan masase ini dapat dihindari apabila uterus tidak perlu
dibiarkan dalam keadaan lembek.

Menyusui adalah metode efektif untuk meningkatkan

tonus otot uterus, tetapi hanya sedikit bayi yang menyusu ASI
selama waktu yang lama dalam satu jam pertama kehidupan.
Mempertahankan masase ringan yang sering juga efektif untuk
merangsang kontraksi. Jika penolong atau asisten tidak dapat
terus berada disamping tempat tidur. Ibu dapat diajarkan untuk
melakukan sendiri masase uterus atau dengan bantuan keluarga.
Melibatkan ibu berarti mendorong ibu untuk berpartisipasi
untuk mengetahui tentang kesehatan dirinya.

2.4.2 Tanda vital

Tekanan darah, nadi, dan pernafasan harus menjadi

stabil pada level pra persalinan dan menjadi stabil selama satu
jam pertama pasca partus. Pemantauan tekanan darah dan nadi
yang rutin selama nterval ini adalah satu sarana mendeteksi
shok akibat kehilangan darah berlebihan. Suhu ibu berlanjut
sedikit meningkat, tetapi biasanya dibawah 38 C.

2.4.3 Perenium

Evaluasi keberlanjutan untuk edema, memar dan

membentuk hematom dapat dilakukan pada setiap kali
pengecekan aliran lokia. Hal ini termasuk pen gamatan
area perenium untuk mendeteksi homoroid. Selain itu,
 penggunaan kantong es atau zat yang mencitkan seperti
witchazzel atau spary krim anastesi/analgetik dapat digunakan
untuk mengurangi ketidaknyamanan lokal.

2.4.4 Kandung Kemih

Kandung kemih dikaji sekali lagi menjelang akhir

waktu kala IV dikosongkan jika penuh karena dapat menggeser
uterus. Hipotonisitas kandung kemih dapat menyebabkan
hilangnya keinginan untuk berkemih. Wanita sebaiknya selalu
didorong untuk berkemih sendiri sebelum tindakan katerisasi
dilakukan karena tindakan ini dapat meningkatkan kejadian
infeksi dan menimbulkan rasa yang tidak nyaman.

2.5 Perkiraan Kehilangan Darah

Sangat sulit untuk memperkirakan kehilangan darah secara tepat

karena tepat karena darah sering kali bercampur dengan ketuban dan
urine, serta mungkin terserap handuk atau kain sarung tangan. Tidak
mungkin mengukur kehilangan darah dengan akurat melalui
penghitungan jumlah sarung karena ukuran sarung bermacam-macam dan
mungkin telah diganti bila sudah terkena sedikit darah atau basah oleh
darah. Tindakan meletakkan wadah atau pispot di bawah bokong ibu
untuk mengumpulkan darah juga bukanlah cara yang efektif untuk
mengukur kehilangan darah dan cerminan asuhan sayang ibu karena
berbaring diatas wadah atau pispot sangat tidak nyaman dan menyulitkan
ibu untuk memegang dan menyusui bayinya.

Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan melihat

volume darah yang terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol
500 ml yang dapat menampung semua darah tersebut. Jika darah dapat
mengisi dua botol, ibu telah kehilangan satu liter darah. Jika darah dapat
mengisi setengah botol berarti perdarahan 250 ml. Memperkirakan
kehilangan darah hanyalah salah satu cara untuk menilai kondisi ibu. Cara
tak langsung untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui
penampakan gejala dan tekanan darah. Apabila perdarahan menyebabkan
 ibu lemas, pusing, kesadaran menurun, dan tekanan darah sistolik turun
lebih dari 10 mmHg dari kondisi sebelumnya, maka telah terjadi
perdarahan lebih dari 500 ml. Bila ibu mengalamk syok hipolemik, maka
ibu telah kehilangan darah 50% dari total jumlah darah ibu (2.000-2.500
ml).

Penting untuk selalu memantau keadaan umum ibu dan menilai

jumlah kehilangan darah ibu selama kala IV melalui tanda-tanda vital,
jumlah darah yang keluar, dan kontraksi uterus.

Indikasi-indikasi untuk tindakan dan/atau rujukan segera

selama persalinan kala IV adalah sebagai berikut.

Penilaian Temuan dari Rencana Asuhan atau

Penilaian dan Perawatan
pemeriksaan
Perdarahan pasca Tanda dan gejala Ikuti langkah-langkah
persalinan atonia uteri: penatalaksanaan atonia uteri.
1. Perdarahan pasca
persalinan.
2. Uterus lembek
dan tidak
berkontraksi.
Perdarahan pasca Tanda dan gejala Lakukan pemeriksaan secara
persalinan. robekan vagina, hati-hati.
Vagina, perineum, perineum, atau Jika terjadi laserasi derajat
dan serviks. serviks: satu dan dua lakukan
1. Perdarahan pasca penjahitan.
persalinan. Jika terjadi laserasi derajat
2. Plasenta lengkap. tiga dan empat atau robekan
3. Uterus serviks.
berkontraksi Pasang infus dengan
menggunakan jarum no.16
atau 18 dan berikan RL atau
NS
 Segera rujuk.
Nadi Tanda dan gejala Baringkan miring ke kiri.
Tekanan darah. syok: Jika mungkin naikkan kedua
Pernapasan Nadi cepat, lemah, kaki tungkai untuk
Kesehatan dan >110x/menit. meningkatkan curah darah ke
kenyamanan TD sistolik <90 jantung.
secara keseluruhan. mmHg. Pasang infus RL atau NS
Urine. Pucat dengan jarum no.16 atau 18
Berkeringat dan sebanyak 1 liter dalam 15-20
dingi, kulit lembab. menit, jika mungkin berikan
RR >30x/menit. infus 21 dalam waktu 1 jam
Cemas, kesadaran pertama kemudian turunkan
menurun, atau menjadi 125 cc/jam.
tidak sadar. Segera rujuk dan damping
Urine sedikit <30 ibu.
cc/jam.
Nadi Tanda atau gejala Anjurkan ibu untuk minum.
Urine dehidrasi : Nilai ulang setiap 15 menit
Suhu tubuh Nadi >100x/menit selama satu jam pertama
Suhu >38C. pasca persalinan dan setiap
Urine pekat 30 menit pada jam ke dua
Urine <30 cc/jam pascapersalinan.
Jika kondisinya memburuk
dalam waktu satu jam,
pasang infus menggunakan
jarum no.16 atau 18berikan
RL atau NS 125cc/jam.
Jika temperature tetap tinggi,
ikuti asuhan untuk infeksi.
Rujuk segera ibu dan
damping.
Nadi Tanda dan gejala Baringkan miring ke kiri.
infeksi:
 Suhu Nadi cepat Pasang infus menggunakan
Cairan vagina >110x/menit jarum no.16 atau 18, berikan
Kesehatan dan Suhu >38C RL atau NS 125cc/jam
kenyamanan secara Kedinginan Berikan antibiotic ampicillin
umum Cairan vagina yang 2g peroral
berbau busuk. Rujuk ibu dan damping.
Tekanan Tanda dan gejala Nilai ulang TD tiap 15 menit
darah. preeklamsia : (saat istirahat diantara
Urine. TD diastolic 90- kontraksi dan meneran)
110 mmHg. Jika TD 110 mmHg atau
Proteinuria positif. lebih, pasang infus
menggunakan jarum no.16
atau 18, berikan RL atau NS
125cc/jam
Baringkan miring ke kiri
Lihat PEB
Tekanan darah Tanda dan gejala Baringkan miring ke kiri
PEB dan eklamsi : Pasang infus menggunakan
TD sistolik 110 jarum besar no.16 atau 18,
mmHg atau lebih berikan RL atau NS
TD diastolic 90 125cc/jam
mmHg atau lebih Jika mungkin berikan dosis
awal 4 mg MgSO 20% IV
selama 20 menit.
Berikan MgSO 50% 10
g(5g bokong kanan dan 5 g
bokong kiri)
Segera rujuk ibu dan
dampingi ke fasilitas yang
lebih lengkap.
Tonus uteri Tanda dan gejala Bantu ibu untuk
TFU kandung kemih mengosongkan kandung
penuh : kemihnya, kemudian massase
 Bagian bawah uterusnya.
uterus bawah sulit Jika ibu tidak dapat berkemih
dipalpasi. katerisasi dengan teknik
TFU diatas pusat aseptic, kemudian massase
Uterus terdorong/ uterus hingga berkontraksi
condong kesatu dengan baik.
sisi Jika ibu mengalami
perdarahan, ikuti langkah-
langkah atonia uteri.