BAB I

KONSEP MEDIS
A. Definisi

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan

akibat dari kerusakan jaringan yang actual maupun potensial. Definisi keperawatan

tentang nyeri adalah, apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan

individu/seseorang yang mengalaminya, yang ada kapanpun orang tersebut

mengatakannya (Brunner & Suddarth. 2002).

Nyeri punggung bawah adalah perasaan nyeri di daerah lumbasakral dan

sakroiliakal, nyeri pinggang bawah ini sering disertai penjalaran ketungkai

sampai kaki. (Harsono, 2000)

Low Back Pain adalah nyeri kronik didalam lumbal,biasanya disebabkan

oleh terdesaknya para vertebral otot, herniasi dan regenerasi dari nucleus

pulposus,osteoartritis dari lumbal sacral pada tulang belakang. Low Back Pain (LBP)

atau Nyeri punggung bawah adalah suatu sensasi nyeri yang dirasakan pada diskus

intervertebralis umumnya lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1 (Brunner& Suddarth.

2002)

Dari beberapa pengertian diatas dapat diambil kesimpulan Low Back Pain

adalah nyeri kronik atau acut didalam lumbal yang biasanya disebabkan trauma atau

terdesaknya otot para vertebra atau tekanan,herniasi dan degenerasi dari nuleus

pulposus,kelemahan otot,osteoartritis dilumbal sacral pada tulang belakang.

B. Etiologi

Kebanyakan nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari berbagai

masalah muskuloskeletal (misal regangan lumbosakral akut, ketidakstabilan ligamen

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

1 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 lumbosakral dan kelemahan otot, osteoartritis tulang belakang, stenosis tulang

belakang, masalah diskus intervertebralis, ketidaksamaan panjang tungkai).

Penyebab lainnya meliputi obesitas, gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor

retroperitoneal, aneurisma abdominal dan masalah psikosomatik. Kebanyakan nyeri

punggung akibat gangguan muskuloskeletal akan diperberat oleh aktifitas, sedangkan

nyeri akibat keadaan lainnya tidak dipengaruhi oleh aktifitas (Wim de Jong.2000) .

C. Manifestasi Klinik

Pasien biasanya mengeluh nyeri punngung akut maupun nyeri punggung

kronis dan kelemahan. Selama wawancara awal kaji lokasi nyeri, sifatnya dan

penjalarannya sepanjang serabut saraf (sciatica), juga dievaluasi cara jalan pasien,

mobilitas tulang belakang, refleks, panjang tungkai, kekuatan motoris dan persepsi

sensoris bersama dengan derajat ketidaknyamanan yang dialaminya. Peninggian

tungkai dalam keadaan lurus yang mengakibatkan nyeri menunjukkan iritasi serabut

saraf.

Pemeriksaan fisik dapat menemukan adanya spasme otot paravertebralis

(peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang berlebihan) disertai hilangnya

lengkungan lordotik lumbal yang normal dan mungkin ada deformitas tulang
belakang. Bila pasien diperiksa dalam keadaan telungkup, otot paraspinal akan

relaksasi dan deformitas yang diakibatkan oleh spasme akan menghilang.

Kadang-kadang dasar organic nyeri punggung tak dapat ditemukan.

Kecemasan dan stress dapat membangkitkan spasme otot dan nyeri. Nyeri punggung

bawah bisa merupakan manifestasi depresi atau konflik mental atau reaksi terhadap

stressor lingkungan dan kehidupan. Bila kita memeriksa pasien dengan nyeri

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

2 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 punngung bawah, perawat perlu meninjau kembali hubungan keluarga, variable

lingkungan dan situasi kerja (Brunner & Sudarth. 2002).

D. Patofisiologi

Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus

menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut

sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat

dipengaruhi oleh sejumlah faktor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang

yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama.

Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain

(Ruth Craven. 2002).

Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang

berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana

stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras

multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya

pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel

rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin

dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih
kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis

paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah

substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin,

bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat

meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam

tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

3 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf

pusat(Bruner & Sudarth. 2002).

Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori,

dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus

diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak

dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara
stimulus nyeri dan sensasi nyeri ( Brunner & Suddarth. 2002).

Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna

vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas

banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh

kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi

punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap

dapat memberikanperlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang.

Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari

atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot

abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak

pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur,
masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat

berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah

tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks

gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur.

Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

4 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan

degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan

penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan

nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.

Mekanisme terjadinya nyeri pada Low Back Pain

Nyeri yang ada pada Low Back Pain 2 macam, yaitu:

1 Nyeri Nosiseptif
2 Nyeri Neuropatik

1. Mekanisme Nyeri Nosiseptif pada Low Back Pain

Bangunan peka nyeri yang terdapat di punggung bawah adalah

periosteum, 1/3 bangunan luar annulus fibroseptor (bagian fibrosa dari diskus

intervertebralis) ligamentum kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua banguan

tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus(mekanik,

termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh sebagian stimulus lokal akan,

dijawab dengan pengeluaran sebagai mediator inflamasi dan substansia lainnya

yang menyebabkan timbulnya persepsi nyeri, hiperalgesia maupun alodinia yang

bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan berlangsung proses

penyembuhan. Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan yang lebih berat

adalah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan

iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger points) yang

merupakan salah satu kondisi nyeri. Pembungkus syaraf juga, kaya akan

nosiseptor yang merupakan akhiran dari nervi nervorum yang juga berperan

sebagai sumber nyeri nosiseptif inflamasi, terutama nyeri yang dalam dan sulit

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

5 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 dilokalisir. Berbagai jenis rangsangan tadi akan mengantisipasi nosiseptor,

langsung menyebabkan nyeri dan sensitisasi menyebabkan hiperalgesia. Nyeri

yang diakibatkan oleh aktivitas nosiseptor ini disebut nyeri nosiseptif.

2. Mekanisme Nyeri Neurepatik Pada LBP

Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi

atau disfungsi primer pada system syaraf. Nyeri neuropatik yang sering

ditemukan pada LBP berupa penekanan atau jeratan radiks syaraf oleh karena
Hernia Nukleus Pulposus (HNP, penyempitan kanalis spinalis, pembengkaan

artikulasio atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya penderita

osteoporosis), penekanan oleh tumor dan sebagainya.

Penanganan pada radiks saraf, terdapat 2 kemungkinan:

a) Penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya

nosiseptor dari nervi nervorum, yang menimbulkan inflamasi, nyeri

dirasakan distribusi serabut syaraf tersebut. nyeri bertambah jika terdapat

peperangan serabut syarap, misalnya karena pergerakan.

b) Penekanan sampai mengenai serabut syaraf, sehingga ada kemungkinan

terjadi gangguan keseimbangan neuron sensorik melalui pelabuhan

molekuler. Perubahan molekuler menyebabkan aktivitas SSA menjadi

abnormal, timbul aktifitas ektopik (aktivitas di luar nosiseptor), akumulasi

saluran ion Natrium (SI-Na dan saluran ion baru di daerah lesi).

Penumpukan SI-Na naupun saluran ion baru didaerah lesi menyebabkan

timbulnya mechsno-hot-sopt yang sangat peka terhadap rangsangan

mekanikal maupun termal(hiperagesia mekanikal dan termal). Ditemukan

juga pembentukan reseptor adrener menyebabkan stress psikologi yang

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

6 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 mampu memperberat nyeri. Aktivitas ektopik menyebabkan timbulnya nyeri

neuropatik baik yang sepontan seperti parestesia, disestisia, nyeri seperti

kesetrum dan sebagainya, yang membedakan dengan nyeri inflamasi

maupun yamg dibangkitkan seperti hiperal dan alodinia. Terjadinya

hiperalgesia dan alodinia pada nyeri ncuropatik juga disebabkan oleh adanya

fenomena wind-up, LTP dan perubahan fenotip AB. Pada nyeri nosiseptif,

inhibisi meningkat sedang pada nyeri neuropatik terutama disebabkan

penurunan reseptor opioid di neuron kornu dorsalis dan peningkatan

cholesystokinin (CCK) yang menghambat kerja reseptor opioid.

E. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang

Prosedur diagnostik perlu dilakukan pada pasien yang mendertita nyeri

punggung bawah. Sinar X- vertebra mungkin memperlihatkan adanya fraktur,

dislokasi, infeksi, osteoartritis atau scoliosis. Computed Tomografi (CT) berguna

untuk mengetahui penyakit yang mendasari, seperti adanya lesi jaringan lunak

tersembunyi disekitar kolumna vertebralis dan masalah diskus intervertebralis. USG

dapat membantu mendiagnosa penyempitan kanalis spinalis. MRI memungkinkan

visualisasi sifat dan lokasi patologi tulang belakang (Brunner & Suddarth. 2002).

F. Penatalaksanaan

Kebanyakan nyeri punggung bisa hilang sendiri dan akan sembuh dalam 6

minggu dengan tirah baring, pengurangan stress dan relaksasi. Pasien harus tetap

ditempat tidur dengan matras yang padat dan tidak membal selama 2 sampai 3 hari.

Posisi pasien dibuat sedemikian rupa sehingga fleksi lumbal lebih besar yang dapat

mengurangi tekanan pada serabut saraf lumbal. Bagian kepala tempat tidur

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

7 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
ditinggikan 30 derajat dan pasien sedikit menekuk lututnya atau berbaring miring

dengan lutu dan panggul ditekuk dan tungkai dan sebuah bantal diletakkan dibawah

kepala. Posisi tengkurap dihindari karena akan memperberat lordosis. Kadang-kadang

pasien perlu dirawat untuk penanganan konservatif aktif dan fisioterapi. Traksi

pelvic intermiten dengan 7 sampai 13 kg beban traksi. Traksi memungkinkan

penambahan fleksi lumbal dan relaksasi otot tersebut.

Fisioterapi perlu diberikan untuk mengurangi nyeri dan spasme otot. Terapi

bisa meliputi pendinginan (missal dengan es), pemanasan sinar infra merah, kompres

lembab dan panas, kolam bergolak dan traksi. Gangguan sirkulasi , gangguan

perabaan dan trauma merupakan kontra indikasi kompres panas. Terapi kolam

bergolak dikontraindikasikan bagi pasien dengan masalah kardiovaskuler karena

ketidakmampuan mentoleransi vasodilatasi perifer massif yang timbul. Gelombang

ultra akan menimbulkan panas yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan akibat

pembengkakan pada stadium akut.

Obat-obatan mungkin diperlukan untuk menangani nyeri akut. Analgetik

narkotik digunakan untuk memutus lingkaran nyeri, relaksan otot dan penenang

digunakan untuk membuat relaks pasien dan otot yang mengalami spasme, sehingga
dapat mengurangi nyeri. Obat antiinflamasi, seperti aspirin dan obat antiinflamasi

nonsteroid (NSAID), berguna untuk mengurangi nyeri. Kortikosteroid jangka pendek

dapat mengurangi respons inflamasi dan mencegah timbulnya neurofibrosis yang

terjadi akibat gangguan iskemia.

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

8 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
G. Komplikasi

Skoliosis merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan pada penderita

nyeri punggung bawah karena Spondilosis. Hal ini terjadi karena pasien selalu

memposisikan tubuhnya kearah yang lebih nyaman tanpa mempedulikan sikap tubuh

normal. Hal ini didukung oleh ketegangan otot pada sisi vertebra yang sakit.

H. Prognosis

Dengan penanganan yang teratur kesembuhan pada penderita nyeri punggung

bawah diperkirakan 70% dalam 1 bulan, 90% dalam 3-6 bulan dan 4% sembuh

setelah lebih dari 6 bulan . Kesembuhan mutlak pada penderita nyeri punggung

bawah karena spondilosis lumbal tidak bisa diharapkan karena spondilosis adalah

degeneratif sekitar annulus fibosus, lamina dan artikularis yang mengeras karena

terjadinya kalsifikasi.

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

9 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Data fokus yang perlu dikaji:

a) Riwayat kesehatan

b) Riwayat Penyakit

1) Keluhan Utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)

2) Riwayat penyakit sekarang

- Diskripsi gejala dan lamanya

- Dampak gejala terhadap aktifitas harian

- Respon terhadap pengobatan sebelumnya

- Riwayat trauma

3) Riwayat Penyakit Sebelumnya

- Immunosupression (supresis imun)

- Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (kangker)

- Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan untuk kangker atau

infeksi

- Pemberatan nyeri di kala terbaraing (tumor instraspinal atau infeksi)

atau pengurangan nyeri (hernia nudeus pulposus / HNP)

- Nyeri yang paling berat di pagi hari (spondiloartropati seronegatif:

ankylosing spondyli-tis, artristis psoriatic, spondiloartropati reaktif,

sindroma fibromialgia)

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

10 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 - Nyeri pada saat duduk (HNP, kelainan faset sendi, stenosis kanal,

kelahinan otot paraspinal, kelainan sendi sakroilikal, spondilosis /

spondilolisis / spondilolistesis, NPB-spesifik)

- Adanya demam (infeksi)

- Gangguan normal (dismenore, pasca-monopause /andropause)

- Keluhan visceral (referred pain)

- Gangguan miksi
- Saddle anesthesia

- Kelemahan motorik ekstremitas bawah (kemungkinan lesi kauda

ekwina)

- Lokasi dan penjalaran nyeri.

2. Pemeriksaan fisik

a) Keadaan Umum

b) Pemeriksaan persistem

1) Sistem persepsi dan sensori(pemeriksaan panca indera : penglihatan,

pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)

2) Sistem persarafan (Pemeiksaan neurologik)

- Pemeriksaan motorik

- Pemeriksaan sens sensorik.

- Straight leg Raising (SLR), test laseque (iritasi radisks L5 atau S 1)

cross laseque(HNP median) Reverse Laseque (iritasi radik lumbal atas)

- Sitting knee extension (iritasi lesi iskiadikus)

- Pemeriksaan system otonom

- Tanda Patrick (lasi coxae) dan kontra Patrick (lesi sakroiliaka)

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

11 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 - Tes Naffziger

- Tes valsava.

3) Sistem pernafasan(Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas.)

4) Sistem kardiovaskuler(Nilai tekanan darah, nadi, irama, kualitas, dan

frekuensi)

5) Sistem Gastrointestinal (Nilai kemampuan menelan,nafsu makan, minum,

peristaltic dan eliminasi)

6) Sistem Integumen(Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien )

7) Sistem Reproduksi( Untuk pasien wanita )

8) Sistem Perkemihan(Nilai Frekuensi Bak, warna, bau, volume )

3. Pola fungsi kesehatan

a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

b) Pola aktifitas dan latihan(Cara berjalan : pincang, diseret, kaku (merupakan

indikasi untuk pemeriksaan neurologis)

c) Pola nutrisi dan metabolisme

d) Pola tidur dan istirahat(Pasien LBP sering mengalami gangguan pola tidur

dikarenakan menahan nyeri yang hebat)

e) Pola kognitif dan perceptual(Prilaku penderita apakah konsisten dengan

keluhan nyerinya (kemungkinan kelainan psikiatrik)

f) Persepsi diri/konsep diri

g) Pola toleransi dan koping stress(Nyeri yang timbul hampir pada semua

pergerakan daerah lumbal sehingga penderita berjalan sangat hati-hati untuk

mengurangi rasa sakit tersebut (kemungkinan infeksi. Inflamasi, tumor atau

fraktur)

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

12 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 h) Pola seksual reproduksi

i) Pola hubungan dan peran

j) Pola nilai dan keyakinan

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Low Back Pain

adalah:
1. Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan

berintensitas ringan, sedang, hingga erat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

2. Hambatan mobilitas fisik

Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas

secara mandiri dan terarah.

3. Gangguan pola tidur

Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.

4. Defisit Perawatan Diri

Definisi : Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.

5. Risiko kerusakan integritas kulit

Definisi : Rentan mengalami kerusakan epidermis dan atau dermis yang dapat

mengganggu kesehatan.

6. Ansietas

Definisi : Perawatan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai

respons otonom;perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

13 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII
14 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

NOC NIC
Nyeri akut
a. Pain Level,
1 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
b. pain control,
1 komprehensif termasuk lokasi,
c. comfort level
karakteristik, durasi, frekuensi dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kualitas nyeri.
selama . Pasien tidak mengalami nyeri,
R : mengetahui tingkat neyri yang
dengan kriteria hasil:
dirasakan pasien
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu
2. Observasi reaksi nonverbal dari
penyebab nyeri, mampu
ketidaknyamanan
menggunakan tehnik
R : reaksi nonverval dapat menunjukkan
nonfarmakologi untuk mengurangi
tingkat nyeri yang dirasakan pasien
nyeri, mencari bantuan)
3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
2. Melaporkan bahwa nyeri
napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
berkurang dengan menggunakan
hangat/ dingin
manajemen nyeri
R : teknik non-farmakologi dapat
3. Mampu mengenali nyeri (skala,
membantu pasien untuk mengurangi nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda
yang dirasakan

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

15 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 nyeri) 4. Kolaborasi pemberian obat analgetik
4. Menyatakan rasa nyaman setelah R : pemberian analgetik dapat
nyeri berkurang mengurangi nyeri
5. Tanda vital dalam rentang normal 5. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
R : menambah pengetahuan pasien dan
keluarga tentang penyakit yang dialami

3 NOC : NIC :
2 Hambatan mobilitas fisik
a. Joint Movement : Active 1. Kaji kemampuan klien dalam
b. Mobility Level mobilisasi
c. Self care : ADLs R : mengetahui tingkat kemampuan
d. Transfer performance klien
2. Latih pasien dalam pemenuhan
Setelah dilakukan tindakan kebutuhan ADLs secara mandiri
keperawatan selama.gangguan sesuai kemampuan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria R : melatih kemampuan klien dalam
hasil: melakukan aktivitas
1. Klien meningkat dalam aktivitas 3. Miringkan dan atur posisi pasien

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

16 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 fisik setiap 2 jam pada saat pasien di
2. Mengerti tujuan dari peningkatan tempat tidur.
mobilitas R : mencegah terjadinya iritasi kulit
3. Memverbalisasikan perasaan atau penekanan pada tubuh
dalam meningkatkan kekuatan 4. Dampingi dan Bantu pasien saat
dan kemampuan berpindah mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs klien
R : membantu kien dalam memenuhi
aktivitasnya
5. Letakkan barang-barang pada tempat
yang mudah dijamgkau lengan yang
tidak terkena bila satu sisi mengalami
kelemahan.
R : melatih kemandirian klien
3
Gangguan pola tidur NOC : NIC :
3
a. Anxiety reduction Sleep Enhancement
b. Comfort level 1. Monitor atau catat kebutuhan tidur
c. Pain level pasien setiap hari dan jam
d. Rest : Extent and pattern R : mengetahui perubahan pola tidur

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

17 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 e. Sleep : Extend and pattern pasien
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
Seterlah dilakukan tindakan R : agar pasien dapat beristirahat
keperawatan selama . Pasien tidak dengan nyaman
mengalami gangguan pola tid, dengan 3. Beri posisi yang nyaman
kriteria hasil: R : memudahkan dalam beristirahat
1. Jumlah jam tidur dalam batas 4. Ajarkan pasien untuk menghindari
normal makanan dan minuman saat akan tidur
2. Pola tidur, kualitas dalam batas yang dapat mengganggu tidur
normal R : Alkohol, kafein,dan makanan
3. Perasaan segar sesudah tidur atau tertentu dapat mengganggu/
istirahat mengurangi pola tidur pasien.
4. Mampu mengidentifikasi hal-hal 5. Jelaskan pentingnya tidur yang
yang meningkatkan tidur adekuat
R : menambah pengetahuan pasien
dan keluarga tentang pentingnya
istirahat-tidur

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

18 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 4
Defisit perawatan diri NOC : NIC
4
Self care : Activity of Daily Living 1. Monitor kemempuan klien untuk
(ADLs) perawatan diri yang mandiri.
R : mengetahui tingkat kemampuan
Setelah dilakukan tindakan yang dimiliki oleh klien.
keperawatan selama . Defisit 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
perawatan diri teratas dengan kriteria bantu untuk kebersihan diri,
hasil: berpakaian, makan dan tolei
1. Klien terbebas dari bau badan R : mengetahui tingkat kebutuhan klien
2. Menyatakan kenyamanan terhadap 3. Dorong klien untuk melakukan
kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
ADLs kemampuan yang dimiliki seperti
3. Dapat melakukan ADLS dengan mandi
bantuan R : melatih mobilitas klien sehingga
klien teteap hygiene
4. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

19 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 R : melatih kemampuan klien sehingga
klien dapat melakukan aktivitas mandiri
5. Berikan petunjuk kepada pasien atau
keluarga tentang teknik mandi dan
hygiene
R : Meningkatkan pengetahuan pasien
dan keluarga.

5 NOC : NIC :
5 Risiko kerusakan
- Tissue Integrity : Skin and Mucous Pressure Management
integritas kulit
Membranes 1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Status Nutrisi R : menunjukkan tanda adanya
- Tissue Perfusion:perifer kerusakan integritas kulit
- Dialiysis Access Integrity 2. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Setelah dilakukan tindakan R : mencegah terjadinya luka tekan atau
keperawatan selama. Gangguan rusaknya integritas kulit
integritas kulit tidak terjadi dengan 3. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
kriteria hasil: pada derah yang tertekan

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

20 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 1. Integritas kulit yang baik bisa R : menjaga agar kulit tetap lembab
dipertahankan 4. Anjurkan pasien untuk menggunakan
2. Melaporkan adanya gangguan pakaian yang longgar
sensasi atau nyeri pada daerah R : agar ada sirkulasi udara sehingga
kulit yang mengalami gangguan tidak terjadi kerusakan integritas kulit
3. Menunjukkan pemahaman dalam 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
proses perbaikan kulit dan pemberian tinggi protein, mineral dan
mencegah terjadinya sedera vitamin
berulang R : pemerian nutrisi yang baik akan
4. Mampu melindungi kulit dan menghindarkan terjadinya iritasi dan
mempertahankan kelembaban kerusakan integritas kulit.
kulit dan perawatan alami
5. Status nutrisi adekuat
6. Sensasi dan warna kulit normal

6 NIC
Ansietas
a. Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
b. Coping kecemasan)
c. Impulse control 1. Gunakan pendekatan yang

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

21 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 menenangkan
Setelah dilakukan tindakan R : memberikan rasa nyaman kepada
keperawatan selama . Pasien pasien
bertoleransi terhadap aktivitas dengan 2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
Kriteria Hasil : dirasakan selama prosedur
1. Klien mampu mengidentifikasi R : agar klien dapat mengerti dan
dan mengungkapkan gejala cemas memahami prosedur yang akan
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dilaksanakan
dan menunjukkan tehnik untuk 3. Instruksikan kepada pasien untuk
mengontol cemas menggunakan teknik relaksasi
3. Vital sign dalam batas normal R : dapat mengurangi kecemasan
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa pasien
tubuh dan tingkat aktivitas 4. Libatkan keluarga untuk mendampingi
menunjukkan berkurangnya pasien
kecemasan R : support dari keluarga dapat
mengurangi kecemasan pasien
5. Kolaborasi pemberian obat anti cemas

R : pemberian obat cemas dapat

menurunkan kecemasan pasien

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

22 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)
 DAFTAR PUSTAKA

Adhyati, Sri. 2011. Pengaruh stimulus kutaneus slow stroke back massage
terhadap intensitas nyeri pada penderita low back pain di kelurahan Aek
gerger sidodadi; Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. 2013. Nursing Outcame Clasification.
Mosby. Philadelphia

Lukman dan Nurma Ningsih. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan
Gangguan Sistem Musculoskeletal; Jakarta: Salemba Medika,

McCloskey & Gloria M Bulechek. 2013. Nursing Intervention Clasification. Mosby.

USA

NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017. EGC.

Jakarta

Nurarif & Hardi Kusuma. 2015. Aplikasi Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis
NANDA NIC-NOC. Jogjakarta. Mediaction Publishing

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Tim Pokja SDKI PPNI.

Jakarta

Taylor, Cynthia dan Ralph, Sheila. 2013. Diagnosis Keperawatan dengan Rencana
Asuhan Edisi 10. EGC: Jakarta.

Wilkinson, Judith M. 2015. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta.

Program Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkt.XIII

23 Siti Hardianti Ariana, S.Kep (70900117015)