TINJAUAN PUSTAKA

Infertilitas Pria Akibat Kerja

Sugih Firman
Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Berbagai kelainan mulai dari gangguan hormonal, masalah fisik hingga masalah psikologis diketahui bisa menyebabkan infertilitas pada pria.
Meskipun banyak pilihan pengobatan namun banyak kasus tidak dapat diatasi. Kebanyakan kasus infertilitas pria disebabkan oleh kerusakan
testis yang berujung pada ketidakmampuan testis untuk memproduksi sperma. Pajanan fisik, kimia, dan psikologis di tempat kerja dapat ber-
ujung pada infertilitas pria akibat kerja dengan menyebabkan kelainan pada kualitas dan/atau jumlah sperma. Diagnosis sulit ditegakkan karena
dapat baru disadari berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun kemudian antara lain karena status pekerja belum menikah sehingga sulit
menilai status kesuburannya. Dalam penatalaksanaan, kemajuan teknologi dapat mengatasi keadaan yang dulu dianggap sudah tidak mung-
kin diatasi, misalnya pada azoospermia non-obstruktif. Kendati demikian masih ada beberapa keadaan yang memang ireversibel. Pencegahan
primer lebih penting. Juga perlu regulasi yang dapat berupa sanksi atas pelanggaran pola kerja atau jika tidak menggunakan APD karena
alasan-alasan klasik, seperti tidak nyaman, tidak terbiasa, atau menjadi kurang lincah dalam bekerja.

Kata kunci: infertilitas, pria, pajanan, sperma, APD

ABSTRACT
Various disorders, ranging from hormonal disorders, physical problems, psychological problems, are known to cause infertility in men. Expo-
sure to physical, chemical, and psychological hazard in the workplace can lead to male occupational infertility by causing abnormalities in the
quality and/or the number of sperm. Diagnosis of occupational infertility can be difficult. In terms of management, technological progress can
overcome the situation which was once considered impossible. Nevertheless, there are still some circumstances that are irreversible. Primary
prevention is more important. It also needs regulations that may include sanctions for violations of work patterns or if not using PPE for classic
reasons, such as discomfort, not familiar or not mobile at work. Sugih Firman. Male Occupational Infertility.

Key words: infertility, male, exposure, sperm, PPE

DEFINISI
Infertilitas dapat dimengerti sebagai ketidak-
mampuan sepasang suami istri untuk menda-
patkan keturunan setelah satu tahun menikah
dengan hubungan seks normal tanpa meng-
gunakan metode kontrasepsi apapun atau
setelah enam bulan menikah bila usia istri
di atas 35 tahun.1 Infertilitas pria akibat kerja
dapat diartikan sebagai infertilitas bersumber
dari suami yang didapat karena adanya pajan-
an suatu bahan di lingkungan kerja.
Ada dua tipe infertilitas. Tipe pertama (tipe
primer) adalah jika sepasang suami istri belum
pernah memiliki satu anak pun dari pernikah-
annya, sementara tipe lain (tipe sekunder)
adalah jika pasangan tersebut sulit memiliki
keturunan, namun salah satu pasangannya
pernah memiliki anak.2
ETIOLOGI
Berbagai kelainan mulai dari gangguan hor-
monal, masalah fisik hingga masalah psikolo-
gis diketahui bisa menyebabkan infertilitas
pada pria. Meskipun banyak pilihan pengoba-
tan namun banyak kasus tidak dapat diatasi.
Kebanyakan kasus infertilitas pria disebabkan
oleh kerusakan testis yang berujung pada
ketidakmampuan testis untuk memproduksi
sperma. Sekali rusak, testis tidak akan da-
pat mengembalikan kemampuannya untuk
memproduksi sperma.3
Selain pengobatan medikamentosa yang
sering gagal, pengobatan lain mungkin ber-
hasil. Kerusakan testis bukan satu-satunya
penyebab utama infertilitas pria, rendahnya
jumlah produksi sperma dan buruknya kuali-
tas sperma juga memegang peranan.
Secara umum, kesuburan mencerminkan sta-
tus kesehatan seseorang. Orang yang bergaya
hidup sehat lebih memiliki produksi sperma
yang sehat. Daftar berikut menyoroti bebe-
rapa gaya hidup yang berimbas negatif ter-
hadap kesuburan pria:4,5
Merokok secara signifikan menurunkan
jumlah sperma dan motilitas sperma
Penggunaan marijuana berkepanjangan
Peminum alkohol kronis
Penggunaan steroid anabolikum
Olahraga berlebihan menghasilkan
hormon adrenalin berlebihan menyebabkan
defisiensi testosteron yang berujung pada in-
fertilitas.
Asupan vitamin C dan Zinc tidak adekuat
Pakaian dalam ketat - meningkatkan suhu
skrotum
Terpajan hazard dan toksin lingkungan
seperti pestisida, timah hitam, cat, radiasi,
zat-zat radioaktif, merkuri, benzene, boron dan
logam berat.
Malnutrisi dan anemia
Stres berat; modifikasi gaya hidup dan ke-
biasaan dapat meningkatkan status kesubur-
an seseorang.
Penyebab infertilitas akibat kerja dapat dilihat
pada tabel 1:6

508 CDK-195/ vol. 39 no. 7, th. 2012

CDK-195_vol39_no7_th2012 ok.indd 508 7/8/2012 12:17:28 PM

 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 1 Pajanan dan Efek yang Mungkin Ditimbulkan6 som diobservasi dari sel induk yang bertahan
setelah radiasi.
PAJANAN EFEK YANG MUNGKIN TIMBUL
Panas Berkurangnya jumlah sperma, motilitas dan perubahan
morfologi DIAGNOSIS
Radiasi Pengion Azoospermia Diagnosis infertilitas akibat kerja ditegakkan
Radiasi Non Pengion dengan tujuh langkah diagnosis8:
Microwave Berkurangnya jumlah sperma dan motilitas (sementara)
Medan Elektromagnetik Berkurangnya jumlah sperma dan motilitas
1. Diagnosis klinis9
Logam
Timbal (Pb), Merkuri (Hg), Cadmium Perubahan morfologi, jumlah, motilitas sperma dan Ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan
(Cd), Boron(Bo) penurunan volume semen fisik, pemeriksaan penunjang dan pemerik-
Estrogen saan khusus. Anamnesis mencakup perta-
Sintetis (Diethylstilbestrol) Penurunan konsentrasi hormon, nyaan tentang riwayat penyakit sekarang dan
Dietary (lignans, mycoestrogens, Ginekomastia, penurunan libido, impotensi
phytoestrogens) Berkurangnya jumlah sperma dahulu, riwayat pekerjaan sekarang dan dulu.
Pestisida
Dibromochlorpropane, Ethylene Perubahan morfologi sperma, penurunan jumlah sperma, Usia pasangan, lamanya pernikahan tanpa
dibromide, Chlordecone impotensi, ketidakseimbangan hormonal
kontrasepsi dan kehamilan serta pengobat-
Pelarut
Karbon disulfide, Glycol Perubahan morfologi sperma, penurunan jumlah sperma,
an sebelumnya harus diperhatikan. Harus
impotensi, ketidakseimbangan hormonal ditanyakan frekuensi dan saat hubungan
suami-istri dan juga siklus menstruasi istri.
Tabel 2 Tabel Pajanan di Tempat Kerja dan Efek yang Mungkin Ditimbulkan Mengingat sperma dapat hidup 48 jam di
Dosis (cGy) Efek yang timbul Reversibilitas dalam organ reproduksi wanita, waktu opti-
15 20 Sedikit berpengaruh - mal untuk melakukan aktivitas seksual adalah
20 50 Azoospermia (20-60%) 6 8 bulan setiap hari atau dua hari sekali selama masa
50 100 Azoospermia (50 80%) 8 14 bulan subur. Disfungsi seksual harus dicari dan dio-
100 200 Azoospermia (90 100%) 12 24 bulan bati. Disfungsi ereksi dan disfungsi ejakulasi
> 200 Azoospermia (100%) >24 bulan dapat menjadi tanda adanya penyakit yang
mendasari, seperti penyakit vaskular atau dia-
PATOFISIOLOGI bat akhir perubahan spermatogenesis. Belum betes melitus. Evaluasi lebih lanjut keadaan ini
Toksin mungkin menyebabkan kematian sel, diketahui ada toksin sel Sertoli sampai saat ini. dikerjakan sesuai indikasi.
kerusakan sel subletal atau perubahan ge- Radiasi pengion dan alkylating agents (seperti
netis. Kematian sel epitelium dapat terjadi nitrogen mustard, vincristine, procarbazine, pred- Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mencari
karena nekrosis atau apoptosis. Bukti terakhir nison) diketahui memiliki efek toksik pada sel penyakit yang mendasari. Derajat virilisasi
menunjukkan bahwa apoptosis adalah meka- induk manusia. Sel yang paling sensitif adalah dan penyebaran bulu badan dapat mencer-
nisme utama kerja toksin. Kerusakan sel induk sel spermatogonia. Kerusakan spermatogonia minkan adanya kelainan endokrin, seperti
non letal akan menyebabkan dua kemungki- A0 non proliferasi akan berujung pada kerusak- defisiensi androgen. Pemeriksaan kepala dan
nan: diperbaiki atau dibiarkan memiliki efek an spermatogonia yang irreversibel, namun leher, jantung dan paru penting dilakukan.
permanen pada struktur atau fungsi sperma- spermatogonia yang berproliferasi dapat di- Jaringan parut bekas operasi abdomen atau
tozoa, termasuk kemungkinan memiliki defek gantikan oleh stem cell. inguinal merupakan petunjuk penting untuk
genetis. membantu menilai keadaan umum pasien.
Meskipun mutasi menetap DNA sel induk da-
Pajanan okupasi terhadap steroid seperti pat menyebabkan perubahan genetis sperma Fokus utama pemeriksaan infertilitas adalah
estrogen dapat meningkatkan negative bio- yang persisten, beberapa kerusakan kromo- pemeriksaan sistem genitourinaria.10 Ukuran
feedback pada sekresi FSH, mengakibatkan som tidak ditranslasi menjadi malformasi dan letak meatus uretra penting diperhatikan
berkurangnya produksi sperma, disfungsi sek- kongenital yang parah atau karsinogen. Obat karena hipospadia berat dapat mempenga-
sual, ginekomastia dan hypogonadotropic hy- adrenolytic seperti guanethidine atau methox- ruhi ejakulasi yang menyulitkan sperma
pogonadism dan berpotensial menjadi kanker amine bisa mengakibatkan stasis sperma di masuk ke vagina. Besar dan konsistensi testis
testis. Pajanan estrogen pada masa prenatal dalam epididimis. Gossipol mempengaruhi juga perlu dianalisis. Testis normal setidaknya
dapat berpotensi menghambat sekresi go- epitelium epididimis dan bercampur dengan berukuran 20 ml. Ukuran yang sangat kecil
nadotropin fetus dan menurunkan proliferasi ekskresi getah epididimis. Gossipol mempen- atau sangat lembut menandakan adanya
sel sertoli. Beberapa komponen diketahui garuhi struktur mitokondria spermatozoa di atrofi testis.
memiliki aktivitas antiandrogen seperti 9,10 dalam testis dan struktur lainnya ketika sper-
Dihydrophenanthrene, Linuron, Vincozolin, matozoa bermigrasi ke dalam epididimis atau Pemeriksaan varicocele sebaiknya dikerjakan
DDT/DDE dan Flutamide. selama pematangan di dalam epididimis ini.7 pada posisi berdiri. Tali sperma harus dipe-
riksa apakah teraba atau terlihat membesar.
Pemajanan langsung pada testis berpotensi Spermatogonia berproliferasi merupakan ele- Varicocele dibagi dalam beberapa tingkat ber-
memisahkan jenis-jenis sel testis dengan aki- men yang paling sensitif. Kerusakan kromo- dasarkan distensinya: tingkat 1 (teraba hanya

CDK-195/ vol. 39 no. 7, th. 2012 509

CDK-195_vol39_no7_th2012 ok.indd 509 7/8/2012 12:17:28 PM

 TINJAUAN PUSTAKA
dengan Valsalva maneuver), tingkat 2 (teraba
tanpa Valsalva maneuver) dan tingkat 3 (terli-
hat dari kulit).11,12
Keberadaan vas deferens juga perlu dikonfir-
masi. Jika tidak ditemukan baik satu apalagi
keduanya, perlu pemeriksaan lebih lanjut. Ab-
normalitas epididimis seperti adanya indurasi
atau terasa penuh dapat memberikan petun-
juk penting adanya obstruksi yang mengan-
cam. Kelainan prostat perlu dievaluasi dengan
transrectal ultrasound (TRUS) dan biopsi untuk
menyingkirkan adanya kanker prostat. Pem-
besaran vesika seminalis dapat dipalpasi pada
pemeriksaan rektal.
Pemeriksaan paling penting pada infertili-
tas pria adalah analisis semen. Satu atau dua
spesimen harus dikumpulkan di tempat non-
spermatoksik melalui cara masturbasi setelah
2 sampai 3 hari tidak melakukan hubungan
seks dan segera dianalisis paling lama satu
jam setelah terkumpul. Analisis semen bukan-
lah pemeriksaan kesuburan namun lebih ke
arah pemeriksaan potensi kesuburan. Peme-
riksaan lengkap direkomendasikan jika dari
pemeriksaan awal terungkap adanya riwayat
reproduksi atau analisis semen abnormal.
Parameter yang biasa diperiksa meliputi vo-
lume semen, pH semen, konsentrasi, motilitas
dan morfologi. Pemeriksaan tambahan bisa
meliputi viabilitas dan assay untuk leukosit
dan antisperm antibody. Hasil analisis normal
tidak identik dengan fertil (subur) dan abnor-
mal tidak identik dengan infertil (tidak subur).
Jika seseorang memiliki sperma yang motil
dalam semennya, maka ia potensial subur.
Secara umum, kesempatan hamil berkorelasi
dengan jumlah total sperma yang motil.13
Jika ditemukan azoospermia, langkah berikut-
nya adalah sentrifugasi dan resuspensi sediaan
diikuti pemeriksaan mikroskopik berturut-
turut. Jika melalui tes sederhana ini ditemukan
sperma, obstruksi total ductus dapat disingkir-
kan. Jika ditemukan azoospermia dan volume
semennya kurang dari 1 mL, sampel urin pasca
ejakulasi perlu diperiksa. Jika ditemukan sper-
ma, seharusnya juga dapat ditemukan sperma
pada sampel ejakulat antegrade-nya.
Leukositospermia, adanya leukosit di dalam
semen, masih kontroversial. Sel bulat, dapat
leukosit atau sperma yang belum matang,
dapat ditemukan dalam analisis semen.14
510
CDK-195_vol39_no7_th2012 ok.indd 510
Pewarnaan khusus seperti myeloperoksi-
dase atau Endtz dibutuhkan untuk mem-
bedakannya. Jika ditemukan lebih dari satu
juta leukosit per mililiter, diperlukan peng-
obatan infeksi sistem genital mengguna-
kan doksisiklin (100 mg bid) atau kuinolon
selama dua minggu; selain itu, lebih sering
berejakulasi akan membantu mengurangi
leukositospermia.15,16 Alasan rasional pengo-
batan adalah karena leukosit dapat meng-
hasilkan reactive oxygen species (ROS) yang
dapat memperburuk fungsi sperma; banyak
dokter lebih memilih melakukan inseminasi
bila menemukan leukosit. Sebaliknya, ada-
nya leukosit dapat kebetulan dan jumlahnya
mungkin masih dalam batas normal dan
memang dibutuhkan dalam fungsi sperma.
Harus diingat ada pria leukositospermia yang
asimtomatik, tidak mengidap infeksi sistem
genital dan dapat sembuh sendiri.
Analisis semen hanya menilai sebagian fungsi
sperma. Hasil dan interpretasi dapat berlainan
antar laboratorium tergantung expertise de-
ngan cara pemeriksaan berbeda. Indikasi pe-
meriksaan fungsi sperma bervariasi namun
termasuk di dalamnya infertilitas dengan ana-
lisis semen normal atau untuk memprediksi
fertilisasi in vitro.
Beberapa pemeriksaan fungsi sperma yang
umum meliputi mannose-binding test, hemizo-
na assay, sperm penetration assay dan acrosome
reaction test.17 Tujuan utama mannose-binding
assay adalah menilai pola pengikatan manosa
oleh sperma. Manosa penting untuk dapat
mengenali zona pelusida oosit. Sperma dicuci
dengan fluorescein isothiocyanate-conjugated
mannosylated bovine serum albumin untuk
menilai pola ikatan manosanya. Hasilnya ditam-
pilkan dengan persentase dan dibandingkan
dengan donor yang sudah diketahui subur.
Dalam hemizona assay, sperma pasien dan
donor diinkubasi terpisah dengan bisected
human oocytes. Hemizona index didapat de-
ngan membagi jumlah bound sperma pasien
dengan jumlah kontrol sperm bound x 100.
Sperma Penetration Assay dilakukan dengan
menginkubasi sperma dengan oosit hamster
yang zonafree. Persentase oosit yang dipe-
netrasi dihitung. Secara teori, lebih banyak
oosit akan dipenetrasi oleh sperma atau lebih
banyak sperma akan mempenetrasi tiap oosit
pada keadaan normal dibandingkan keadaan
infertil. Acrosome test merupakan pewarnaan
khusus.
2. Pajanan yang dialami
Semua jenis pajanan di lingkungan kerja harus
didaftar karena satu pajanan dapat menyebab-
kan banyak penyakit dan atau satu penyakit
bisa disebabkan banyak pajanan. Alur poduksi
atau cara kerja juga penting diketahui.
3. Hubungan pajanan dengan
penyakit
Pajanan yang telah didapat didata untuk dicari
hubungannya dengan keluhan pasien.
4. Jumlah pajanan
Pajanan yang sesuai keluhan adakalanya jum-
lahnya masih di bawah ambang batas; faktor
akumulasi dapat berperan dalam menimbul-
kan penyakit.
5. Faktor individu
Penting diketahui adanya faktor individu yang
berperan, seperti penyakit kronis, penyakit da-
lam keluarga. Higiene perorangan juga pen-
ting diketahui.
6. Faktor lain
Faktor lain di luar pekerjaan termasuk ke-
biasaan hidup sehari-hari, pekerjaan samping-
an, atau hobby yang dijalankan.
7. Menentukan diagnosis PAK
dengan menganalisis semua hal di atas
berdasarkan bukti dan referensi yang ada.
PENATALAKSANAAN
Secara umum, penyebab infertilitas yang da-
pat dikoreksi harus segera diatasi. Penatalak-
sanaan dibagi dua bagian, yaitu penatalak-
sanaan medis dan penatalaksanaan okupasi.
Pada infertilitas akibat pajanan bahan-bahan
di tempat kerja, yang umum mengalami ke-
lainan adalah kualitas dan jumlah sperma (ta-
bel 1 dan tabel 2).
Sebelum ditemukannya sistem testicular sperm
extraction (TESE) dan intracytoplasmic sperm
injection (ICSI), pria azoospermia nonobstruktif
mustahil dapat memiliki anak biologis. TESE
dikerjakan dengan ekstraksi sperma dari ja-
ringan testis baik melalui operasi terbuka atau
biopsi per kutaneus. Secara umum, perbaikan
jumlah sperma lebih baik dengan teknik bi-
opsi terbuka karena sampling yang lebih baik.
Prediksi keberhasilan sperm retrieval sulit dan
tidak tergantung dari ukuran testis dan kadar
FSH. Kehamilan setelah TESE/ICSI dilaporkan
berhasil pada pasangan laki-laki penderita
CDK-195/ vol. 39 no. 7, th. 2012
7/8/2012 12:17:29 PM
 TINJAUAN PUSTAKA

sindrom Klinefelter nonmosaik. Dua teknik ino-
vasi yang dapat memperbaiki keberhasilan
perbaikan sperma adalah microdissection dan
fine-needle mapping.18,19
Pengobatan okupasi meliputi pencegahan
primer hingga pencegahan tersier, yaitu mu-
lai dari penyuluhan tentang efek pajanan
terhadap tubuh, cara menghindari pajanan,
pemakaian APD hingga pemindahan/peng-
giliran tempat kerja.
PEMBAHASAN
Berbagai pajanan di tempat kerja berpotensi
menyebabkan infertilitas. Namun diagnosis
sulit ditegakkan karena dapat baru disadari
berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun
kemudian antara lain karena status pekerja
belum menikah sehingga sulit menilai status
kesuburannya. Pola pikir masyarakat yang
masih berpandangan bahwa ketidaksuburan
hanya monopoli wanita juga menghambat
pekerja pria mencari pengobatan yang beru-
jung pada lambatnya penegakan diagnosis.
Penelitian National Survey on Family Growth20
di Amerika Serikat (1995) mendapatkan
kurang lebih 7,1% pasangan suami istri memi-
liki masalah infertilitas. Dari jumlah tersebut,
40% diidap oleh pria, 40% yang lain menye-
rang wanita, sekitar 10% mengenai kedua
pasangan, sisanya tidak diketahui penyebab-
nya. Infertilitas menjangkiti satu dari 25 pria di
Amerika Serikat. Lebih dari 90% kasus karena
rendahnya jumlah sperma, rendahnya kualitas
sperma atau keduanya.
Penegakan diagnosis PAK dilaksanakan dengan
cara tujuh langkah diagnosis. Dengan cara ini
dapat diketahui pajanan yang diterima, apakah
dari tempat kerja atau dari tempat lain.
Dalam hal penatalaksanaan, kemajuan
teknologi dapat mengatasi keadaan yang dulu
dianggap sudah tidak mungkin diatasi, misal-
nya pada azoospermi non-obstruktif.21 Ken-
dati demikian masih ada beberapa keadaan
yang memang irreversibel.
Mengingat selang waktu timbulnya keluhan
sejak pertama kali terpajan, pencegahan primer
lebih penting, yaitu berupa penyuluhan tentang
cara kerja yang baik, pajanan yang sedang di-
hadapi, cara mengantisipasinya, penggunaan
APD (alat pelindung diri), membuka pola pikir
pekerja. Juga perlu regulasi yang dapat berupa
sanksi atas pelanggaran pola kerja atau jika
tidak menggunakan APD karena alasan-alasan
klasik, seperti tidak nyaman, tidak terbiasa atau
menjadi kurang lincah dalam bekerja.

DAFTAR PUSTAKA
1. Gnoth C, Godehardt E, Frank-Herrmann P, Friol1 K, Tigges J, Freundl G. Definition and prevalence of subfertility and infertility. Hum. Reprod. Mar 2005; Vol 20(5):1144-7.
2. Infertility. MedlinePlus. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001191.htm
3. Irvine DS. Epidemiology and aetiology of male infertility. Hum. Reprod. 1998;Vol 13(1):33-44.
4. Sharpe RM. Lifestyle and environmental contribution to male infertility. Br Med Bull. 2000;56 (3):630-42.
5. Sinclair S. Male infertility: nutritional and environmental considerations. Altern Med Rev. 2000 Feb;5(1):28-38.
6. Cherry N, Moore H, McNamee R, Pacey A, Burgess G, Clyma JA, et al. Occupation and male infertility: glycol ethers and other exposures. Occup Environ Med. 2008;65:708-14.
7. Zhi-ping GU, Shu-Dong Z, chin-chuan C. Morphological changes in testes and epididymides of rats after gossypol. Acta Pharmacol Sin. 1983 Mar;4(1):40-5.
8. Balai K3 Bandung. Langkah diagnosis penyakit akibat kerja (PAK). Kesehatan Kerja. Available from: http://hiperkes.wordpress.com/2008/04/04/langkah-diagnosis-penyakit-akibat-kerja/
9. Infertility diagnosis. [internet]. NHS. [cited 2012 Apr 25]. Available from: http://www.nhs.uk/Conditions/Infertility/Pages/Diagnosis.aspx
10. Kobayashi H, Nagao K, Nakajima K. Focus Issue on Male Infertility. Adv Urol. Vol. 2012; 2012. p.1-6.
11. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization. Fertil Steril. 1992 Jun;57(6):1289-93.
12. Zucchi A, Mearini L, Mearini E, Fioretti F, Bini V, Porena M. Varicocele and fertility: relationship between testicular volume and seminal parameters before and after treatment. J Androl. 2006
Jul-Aug;27(4):548-51.
13. Semen analysis. WebMD. Available from: http://www.webmd.com/infertility-and-reproduction/guide/semen-analysis
14. Rodin DM, Larone D, Goldstein M. Relationship between semen cultures, leukospermia, and semen analysis in men undergoing fertility evaluation. Fertil Steril. 2003 Jun;79 Suppl
3:1555-8.
15. Flint M. Relationship between semen viscosity and male genital tract infections. Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Health Sciences. 2012 March.
16. Hungerhuber E, Stief CG, Siebels M Urogenital infections in the male and their implications on fertility. J Reprod Contracept. 2004.15(4):193-200.
17. Silverberg KM, Turner T. [internet]. Evaluation of sperm. [cited 2012 May 03]. Available from: http://txfertility.com/forms/12%20Chapter%20Gardner-Ch-04%20Elavuation%20of%20Sperm.
pdf
18. Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999 Jan;14(1):131-5.
19. Van Steirteghem AC, Nagy Z, Joris H, Liu J, Staessen C, Smitz J, et al. High fertilization and implantation rates after intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod. 1993 Jul;8(7):1061-6.
20. Hawkins JL. Separating fact from fiction: mandated insurance coverage of infertility treatments. Journal of Law and Policy. 2007;Vol 23:203-27.
21. Tournaye H, Camus M, Goossens A, Liu J, Nagy P, Silber S, et al. Recent concepts in the management of infertility because of non-obstructive azoospermia. Hum Reprod. 1995 Oct;10 Suppl
1:115-9.

CDK-195/ vol. 39 no. 7, th. 2012 511

CDK-195_vol39_no7_th2012 ok.indd 511 7/8/2012 12:17:45 PM