LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN CA

CAPUT PANKREAS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Kanker pankreas merupakan tumor yang relatif sering terjadi.
Lokasi timbulnya tersering pada daerah kaput pankreas, yaitu 60 %
kemudian disusul kanker kaudal 30 % dan kanker seluruh pankreas yaitu
10% . Ada banyak faktor resiko yang dapat menyebabkan kanker
pankreas, diantaranya merokok, obesitas, kronik pancreatitis, dan mutasi
gen (Japaris, 2008; Mayer, 2005).
Kanker pankreas ini merupakan penyebab kematian keempat
akibat kanker (selain kanker paru, colon dan payudara), baik pada pria
maupun wanita di Amerika Serikat. Menifestasi klinik dari karsinoma
kaput pankreas yang paling sering di jumpai adalah sakit perut, berat
badan turun dan ikterus. Diagnosis sulit ditegakkan, sehingga tumor
biasanya tidak ditemukan kecuali bila telah menyebar terlalu luas
sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal.
Saat ini pencitraan yang digunakan untuk mendiagnosa kanker
pankreas diantaranya Ultrasonografi (USG), Computed Tomography (CT)
Scan Abdomen, Magnetic Resonance Imaging (MRI), endoscopic
Retrograde Cholangio-pancreaticography (ERCP), dan ultrasonografi
endoskopik.
2. Klasifikasi
Jaime Ruiz-Tovar mengemukakan bahwa 95% dari tumor pankreas
berasal dari komponen eksokrin (ductal dan acinar cells) yang memberi
gambaran adenocarcinoma. Neoplasma endokrin dijumpai sekitar 1-2%
dan frekuensi “non epithelial malignancies” jarang. Ductal carcinoma
merupakan tipe tumor eksokrin pankreas yang paling banyak ditemukan
pada kaput pankreas. Ductal adenocarcinoma, colloid carcinoma,
adenosquamous carcinoma, phleomorphic carcinoma, sarcomatoid
carcinoma dan giant carcinoma merupakan beberapa subtype ductal
carcinoma. Dari sub tipe tersebut di atas, adenocarcinoma yang paling
sering dijumpai (60-70%) ada tumor kaput pancreas (Hua & Liang, 2009).
 Para pasien dianalisa berdasarkan staging tumor-node-metastasis
(TNM) kanker pankreas dari International Union of Counter Cancer
(UICC) (1997). 45,5% pasien berada pada TNM tahap Ⅰ dan Ⅱ, dan
sisanya (54,5%) pada tahap Ⅲ dan Ⅳ. Metastasis jauh biasanya
ditemukan pada kanker pankreas. Berdasarkan penelitian, 25,9% (49/189)
dari pasien ditemukan memiliki metastasis jauh. Hati adalah lokus
metastasis umum, dan yang kejadiannya adalah 67,3% (33/49) (Hua &
Liang, 2009).

Gambar 8: TNM Classification

Gambar 9: Staging Kanker Pankreas

3. Etiologi
 Etiologi kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologik
menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor
eksogen (lingkungan) dan faktor endogen pasien. Faktor eksogen antara
lain kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat
karsinogen industri, sedangkan faktor endogen yaitu usia, penyakit
pankreas ( pankreatitis kronik dan diabetes mellitus) dan mutasi gen
(Sudoyo, 2006).
4. Patofisiologi
Kanker pankreas hampir 90 % berasal dari duktus, dimana 75 %
bentuk klasik adenokarsinoma sel duktal yang memproduksi musin.
Sebagian besar kasus (±70%) lokasi kanker pada kaput pankreas, 15- 20%
pada badan dan 10% pada ekor. Pada karsinoma daerah kaput pankreas
dapat menyebabkan obstruksi pada saluran empedu dan ductus
pankreatikus daerah distal, hal ini dapat menyebabkan manifestasi klinik
berupa ikterus (Castillo, Carlos, Jimenez, & Ramon, 2006; Sudoyo,
2006). Umumnya tumor meluas ke retroperitonel ke belakang pankreas,
melapisi dan melekat pada pembuluh darah. Secara mikroskopik terdapat
infiltrasi di jaringan lemak peripankreas, saluran limfe , dan perineural.
Pada stadium lanjut, kanker kaput pankreas sering bermetastasis ke
duodenum, lambung, peritonium, hati dan kandung empedu (Castillo. et.
al., 2006).
Karsinoma pankreas diyakini berasal dari sel-sel duktal dimana
serangkaian mutasi genetik telah terjadi di protooncogene dan gen
supresor tumor. Mutasi pada onkogen K-ras diyakini menjadi peristiwa
awal dalam perkembangan tumor dan terdapat lebih dari 90 % tumor.
Hilangnya fungsi dari beberapa gen supressor tumor (p16, p53, DCC,
APC, dan DPC4) ditemukan pada 40-60% dari tumor. Deteksi mutasi K-
ras dari cairan pankreas yang diperoleh pada endoskopik retrograde
cholangiopancreatography telah digunakan dalam penelitian klinis untuk
mendiagnosa kanker pancreas (Brand, 2003). Pada sebagian besar kasus,
tumor sudah besar (5-6 cm) dan atau telah terjadi infiltrasi dan melekat
pada jaringan sekitar, sehingga tidak dapat di reseksi, sedangkan tumor
yang dapat direseksi berukuran 2,5-3,5 cm (Sudoyo, 2006).
5. Pathway
6. Manifestasi Klinis
Pankreas tidak memiliki mesenterium dan berdekatan dengan
saluran empedu, usus dua belas jari, perut, dan usus besar, karenanya
manifestasi klinis yang paling umum dari kanker pankreas adalah yang
berkaitan dengan invasi atau kompresi dari struktur yang berdekatan
(Brand, 2003).
a) Rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare
(steatore), dan badan lesu. Keluhan tersebut tidak khas karena
dijumpai pada pancreatitis dan tumor intraabdominal. Keluhan awal
biasanya berlangsung >2 bulan sebelum diagnosis kanker. Keluhan
utama yang sering adalah sakit perut, berat badan turun (>75 %
kasus) dan ikterus (terutama pada kanker kaput pankreas).
b) Lokasi sakit perut biasanya di ulu hati, awalnya difus, selanjutnya
terlokalisir. Sakit perut biasanya disebabkan invasi tumor pada
pleksus coeliac dan pleksus mesenterikus superior. Dapat menjalar
ke punggung, disebabkan invasi tumor ke daerah retroperitoneal dan
terjadi infiltrasi pada pleksus saraf splanknikus.
c) Penurunan berat badan awalnya melambat, kemudian menjadi
progresif, disebabkan berbagai faktor: asupan makanan kurang,
malabsorbsi lemak dan protein, dan peningkatan kadar sitokin pro-
inflamasi (tumor necrosis factor-a dan interleukin-6).
d) Ikterus obstruktivus, dijumpai pada 80-90 % kanker kaput pankreas
berupa tinja berwarna pucat (feses akolik).
 Selain itu tanda klinis lain yang dapat kita temukan antara lain,
pembesaran kandung empedu (Courvoisier’s sign), hepatomegali,
splenomegali (karena kompresi atau trombosis pada v. porta atau v.
lienalis, atau akibat metastasis hati yang difus), asites (karena infiltrasi
kanker ke peritoneum), nodul periumbilikus (Sister Mary Joseph’s
nodule), trombosis vena dan migratory thrombophlebitis (Trousseau’s
syndrome), perdarahan gastrointestinal, dan edema tungkai (karena
obstruksi VCI) serta limfadenopati supraklavikula sinistra (Virchow’s
node) (Sudoyo, 2006).
7. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang
a) Laboratorium
Kelainan laboratorium kanker pankreas antara lain, Anemia
oleh karena penyakit kankernya dan nutrisi yang kurang, peningkatan
laju endap darah (LED), peningkatan dari serum alkali fosfat,
bilirubin, dan transaminase. Karena sebagian besar kanker pankreas
terjadi di kaput, maka obstruksi dari saluran empedu sering ditemui.
Obstruksi dari saluran empedu distal menyebabkan tingginya serum
alkali fosfat empat sampai lima kali di atas batas yang normal, begitu
pun dengan billirubin (Brand, 2003).
Penanda tumor CA 19-9 (antigen karbohidrat 19,9) sering
meningkat pada kanker pankreas. CA 19-9 dianggap paling baik untuk
diagnosis kanker pankreas, karena memiliki sensitivitas dan
spesifivitas tinggi (80% dan 60-70%), akan tetapi konsentrasi yang
tinggi biasanya terdapat pada pasien dengan besar tumor > 3 cm, dan
merupakan batas reseksi tumor (Sudoyo, 2006).
b) Gambaran Radiologi
1) Gastroduodenografi

Gambar 10 : Barium meal. “Double contour” (panah) pada lengkung duodenum

Dikutip dari Murfitt (1998)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan

lengkung duodenum akibat kanker pankreas. Kelainan yang dapat
dijumpai pada kelainan kanker pankreas dapat berupa pelebaran
lengkung duodenum, double contour, dan gambaran ‘angka 3 terbalik’
karena pendorongan kanker pankreas yang besar pada duodenum, di
atas dan di bawah papila vateri (Sudoyo, 2006).

Gambar 11: Pembesaran loop duodenum, dengan gambaran ‘’angka 3 terbalik’’.

Dikutip dari Murfitt (1998)

2) Ultrasonografi

Gambar 12 : ultrasonografi: karsinoma pankreas yang berada pada kaput pankreas

Dikutip dari Bates (2004)
 Karsinoma pankreas tampak sebagai suatu massa yang
terlokalisir, relatif homogen dengan sedikit internal ekho. Batas
minimal besarnya suatu karsinoma pankreas yang dapat dideteksi
secara ultrasonografi kira-kira 2 cm. Bila tumor lebih dari 3 cm
ketetapan diagnosis secara ultrasonografi adalah 80-95%. Suatu
karsinoma kaput pankreas sering menyebabkan obstruksi bilier.
Adanya pelebaran saluran bilier baik intra atau ekstrahepatik dapat
dilihat dengan pemeriksaan USG.
Tanda-tanda suatu karsinoma pankreas secara Ultrasonografi adalah:
- Pembesaran parsial pankreas
- Konturnya ireguler, bisa lobulated
- Struktur ekho yang rendah atau semisolid
- Bisa disertai pendesakan vena kava ataupun vena mesenterika
superior. Mungkin disertai pelebaran saluran-saluran bilier atau
metastasis di hati (Boer, 2009)

Gambar 13: Dilatasi dari duktus pankreaticus pada pasien dengan karsinoma kaput pankreas.
Dikutip dari Murfitt (1998)

3) CT – Scan
Pada masa kini pemeriksaan yang paling baik dan terpilih
untuk diagnostik dan menentukan diagnosis dan menentukan
stadium kanker pankreas adalah dengan dual phase multidetector
CT , dengan contras dan teknik irisan tipis (3-5mm). Kriteria
tumor yang tidak mungkin direseksi secara CT antara lain:
metastase hati dan peritoneum, invasi pada organ sekitar
 ( lambung, kolon), melekat atau oklusi pembuluh darah peri-
pankreatik. Dengan kriteria tersebut mempunyai akurasi hampir
100% untuk predileksi tumortidak dapat direseksi. Akan tetapi
positif predictive value rendah, yakni 25-50 % tumor yang akan
diprediksi dapat direseksi, ternyata tidak dapat direseksi pada
bedah laparotomi (Sudoyo, 2006).

Gambar 7 : CT scan. Massa pada kaput pankreas

Dikutip dari Freelove dan Walling (2006)

Gambar 14: CT-scan gambaran hipodense pada tumor kaput pankreas( panah putih), distended
kantung empedu
Dikutip dari Ahuja, Antonio, dan Yuen (2006).

Gambaran karsinoma kaput pankreas pada CT scan yang

dapat dinilai antara lain; pembesaran duktus pankreatikus dan
duktus biliaris, pembesaran kantung empedu. Selain itu kita juga
dapat melihat metastasis yang terjadi di sekitar pankreas (Ahuja,
Antonio,& Yuen, 2006).
4) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
 MRI secara jelas mencitrakan parenkim pankreas,
pembuluh darah sekitar pankreas dan struktur anatomis organ
padat sekitar di regio abdomen atas. Sangat berguna untuk
diagnosis karsinoma pankreas stadium dini dan penentuan stadium
preoperasi. Kolangiopankreatigrafi MRI (MRCP) menghasilkan
gambar serupa dengan ERCP (endoscopic retrograde cholangio-
pancreaticography), secara jelas mencitrakan saluran empedu intra
dan extrahepatik, serta saluran pankreas (Japaries, 2008).

Gambar 15: MRI: Massa pada daerah kaput pankreas

Dikutip dari Nishiharu (1999)

5) ERCP (endoscopic retrograde cholangio- pancreaticography)

Manfaat dari ERCP dalam diagnosis kanker pankreas
adalah dapat mengetahui atau menyingkirkan adanya kelainan
gastroduodenum dan ampula vateri, pencitraan saluran empedu
dan pankreas, dapat dilakukan biopsi dan sikatan untuk
pemeriksaan histopatologi dan sitologi. Disamping itu dapat
dilakukan pemasangan stent untuk membebaskan sumbatan
saluran empedu pada kanker pankreas yang tidak dapat dioperasi
atau direseksi (Sudoyo, 2006).
 Gambar 16: Gambaran striktur pada duktus biliaris
Dikutip dari Bowles dan Benjamin (2002).

6) EUS (Endoskopik Ultrasonografi)

EUS mungkin tes yang paling akurat dalam mendiagnosis
kanker pankreas. Beberapa studi membandingkan dengan CT telah
menunjukkan bahwa EUS memiliki sensitivitas yang lebih tinggi
dan spesifisitas untuk mendiagnosis, terutama mengevalasi tumor
kecil. Selain itu EUS sangat akurat untuk melihat invasi lokal dan
metastasis nodal dari kanker pankreas. Selain itu EUS juga dapat
membantu dalam proses biopsi tumor (Castillo. et. al., 2006).

Gambar 17: Pencitraan Ultrasonografi endoskopik pada kanker

pankreas. Gambaran diatas memperlihatkan jarum dalam proses biopsi
tumor. Dikutip dari (Castillo. et. al., 2006)
 Gambar 18: Pencitraan EUS pada pasien dengan massa pada kaput
pankreas , yang mengenai vena porta.
Dikutip dari Varadarajulu dan Wallace (2004).

8. Penatalaksanaan
1) Bedah reseksi ‘kuratif’.
Mengangkat/mereseksi komplit tumor massanya. Yang paling sering
dilakukan adalah prosedur Whipple. Operasi whipple merupakan
prosedur dengan pengangkatan kepala (kaput) pankreas dan biasanya
sekitar 20% pankreas dihilangkan.
2) Bedah paliatif.
Untuk membebaskan obstruksi bilier, pemasangan stent perkutan dan
stent per-endoskopik.
3) Kemoterapi.
Bisa kemoterapi tunggal maupun kombinasi. Kemoterapi tunggal
seperti 5-FU, mitomisin-C, Gemsitabin. Kemoterapi kombinasi yang
masih dalam tahap eksperimental adalah obat kemoterapi dengan
kombinasi epidermal growth factor receptor atau vascular endothelial
growth factor receptor. Pada karsinoma pankreas yang telah
bermetastasis memiliki respon buruk terhadap kemoterapi. Secara
umum kelangsungan hidup setelah diagnosis metastasis kanker
pankreas, kurang dari satu tahun.
4) Radioterapi.
 Biasanya dikombinasi dengan kemoterapi tunggal 5-FU (5-
Fluorouracil).
5) Terapi simtomatik.
Lebih ditujukan untuk meredakan rasa nyeri (obat analgetika) dari:
golongan aspirin, penghambat COX-1 maupun COX-2, obat golongan
opioid.
9. Komplikasi
Adapun komplikasi dari karsinoma kaput pankreas adalah (Buchler &
Waldemar, 2004):
1) Ikterus Obstruktif
2) Obstruksi gastric outlet
3) Pankreatitis akut (5% sebagai tanda )awal karsinoma
4) Perdarahan traktus gastrointestinal (jarang)
5) Ascites
6) Splenomegaly/ varises esofagus
7) Diabetes melitus
8) Steatorrhea
9) Thrombophlebitis migrans
10) Thromboembolic disease

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala : Kelemahan dan atau keletihan, perubahan pada pola istirahat &
jam kebiasaan tidur pada malam hari, pekerjaan mempengaruhi tidur,
misal nyeri, ansietas, berkeringat malam, serta Keterbatasan partisipasi
dalam melakukan kegiatan, pekerjaan dengan pemajanan karsinogen
lingkungan, tingkat stress tinggi.
SIRKULASI
Gejala : Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja.
Kebiasaan : Perubahan pada TD
INTEGRITAS EGO
 Gejala : Faktor stres (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara
mengatasi stress, mis: merokok, minum alkohol,
keyakinan/religius.
Masalah tentang perubahan dalam penampilan, mis : lesi cacat,
alopesia, pembedahan.
Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak
mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan control,
serta depresi.
Tanda : Menyangkal, menarik diri, marah.
CAIRAN/MAKANAN
Gejala : Kebiasaan diet buruk (mis: rendah serat, tinggi lemak, aditif,
bahan pengawet).
Anoreksia, mual/muntah, Intoleransi makanan.
Perubahan pada BB, penurunan BB hebat, berkurangnya massa
otot.
Tanda : Perubahan pada kelembaban / turgor kulit, mis edema.
NYERI/KENYAMANAN
Gejala : Tidak ada nyeri, atau derajat bervariasi mis: ketidaknyamanan
ringan sampai nyeri berat.
PERNAPASAN
Gejala : Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang
yang merokok).
KEAMANAN
Gejala : Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen.
Pemajanan matahari lama / berlebihan.
Tanda : Demam, Ruam kulit, ulserasi.
2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan pola napas b/d distensi diafragma
2) Nyeri akut b/d penekanan obstruksi pancreas
3) Kurang cairan dan elektrolit b/d pengeluaran yang berlebih
4) Pemenuhan nutrisi dari keb. Tubuh b/d pemasukan asupan oral yang
tidak adekuat
 5) Intoleransi aktifitas b/d kelemahan
6) Kurang pengetahuan b/d status kesehatan, prognosis, dan kebutuhan
pengobatan
3. Intervensi Keperawatan
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
1. Gg. Pola napas b/d Setelah diberikan tindakan Tinggikan posisi kepala Mendorong pengembangan
distensi abdomen keperawatan selama 3 x24 30o diafragma / ekspansi paru
ditandai dengan tidak jam diharapkan pernapasan optimal & meminimalkan
maksimalnya pola pasien normal dengan KH: tekanan isi abdomen pada
nafas. - Pasien tidak mengalami rongga thorak
sesak Meningkatkan ekspansi paru

Dorong latihan napas Meningkatkan pengisian

dalam udara seluruh segment paru

Ubah posisi secara Memaksimalkan sediaan

periodik oksigen untuk pertukaran

dan penurunan kerja napas
Berikan oksigen
tambahan Ronchi merupakan indikasi
adanya obstruksi atau
smapasme laringea yang
membutuhkan evaluasi dan
Auskultasi suara nafas,
intervensi yang cepat dan
catat adanya suara ronchi
tepat.
2. Nyeri akut b/d Setelah diberikan tindakan Kaji tanda-tanda adanya Bermanfaat dalam
penekanan obstruksi keperawata selama 3x24jam nyeri baik verbal mengevaluasi nyeri,
pankreas ditandai diharapkan nyeri berkurang / maupun nonverbal, catat menentukan pilihan
dengan distensi pada terkontrol dengan KH: lokasi, intensitas(skala 0-intervensi, menentukan
abdomen. - TTV normal 10) dan lamanya. efektivitas terapi.
- Pasien melaporkan nyeri
hilang atau terkontrol. Letakkan pasien dalam
posisi supinasi. Mencegah hyper ekstensi .

Pertahankan bel
Membatasi ketegangan,
pemanggil dan barang
nyeri pada daerah abdomen.
yang sering digunakan
dalam jangkauan yang
mudah

Ajarkan teknik relaksasi Teknik relakasai dapat

(nafas dalam), dan mengalihkan perhatian
pengalihan nyeri pasien terhadap nyeri.
(menonton tv, mengajak
mengobrol)

3 Kurang cairan dan Setelah diberikan asuhan Kaji TTV TTV bermanfaat untuk
elektrolit b/d keperawatan selama 3 x 24 mengetahui keadaan umum
pengeluaran yang jam diharapkan pemenuhan pasien
berlebih cairan dan elektrolit
Berikan intake cairan
Ditandai dengan diare terpenuhi dengan KE: Memenuhi kebutuhan cairan
sesuai kebutuhan
- Pasien tidak mengalami lebih cepat

dehidrasi.
Observasi berat badan
Indikator pisiologi lanjut dari
dan torgor kulit pasien
dehidrasi dan kurannya
nutrisi
4 Pemenuhan nutrisi Setelah diberikan tindakan
dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 3x24
ditandai dengan jam diharapkan nutrisi cairan
anoreksia pasien terpenuhi dengan KH: Anjurkan oral higine 2
kali sehari
- Mual muntah –
diare –
- BB dapat di
pertahankan
5 Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan
b/d kelemahan keperawatan selama 3x24
ditandai dengan diharapkan pasien dapat
distensi abdomen beraktivitas dengan normal perubahan TTV
dengan KH:
Pasien tidak mengeluhkan
adanya intolerasi aktifitas
Berikan makanan dalam Untuk meningkatkan selera
porsi kecil tapi sering makan pasien
Untuk mengurangi mual
muntah
Obs. Berat badan &
turgor kulit pasien Indikator fisiologi lanjut dari
dehidrasi dan kurangnya
nutrisi
Evaluasi respon pasien Menetapkan kemampuan
terhadap aktivitas, catat pasien beraktivitas
peningkatan kelelahan &
Berikan lingkungan
Menurunan stres &
tenang & batasi
rangsangan berlebihan,
pengunjung. Dorong
meningkatkan istirahat
penggunaan manajement
stres
Bantu pasien memilih
posisi yang nyaman Pasien mungkin nyaman
untuk istirahat dengan kepala ditinggikan
6 Kurang pengetahuan Setelah diberikan askep Berikan informasi Agar pasien mengetahui
b/d perubahan status selama 3x24 jam diharapkan tentang penyakit yang informasi tentang
kesehatan,prognosis pasien mengerti tentang diderita penyakitnya
penyakit dan cara penyakit yang dideritanya
pegobatan ditandai dengan kriteria hasil pasien Evaluasi tingkat Agar kita mengetahui

dengan cemas tdak cemas pengetahuan pasien seberapa pengatahuan pasien

tentang penyakitnya tentang penyakitnya

4. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang dilakukan berdasarkan
intervensi / perencanaan yang telah dibuat
5. Evaluasi
Mengukur keberhasilan pencapaian tujuan

DAFTAR PUSTAKA

Ahuja, A.T., Antonio, G.F., Yuen H.Y. (2006). Case Studies in Medical Imaging.
NewYork: Cambridge University Press.

Bates, J. (2004). Abdominal Ultrasound How, Why, When. second edition. China:
Churchill Livingstone.

Boer, A. (2009). Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit FK

UI.

Buchler, M, W., Waldemar, U. (2004). Diseases Of The Pancreas: Pancreatic

Neoplasm. Germany: Karger.

Castillo, C, F., Jimenez, R, E. (2010). Pancreatic cancer. In: Feldman, M.,

Friedman, L S., Brandt, L J. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and
Liver Disease. 8th edition. Philadelphia: Elsevier, Inc.

Freelove, R., Walling, A, D. (2006). Pancreatic Cancer: Diagnosis and

Management. American Family Physician. Available from www.aafp.org
Hua, Y, P., Liang, L, J. (2009). Pancreatic head carcinoma: clinical analysis of 189
cases. Guangzhou, china. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 8 (1). Available
from www.hbpdint.com

Japaries, W. (2008). Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi Kedua. Jakarta: Balai
Penerbit FK UI.

Mayer, J, R. (2005). Harrison’s Principles of Internal Medicine .16th Edition.

United States of America: McGraww Hill Companies.

Murfitt, J. (1998). Textbook of Radiology and Imaging volume 1. 7th edition.

China: Churchill Livingstone.

Nishiharu, T. (1999). Local Extension of pancreatic carcinoma: Assessment with

thin-section helical CT versus with breath-hold fast MR imaging-ROC
Analysis.

Sudoyo, A, et. al. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat.
Jakarta: Interna Publishing.

Tortora, G, J., Derrickson, B. (2008). Principles of Anatomy and

Physiology. Edisi ke-12. John Wiley & Sons,Inc.

Varadarajulu, S., Wallace , M, B. (2004). Application of endoscopic

Ultrasonography in Pancreatic Cancer. Cancer control: Journal of the
Moffitt Cancer center. Available from www.medscape.com