SUHAN KEPERAWATAN BBLR (NANDA, NOC, NIC)

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)

2. 1. 1 Defenisi Berat Badan Lahir Rendah

Sejak tahun 1961 WHO telah mengganti istilah Premature Baby dengan Low Birth Weight Baby (bayi dengan berat badan lahir
rendah), dan kemudian WHO merubah ketentuan tersebut pada tahun 1977 yang semula kriteria BBLR adalah ≤ 2500 gram menjadi
hanya < 2500 gram tanpa melihat usia kehamilan (Wiknjsastro, 2002).
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bila berat badannya kurang dari 2500 gram (sampai dengan 2499 gram). Bayi yang
dilahirkan dengan BBLR umumnya kurang mampu meredam tekanan lingkungan yang baru sehingga dapat mengakibatkan pada
terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan, bahkan dapat menggangu kelangsungan hidupnya (Prawirohardjo, 2006).

2. 1. 2 Etiologi/ Penyebab BBLR

Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor
plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR (IDAI,
2004).

a) Faktor Ibu
- Penyakit
Seperti malaria, anemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain.
- Komplikasi pada Kehamilan.
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum, pre-eklamsia berat, eklamsia, dan kelahiran preterm.
- Usia Ibu
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia kurang dari 20 tahun dan lebih
dari 35 tahun.
- Faktor Kebiasaan Ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika.

b) Faktor Janin
Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom.

c) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
(Sitohang, 2004).

d) Faktor Sosial Ekonomi

Faktor yang berperan dalam mementukan status kesehatan seseorang adalah tingkat sosial ekonomi (FKM UI, 2007). Sosial
ekonomi merupakan gambaran tingkat kehidupan seseorang dalam masyarakat yang ditentukan dengan variabel pendapatan,
pendidikan dan pekerjaan, karena ini dapat mempengaruhi aspek kehidupan termasuk pemeliharaan kesehatan (Notoatmodjo, 2003).

e) Faktor Pendidikan
 Pendidikan sebagai proses pembentukan pribadi, pendidikan diartikan sebagai suatu kegiatan yang sistematis dan sistemik
terarah kepada terbentuknya kepribadian peserta didik (Umar, 2005).
Menurut Kuncoroningrat yang dikutip oleh Nursalam dan Siti Pariani (2001) semakin tinggi pendidikan semakin tinggi mudah
menerima informasi, sehingga semakin banyak pula sebaliknya. Semakin rendah tingkat pendidikan maka akan sulit mencerna pesan
yang disampaikan.

Tingkat pendidikan khususnya tingkat pendidikan ibu mempengaruhi derajat kesehatan karena unsur pendidikan ibu dapat
berpengaruh pada kualitas pengasuhan anak. Tingkat pendidikan sangat berpengaruh terhadap perubahan sikap dan perilaku hidup
sehat. Tingkat pendidikn yang lebih tinggi akan memudahkan seseorang untuk menyerap informasi dan mengimplementasikannya
dalam perilaku dan gaya hidup sehari-hari (Depkes RI, 2004).

2. 1. 3 Klasifikasi Berat Badan Lahir Rendah

Bayi Berat Lahir Rendah (kurang dari 2.500 gram) merupakan salah satu faktor utama yang berpengaruh terhadap kematian
perinatal dan neonatal. BBLR dapat diklasifikasikan menjadi :
a. Prematuritas murni
b. Dismatur

A. Prematuritas Murni

1) Definisi
Adalah bayi lahir dengan masa kehamilan < 37 minggu dan berat badan sesuai dengan masa gestasi tersebut atau disebut juga
neonatus kurang bulan. Namun beberapa sumber ada yang mengatakan < 38 minggu. (Murray, Sharon SMH, 2002).
2) Etiologi
Penyebab pasti belum diketahui, tetapi ada beberapa factor resiko yang berperan, yaitu:
a) Faktor Ibu
- Penyakit yang berhubungan dengan kehamilan seperti toxemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisis dan psikologis,
netritis akut, DM, infeksi akut, penyakit maternal dan kelainan kardiovaskuler
- Usia ibu, angka kejadian tinggi pada ibu dengan usia < 18 tahun atau >40 tahun dan pada multigravida yang mempunyai jarak
kehamilan yang terlalu dekat.
- Keadaan social ekonomi, hal ini berhubungan dengan keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasan antenatal yang kurang
- Kondisi ibu saat hamil, peningkatan berat badan ibu yang tidak adekuat, ibu yang merokok.

b) Faktor Janin
Hidramnion/polihidramnion, kehamilan ganda, kelainan janin, gangguan dalam uterus, infeksi janin dan lain-lain.

3) Manifestasi Klinis

a. Umumnya BB < 2500 gram, panjang badan < 45 cm, llingkar dada < 30 cm, lingkar kepala < 33 cm.
b. Kepala relatif lebih besar daripada badannya, kulit tipis, transparan, lanugo banyak, lemak subkutan sedikit.
c. Osifikasi tengkorak sedikit, ubun-ubun dan sutura lebar, genitalia immature, labia minora dan klitoris terlihat besar, labia minora
belum tertutup oleh labia mayora. Pada laki-laki testis belum turun.
d. Pembuluh darah kulit banyak terlihat dan peritaltik ususpun dapat terlihat.
e. Rambut biasanya tipis, halus dan teranyam sehingga sulit terlihat satu per Satu
f. Daun telinga datar, lembut karena tulang rawannya masih sedikit
g. Putting susu belum terbentuk dengan baik, jaringan mamae belum terbentuk semua
 h. Muskuler pleksornya belum berkembang serta tonus otot belum sempurna
i. Kondisi ekstermitas lemah dengan sedikit gerakan atau tidak ada kegiatan yang aktif bergerak
j. Berbaring dalam posisi ekstensi
k. Bayi lebih banyak tertidur daripada terbangun, tangisnya lemah, pernafasan belum teratur dan sering terdapat apneu
l. Otot masih hipnotonik, sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua tungkai dalam keadaan abduksi, sendi lutu dan kaki dalam
keadaan fleksi dan kepala menghadap kearah satu jurusan.
m. Reflek tonus otot biasanya masih lemah, reflek moro (+). Reflek menghisap dan menelan belum sempurna, begitu juga dengan reflek
batuk. Frekuensi nadi 100-140/menit, pernafasan pada hari pertama 40-50/menit, pada hari-hari berikutnya 35-45/menit.

4) Masalah yang umum terjadi pada bayi premature

a. Sistem Respirasi
Yang umum terjadi adalah serangan apneu, karena surfaktan yang berperan untuk tegangan albveoli yang berkaitan erat dengan
penurunan tegangan permukaan alveoli dan akan mengurangi resistensi terhadap pengembangan pada waktu inspirasi dan mencegah
pada waktu kolaps alveolus pada waktu ekspirasi. Pada bayi premature surfaktan belum smpurna dihasilkan sehingga bayi muda
terserang sindroma gawat napas (SGN).
b. Masalah Termoregulasi
Terjadi karena kulit tipis dan dekat dengan permukaan. Lemak subkutan sedikit, sehingga panas cepat hilang, pusat control
temperature di otak belum matur dan biasanya lebih lanjut menyebabkan afiksia. Komplikasinya dapat terjadi hipoglikemi dan
masalah respirasi.

c. Masalah Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

 Bayi ini mudah kehilangan cairan karena sedikit perlindungan subkutan dan komposisi air dalam tubuh lebih besar, kulit lebih
permeable dibandingkan dengan bayi normal. Permukaan tubuh klien lebih besar dari BB. Fototerapi bisa menyebabkan banyak
kehilangan cairan, water loss yang terjadi melalui repirasi dan GIT
d. Masalah Integument
Kulit lebih mudah robek, rusak dan permeable. Tindakan sering dilakukan seperti cairan endotrakeal, IV, dan lamanya sangat
merusak kulit. Bagitu juga dengan tindakan desinfektan seperti alcohol, betadine sebelum tindakana invasive dapat merusak kulit dan
mudah menyerap.
5) Komplikasi

 SGN, penyakit membrane hialin, biasanya disebabkan oleh surfaktan yang inadekuat/tidak sempurna dalam tubuh
 Pneumonia aspirasi karena reflek menelan dan batuk belum sempurna
 Pre ventrikuler-intra ventrikuler hemoragi, perdarahan spontan pada ventrikel otak yang biasanya disebabkan oleh anoksia jaringan
 Hiperbilirubenemia karena gangguan pertumbuhan hati

B. Dismatur

1) Definisi

Dismatur adalah bayi yang BB lahirnya dibandingkan dengan BB yang seharusnya pada masa gestasinya (IKA,UI 2002). BB
yang kurang dari BB lahir seharusnya untuk masa gestasi tertentu adalah BB lahirnya di bawah persentil 10 menurut kurva
pertumbuhan, dismatur dapat juga terjadi pada preterm, term ,postterm. Nama lain yang sering digunakan adalah KMK (Kecil Masa
Kehamilan).

2) Etiologi
 a. Banyak factor yang menyebabkannya, terutama berhubungan dengan keadaan yang mengganggu pertukaran zat antara ibu dan janin
b. Kelainan congenital, infeksi fetal dari rubella atau cytomegalovirus
c. Fungsi plasenta seperti ukuran kecil, plasenta menua, dll
d. Penyakit pada ibu seperti hipertensi selama kehamilan
e. Rokok, alkohol, malnutrisi yang berat pada ibu

3) Manifestasi klinis

a. Pada preterm, terlihat gejala fisus bayi premature murni dan gejala dismaturitas, retardasi mental dan wasting
b. Pada term gejala yang menonjol adalah wasting
c. Poast term sama dengan term
Bayi dismatur dengan tanda wasting atau insufisiensi palsenta dapat dibagi dalam 3 atadium menurut berat dan ringannya wasting
yaitu :
 Stadium I :
- Bayi tampak kurus dan realatif lebih panjang, kulit longgar, kering seperti perkamen tetapi belum terdapat noda mekonium
 Stadium II :
- Didapatkan tanda-tanda stadium I ditambah warna kehjauan pada kulit, plasenta dan umbilicus, hal ini kemudian mengendap kedalam
kulit, umbilicus dan plasenta sebagai akibat anoksia intrauterine
 Stadium III :
- Ditemukan stadium II ditambah dengan kulit berwarna kuning, demikian pila pada kuku dan tali pusat.

4) Komplikasi dismatur

a. Sindrom Aspirasi Mekonium

 Akibat mekonium dilepaskan dalam liquor amnion, cairan yang mengandung amnion masuk ke paru akibat inhalasi
b. Hipoglikemi Simptomatik
Biasanya terjadi akibat persediaan glikogen yang sangat kurang
c. Asfiksia Neonatorum

d. Penyakit Membran Hialin

Karena bayi dismatur preterm belum cukup surfaktannya sehingga alveoli selalu kolap
e. Hiperbilirubenemia
Disebabkan karena gangguan pertumbuhan hati

2. 1. 4 Penatalaksanaan

a. Penanganan Bayi
Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi
serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi harus dilakukan didalam incubator

b. Pelestarian Suhu Tubuh

Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara
memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d 370 C.
Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal tubuhnya dipertahankan dengan usaha
metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang dirawat dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian lingkungan
secara seksama. Suhu perawatan harus diatas 25 0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300 C untuk bayi dengan
berat kurang dari 2000 gram
c. Inkubator
Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur perawatan dapat dilakukan melalui “jendela“ atau
“lengan baju“. Sebelum memasukkan bayi kedalam incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk
bayi dengan berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal ini memungkinkan
pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi terhadap pernafasan lebih mudah.

d. Pemberin oksigen
Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR, akibat tidak adanya alveolo dan surfaktan.
Konsentrasi O2yang diberikan sekitar 30- 35 % dengan menggunakan head box, konsentrasi o2 yang tinggi dalam masa yang
panjangakan menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan

e. Pencegahan infeksi
Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak
memiliki ketahanan terhadap infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan
sesudah merawat bayi.

f. Pemberian makanan
Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI
merupakan pilihan pertama, dapat diberikan melalui kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap dan menelannya lemah.
Bayi berat lahir rendah secara relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi preterm.
Petunjuk untuk volume susu yang diperlukan
Umur/hari Jmlh ml/kg BB
 1 50- 65
2 100
3 125
4 150
5 160
6 175
7 200
14 225
21 175
28 150

g. Pencegahan BBLR
Untuk menurunkan angka kejadian BBLR pemerintah telah melakukan berbagai upaya pencegahan. Upaya untuk menurunkan
angka kejadian BBLR ini akan lebih efisien apabila bumil yang mempunyai resiko melahirkan bayi dengan BBLR dapat dideteksi
sedini mungkin. Pemantauan ibu hamil adalah salah satu upaya untuk mendeteksi 12remat resiko terjadinya BBLR. Pemantauan ini
merupakan tindakan mengikuti perkembangan ibu dan janin, meningkatkan kesehatan optimim dan diakhiri dengan kelahiran bayi
yang sehat (Wiknjosastro, 1997).
Menurut Handayani (2003), ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum hamil agar setiap pasangan dapat merencanakan
sebaik mungkin kehamilan yang akan datang sehingga dapat melahirkan bayi yang normal dan sehat. Yang perlu diperhatikan antara
lain :
a. Menganjurkan agar melakukan konsultasi atau konseling pra-hamil.
b. Menganjurkan agar calon ibu diimunisasi TT atau imunisasi pra-nikah untuk mencegah penyakit tetanus.
c. Menganjurkan agar ibu rajin untuk pemeriksaan kehamilan.
d. Untuk ibu hamil dianjurkan makan lebih banyak dan lebih sering yang dapat memenuhi kesehatan gizi bagi ibu hamil dan janinnya.
e. Untuk mempersiapkan kehamilan yang sehat dianjurkan agar ibu menghindari akohol dan rokok, karena 13rematu dapat mengganggu
tumbuh kembang janin sementara rokok akan menyebabkan kelahiran 13remature atau kelainan letak plasenta pada janin. Selain itu,
rokok juga dapat menyebabkan plasenta janin mudah lepas, kelainan bawaan pada bayi dan yang paling membahayakan ketuban
pecah (dini) tidak pada waktunya.
2. 1. 5 WOC BBLR
2. 1. 6 Asuhan Keperawatan BBLR (NANDA, NOC, NIC)

A. Pengkajian

1) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat pra, intra, postnatal seperti persalinan saat usia muda, gizi buruk saat hamil karena sosek yang rendah, jarak kehamilan yang
dekat, kehamilan ganda, obat-obatan yang mungkin digunakan saat hamil
b. Riwayat kesehatan sekarang (ditemukan saat pemeriksaan fisik)
c. Riwayat kesehatan keluarga (ada anggota keluarga lainnya yang melahirkan dengan BBLR)

2) Pengkajian Fisik
a. Sirkulasi
Nadi apikal mungkin cepat dan / atau tidak teratur dalam batas normal (120-160 dpm). Murmur jantung yang dapat didengar
dapat menandakan duktus arteriosus paten (PDA).
Pengkajian tambahan :
 Tentukan frekuensi dan irama jantung
 Gambarkan bunyi jantung termasuk adanya murmur
 Gambarkan warna bunyi : sianosis, pucat, ikterik
 Kaji warna bantalan kuku, membran mukosa dan bibir
 Tentukan tekanan darah
 Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler, perfusi perifer

b. Makanan / Cairan
 Berat badan kurang dari 2500 gr
 Tentukan adanya distensi abdomen
 Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan kulit yang berhubungan dengan pemberian makan, karakter dan jumlah sisa bila diberi
makanan melalui lavase. Bila selang NGT terpasang, gambarkan tipe penghisapan, drainase
 Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah
 Palpasi daerah tepi hati
 Gambarkan jumlah, warna dan konsistensi feces
 Gambarkan bising usus

c. Neurosensori
 Gambarkan gerakan bayi, evaluasi berdasarkan usia gestasi
 Gambarkan jumlah, warna, pH, temuan lapstick dan berat jenis urin
 Periksa BB
 Tubuh biasanya panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut
 Ukuran kepala besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin mudah digerakkan, fontanel mungkin besar atau terbuka lebar.
 Dapat mendemonstrasikan kedutan atau mata berputar
 Edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat (tergantung usia gestasi)
 Refleks tergantung : rooting terjadi dengan gestasi minggu ke 32; koordinasi refleks untuk menghisap, menelan dan bernafas nbiasa
terbentuk pada gestasi minggu ke 32 ; komponen pertama reflek moro (ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka tangan)
tampak pada gestasi minggu ke 28, komponen kedua (fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar) tampak pada gestasi minggu
ke 32.

d. Pernapasan
 Gambarkan bentuk dada, kesimetrisan, adanya insisi, selang dada
 Gambarkan penggunaan otot aksesoris, pernafasan cuping hidung, retraksi
 Tentukan frekuensi dan keteraturan pernapasan
 Tentukan apakah penghisapan diperlukan
 Auskultasi dan gambarkan bunyi pernapasan
 Skor apgar mungkin rendah
 Pernapasan mungkin dangkal, tidak teratur, pernapasan diafragmatik intermitten atau periodik (40-60x/menit)

e. Keamanan
 Tentukan suhu kulit dan aksila, biasanya suhu berfluktuasi dengan mudah
 Tentukan hubungan dengan suhu lingkungan
 Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh, abrasi, area gundul
 Tentukan tekstur dan turgor kulit ; kering, halus, pecah-pecah, terkelupas
 Gambarkan adanya ruam, lesi kulit atau tanda lahir
 Tentukan apakah kateter, infus IV, jarum, berada pada tempatnya dan amati apakah ada tanda-tanda inflamasi
 Gambarkan jalur pemasangan kateter IV, jenis infus, frekuensi aliran, jenis jarum, tampilkan area insersi
 Menangis mungkin lemah
 Wajah mungkin memar, mungkin ada kaput suksedaneum
 Kulit kemerahan atau tembus pandang; warna mungkin merah muda/kebiruan, akrosianosis atau sianosis/pucat
 Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh
 Ekstremitas mungkin tampak edema
 Garis telapak kaki mungkin atau mungkin tidak ada pada semua atau sebagian telapak
  Kuku mungkin pendek

f. Genitourinaria
 Persalinan atau kelahiran mungkin tergesa-gesa
 Genitalia ; labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora dengan klitoris menonjol. Testis pria mungkin tidak turun, rugae
mungkin banyak atau tidak ada pada skrotum.
 Gambarkan jumlah, warna, pH, temuan lapstick dan berat jenis urin.

3) Penyuluhan / Pembelajaran
Riwayat ibu dapat menunjukkan faktor-faktor yang memperberat persalinan praterm, seperti :
a. Usia muda
b. Latar belakang sosial ekonomi rendah
c. Rentang kehamilan dekat
d. Gestasi multipel
e. Nutrisi buruk
f. Kelahiran praterm sebelumnya
g. Komplikasi obstetrik seperti abrupsio plasentae
h. Ketuban pecah dini
i. Dilatasi serviks prematur
 j. Adanya infeksi
k. Inkompabilitas darah berhubungan dengan eritroblastosis fetalis atau penggunaan obat yang diresepkan, dijual bebas atau obat
jalanan.

4) Pemeriksaan Diagnostik
Pilihan tes dan hasil yang diperkirakan tergantung pada adanya masalah dan komplikasi sekunder :
a. Studi Cairan Amniotik
Untuk rasio lesitin terhadap sfingomielin (L/S), profil paru janin dan fosfatidilinositol mungkin telah dilakukan selama kehamilan
untuk mengkaji maturitas janin.
b. Jumlah darah lengkap (JDL)
Penurunan pada hemoglobin/hematokrit mungkin dihubungkan dengan anemia atau kehilangan darah. Sel darah putih mungkin
kurang dari 10.000/mm3 dengan pertukaran kekiri (kelebihan dini dari netrofil dan pita) yang biasanya dihubungkan dengan penyakit
bakteri berat.
c. Dekstrostik
Menyatakan hipoglikemia. Tes glukosa serum mungkin diperlukan bila hasil dekstrostik kurang dari 45 mg/ml.
d. Kalsium Serum
Mungkin rendah
e. Elektrolit (Na++, K+, Cl-)
Biasanya pada awal tetap berada pada batas normal
f. Golongan Darah
Dapat menyatakan potensial inkompabilitas ABO
g. Penentuan Rh dan Coomb Langsung
 Bila ibu Rh negatif dan ayah Rh positif. Menentukan inkompabilitas
h. Gas Darah Arteri
PO2 mungkin rendah, PCO2 mungkin meningkat dan menunjukkan asidosis ringan / sedang, sepsis atau kesulitan nafas yang
lama.
i. Laju Sedimentasi Eritrosit
Meningkat menunjukkan respon inflamasi akut. Penurunan ESR menunjukkan resolusi inflamasi
j. Protein C-reaktif (beta globulin)
Ada dalam serum sesuai proporsi beratnya proses radang infeksius atau non infeksius.

k. Jumlah Trombosit
Trombositopenia dapat menyertai sepsis
l. Kadar fibrinogen
Dapat menurun selama koagulasi intravaskuler diseminata (KID) atau menjadi meningkat selama cedera atau inflamasi
m. Produk split fibrin
Ada pada KID
n. Kultur darah
Mengidentifikasi organisme penyebab yang dihubungkan denagn sepsis
o. Urinalisis
Mendeteksi abnormalitas, cedera ginjal
p. Berat Jenis Urin
Rentang antara 1,006 sampai 1,013 meningkat pada dehidrasi
q. Klinites / Klinistik
 Mengidentifikasi adanya gula dalam darah
r. Hemates
Memeriksa adanya darah pada feces; hasil positif menunjukkan nekrotisasi enterokolitis
s. Tes Shake Aspirat Lambung
Menentukan ada atau tidaknya surfaktan
t. Sinar X Dada
Sinar X dada (PA dan Lateral) dengan bronkogram udara. Dapart menunjukkan penampilan ground glass (RDS)
u. Seri USG Kiranial
Mendeteksi ada ada dan beratnya hemoragi intraventrikuler (IVH)
v. Punksi Lumbal
Dapat dilakukan untuk mengesampingkan meningitis.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang lazim muncul pada anak, yaitu :

1) Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3) Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb
5) Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6) Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7) Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8) PK : Hipoglikemia
C. NANDA, NOC, NIC
Dx. NANDA
1 Pola nafas tidak efektif b/d
imaturitas organ pernafasan
Definisi :
Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Kedalaman inspirasi (batasan normal)
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
 Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
 Penurunan pertuka-ran udara per
menit
 Menggunakan otot pernafasan
tambahan
 Nasal flaring
 Dyspnea
 Orthopnea
 Perubahan penyimpangan dada
 Nafas pendek
 Assumption of 3-point position
NOCs NICs
a. Status pernapasan : Kepatenan jalan napas Manajemen Jalan Napas
Indikator :
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
 Pernapasan dalam batas normal (16-24x/i)
thrust bila perlu
 Irama pernpasan normal
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
 Tidak ada suara napas tambahan
nafas buatan
 Tidak terjadi dipsnea
 Pasang mayo bila perlu
 Tidak terlihat penggunaan otot bantu napas
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Tidak ada batuk
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Akumulasi sputum tidak ada
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
b. Status pernapasan : Ventilasi
 Berikan bronkodilator bila perlu
Indikator :
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Pernapasan dalam batas normal
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Irama pernapasan (batasan normal)
keseimbangan.
 Kedalaman inspirasi (batasan normal)
 Monitor respirasi dan status O2
 Bunyi perkusi (batasan normal)
 Tidal volum (batasan normal)
Terapi Oksigen
 Kapasitas vital (batasan normal)
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan normal)
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Tes fungsi paru (batasan normal)
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi berlangsung sangatc. Status tanda-tanda vital sign
lama
 Peningkatan diameter anterior-
posterior
 Pernafasan rata-rata/ minimal
- Bayi : < 25 atau > 60
- Usia 1-4 : < 20 atau > 30
- Usia 5-14 : < 14 atau > 25
- Usia > 14 : < 11 atau > 24
 Kedalaman pernafasan
- Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
 Timing rasio
 Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
 Hiperventilasi
 Deformitas tulang
 Kelainan bentuk dinding dada
 Penurunan energi/kelelahan
 Perusakan/pelemahan muskulo-
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
Indikator :  Pertahankan posisi pasien
 Suhu tubuh 36,5 -37,5 C
0 0
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Denyut jantung (batasan normal)
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
 Irama jantung (batasan normal)
oksigenasi
 Tekanan dan Denyut nadi (batasan normal)
 Pernapasan (batasan normal)
 Sistol dan diastol (batasan normal)
 Kedalaman inspirasi (batasan normal)
Pemantauan Tanda-tanda Vital
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 skeletal  Monitor sianosis perifer
 Obesitas  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
 Posisi tubuh melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Kelelahan otot pernafasan  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Hipoventilasi sindrom
 Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi Neuromuskuler
 Kerusakan persepsi/kognitif
 Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
 Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif a. Status pernapasan : Kepatenan jalan napas Airway suction
b/d obstruksi jalan nafas oleh Indikator :  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
penumpukan lendir, reflek batuk.  Pernapasan 16-24x/i suctioning.
 Irama pernpasan normal  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
Definisi :  Kedalaman inspirasi (batasan normal) suctioning
 Ketidakmampuan untuk  Tidak ada suara napas tambahan  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
membersihkan sekresi atau  Tidak terjadi dipsnea  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
obstruksi dari saluran pernafasan  Tidak terlihat penggunaan otot bantu napas memfasilitasi suksion nasotrakeal
untuk mempertahankan kebersihan  Tidak ada batuk  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
jalan nafas.  Akumulasi sputum tidak ada  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Batasan Karakteristik : b. Status pernapasan : Ventilasi
 Monitor status oksigen pasien
 Dispneu, Penurunan suara nafas Indikator :
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Orthopneu  Pernapasan dalam batas normal
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
 Cyanosis  Irama pernapasan (batasan normal)
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
 Kelainan suara nafas (rales,  Kedalaman inspirasi (batasan normal)

wheezing)  Bunyi perkusi (batasan normal)

Airway Management
 Tidal volum (batasan normal)
 Kesulitan berbicara  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
 Kapasitas vital (batasan normal)
 Batuk, tidak efekotif atau tidak ada thrust bila perlu
 Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan normal)
 Mata melebar  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Tes fungsi paru (batasan normal)
 Produksi sputum  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
c. Kontrol Aspirasi
 Gelisah nafas buatan
Indikator :
 Perubahan frekuensi dan irama  Pasang mayo bila perlu
 Identifikasi faktor resiko minimal
nafas
 Faktor resiko tidak ditemukan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Pemeliharaan oral hyiegiene baik  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Faktor yang berhubungan:
 Posisi tidak selalu tegak lurus / menyamping saat makan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lingkungan : merokok, menghirup  Lakukan suction pada mayo
dan minum
asap rokok, perokok pasif-POK,
 infeksi
 Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia dinding Penggunaan kekentalan cairan sesuai kebutuhan
bronkus, alergi jalan nafas, asma.  Posisi tegak selama 30 menit setelah makan dilakukan
 Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
3 Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d BBLR, usia
kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas
Definisi :
Risiko kegagalan mempertahankan  Perfusi jaringan normal
suhu tubuh dalam batas normal.
Faktor faktor resiko:
 Perubahan metabolisme dasar
 Penyakit atau trauma yang
mempengaruhi pengaturan suhu
 Penyeleksian makanan dan minuman sesuai dengan  Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
kemampuan menelan  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
a. Hidrasi Pengaturan Suhu
Indikator :  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Turgor kulit elastis  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Mukosa membrane lembab  Monitor TD, nadi, dan RR
 Masukan cairan adekuat  Monitor warna dan suhu kulit
 Pengeluaran urin normal
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Fungsi kognitif tidak terganggu
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
b. Kepatuhan Perilaku
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
Indikator :
panas
 Keluarga mampu mencari informasi kesehatan dari
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
berbagai sumber
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Pengobatan pengobatan yang
menyebabkan vasokonstriksi dan
vasodilatasi
 Pakaian yang tidak sesuai dengan  Status kesehatan dapat dimonitor
suhu lingkungan
 Ketidakaktifan atau aktivitas berat
 Dehidrasi
 Pemberian obat penenang
 Paparan dingin atau
hangat/lingkungan yang panas
 Informasi kesehatan yang diperoleh keluarga dapat  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
dievaluasi keakuratannya penanganan emergency yang diperlukan
 Perilaku sehat oleh keluarga bermanfaat  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
c. Status kekebalan
Indikator :
 Fungsi gastrointestinal normal
 Fungsi pernapasan normal
 Fungsi genitourinaria normal
 Temperatur tubuh 36,50-37,50C
 Integritas kulit utuh
 Integritas mukosa normal
 Imunisasi terarah
 Tidak terjadi infeksi
 Daya tahan tubuh kuat
 Reaksi skin tes normal
 Sel darah putih normal
 T4 dan T8 normal
 Tidak ditemukan timus pada X-Ray
d. Status Infeksi
Indikator :

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang a. Status gizi
dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
Definisi :
Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
 Temperatur stabil
 Tidak terjadi hipertermia
 Tidak terjadi takhikardi/bradikardi
 Tidak terjadi aritmia/hipertensi/hipotensi
 Tidak pucat/sianosis/dingin/kulit basah
 Kulit tidak burik
 Tidak terjadi muntah, diare, distensi abdomen
 Reflek menghisap bagus
 Tidak terjadi letargi, iritabilitas, kejang
 Tidak ditemui rash, suara tangis yang keras, bau busuk,
nanah, konjungtivitis, infeksi umbilical
e. Kontrol risiko
f. Deteksi risiko
Manajemen Nutrisi
Indikator :  Kaji adanya alergi makanan
 Masukan nutrisi (makanan dan cairan) adekuat  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 Berat badan normal kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Hematokrit normal  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Hidrasi dan tonus otot normal  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
b. Status gizi: Asupan makanan dan cairan
 Berikan substansi gula
Indikator :
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
 Batasan karakteristik :
 Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
 Dilaporkan adanya intake makanan Asupan nutrisi parenteral adekuat
yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
 Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
 Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
 Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
 Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
 Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
 Miskonsepsi
 Kehilangan BB dengan makanan
cukup
 Keengganan untuk makan
 Masukan makanan dan cairan oral adekuat
 Asupan via NGT adekuat
 Asupan cairan IV adekuat
c. Status gizi: Asupan gizi
Indikator :
 Asupan kalori adekuat
 Asupan protein adekuat
 Asupan lemak adekuat
 Asupan serat adekuat
 Asupan vitamin dan mineral adekuat
 Asupan zat besi, kalsium dan sodium adekuat
d. Kontrol berat badan
Indikator :
 Berat badan ideal
 Persentasi lemak tubuh dalam batas normal
 Lingkar kepala normal
 Tinggi dan berat normal
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  Kram pada abdomen  Monitor mual dan muntah
 Tonus otot jelek  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa Ht
patologi  Monitor makanan kesukaan
 Kurang berminat terhadap  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
makanan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
 Pembuluh darah kapiler mulai konjungtiva
rapuh  Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Diare dan atau steatorrhea  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
 Kehilangan rambut yang cukup lidah dan cavitas oral.
banyak (rontok)  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola minum bayi  Menyusui anak Bantuan Menyusui
b/d prematuritas  Pengetahuan menyusui  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
 Breastfeeding Maintenance (maksimal 2 jam setelah lahir )
 Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
 Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
 Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
 Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
 Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
 Monitor integritas kulit sekitar putting
 Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama
menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
 bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan  Thermoregulation Temperature regulation

dingin  Thermoregulation : neonate  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Monitor Vital Sign

  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d a. Status Imun Kontrol Infeksi

ketidakadekuatan system kekebalanb. Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
tubuh. c. Risk control  Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Definisi :
 Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
 Prosedur Infasif
 Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan patogen
 Trauma
 Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
 Ruptur membran amnion
 Agen farmasi (imunosupresan)
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan lingkungan
patogen
 Imonusupresi
 Ketidakadekuatan imum buatan
 Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
 Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Perlindungan terhadap infeksi
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
 Penyakit kronik
8 PK : Hipoglikemia
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan  Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
episode hipoglikemi hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur
 Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula
darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan
pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar,
tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
 Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus
 jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat
diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air
IV sesuai protocol