STATUS PASIEN KEPANITERAAN

KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Klender III

No. Rekam Medis : 1379 - 13

Pasien ke : 02

Data Administrasi

Tanggal 09-10-2013 diisi oleh, Nama : Sisilia Alvina , NIM : 09 - 155

Pasien Keterangan
Nama An. Hilda Hapsari -
Umur 11 tahun -
Alamat Kampung Sumur RT 12/ RW -
10 No. 115
Jenis Kelamin Perempuan -
Agama Islam -
Pendidikan Bersekolah SD
Kedatangan yang Ke- 1 Pasien datang dengan orang
tua (Ibunya)
Telah Diobati Belum pernah -
Sebelumnya
Alergi Obat Tidak Ada -
Sistem Pembayaran KJS -
DATA PELAYANAN

ANAMNESIS ( SUBJEKTIF )

(dilakukan secara alloanamnesis)

A. Keluhan Utama
Bengkak di bawah telinga kanan dan kiri.

B. Keluhan tambahan
Panas, sulit mengunyah, tidak nafsu makan, sulit membuka mulut, nyeri saat
membuka mulut

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Kelurahan Klender III diantar oleh Ibunya dengan
keluhan bengkak di telinga kiri bawah dan telinga kanan bagian bawah yang
dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Bengkak tersebut semakin besar, awalnya sebesar
kelereng dan kemudian membesar sebesar bola pingpong. Pasien merasa nyeri saat
membuka mulutnya terutama saat mengunyah sehingga pasien menjadi malas makan.
Awalnya pasien mengeluh badanya panas dan pada keesokan harinya muncul
bengkak di telinga kiri bawah dimana pasien menyadari dirinya bengkak ketika pasien
merasa nyeri di bagian bawah telinga kiri dan ketika dilihat oleh ibunya ternyata
bengkak. Untuk keluhan panasnya, ibu pasien hanya memberikan obat Tempra untuk
mengurangi panas, dan untuk keluhan bengkaknya ibu pasien hanya memberikan
kompres air hangat namun tetap tidak ada perubahan. Tetapi bengkak yang dialami
pasien tersebut malah juga terdapat pada bagian bawah telinga kanan. Setelah ibu
pasien menyadari bahwa pasien mengalami bengkak di bawah kedua telinganya dan
semakin membesar oleh karena itu, pasien segera dibawa ke Puskesmas Kelurahan
Klender III untuk berobat. Ibu pasien juga mengatakan bahwan setiap pusing pasien
selalu mimisan Pasien pernah dirawat pada kelas 2 SD karena mempunyai riwayat
muntaber. Pasien memiliki kebiasaan lebih suka minuman dingin diwarung d Pasien
memiliki kebiasaan lebih suka minuman dingin diwarung d mk hiki namun pasien
tidak memiliki kebiasaan sulit makan. Namun, akhir-akhir ini semenjak muncul
keluhan pasien tidak nafsu makan. Pasien juga sangat aktif mu jrg bermain bersama
 teman-teman sekolah maupun dilingkungan rumah. Psie lebih seg beljr d bermi lptop
dirumh
mk hiki namun pasien tidak memiliki kebiasaan sulit makan. Namun, akhir-akhir ini
semenjak muncul keluhan pasien tidak nafsu makan. Pasien juga sangat aktif mu jrg
bermain bersama teman-teman sekolah maupun dilingkungan rumah. Psie lebih seg
beljr d bermi lptop dirumh

D. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
 Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi
 Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit kulit

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien, anak pertama dan kedua pasien pernah mengalami
keluhan seperti ini sebelumnya. Anak pertama pasien mengalami keluhan seperti
pasien -/+ 2,5 minggu yang lalu dan telah berobat ke puskesmas dan sekarang telah
sembuh. Namun tidak begitu lama, saat anak pertama pasien masih dalam tahap
penyembuhan, anak pasien yang ketiga tertular dan mengalami keluhan yang sama
seperti anak pertama Lalu pasien membawa ke puskesmas dan anak pasien sembuh,
tetapi tidak begitu lama pasien tertular dengan keluhan yang sama seperti keluhan
yang dirasakan anak pertama dan ketiga sampai sekarang
Pasien menyangkal pernah dirawat di rumah sakit. Riwayat sakit jantung,
asma, dan diabetes mellitus disangkal.

F. Riwayat Kebiasaan dan Kehidupan Pribadi

Pasien menikah saat berusia 18 tahun namun pasien harus tinggal terpisah oleh suami
pasien yang berkerja dan menetap di semarang. Pasien biasanya bangun jam 04.30
pagi untuk sholat lalu mempersiapkan untuk keperluan pagi anak-anaknya. Sebelum
sakit pasien setiap pagi mengantar anak-anaknya kesekolah, namun karena sakit ini
tugas mengantarkan kesekolah digantikan oleh kakak pasien. Sehari-hari pasien
bekerja mengumpulkan botol aqua didekat rumahnya. Perkerjaan ini pasien lakukan
setiap hari sejak pukul 07.00 sampai pukul 14.00. Pada malam hari, pasien makan
 malam bersama anak-anaknya, kakak kandungnya berserta suami kakak kandungnya
dan anak dari kakak kandungnya sehabis suami kakak kandung pasien pulang kerja
sekitar jam 7 malam. Sehabis makan malam, biasanya pasien menonton tv dengan
keluarganya. Dan lalu sekitar pukul 9 malam, masing-masing anggota keluarga pasien
masuk ke kamar untuk tidur malam. Pasien sehari-hari juga rajin beribadah sholat 5
waktu. Hubungan pasien dengan tetangga cukup baik dan berjalan lancar. Pasien tidak
pernah mengkonsumsi rokok dan minuman beralkohol. Pasien minum air putih
sebanyak kurang lebih 1 liter dalam sehari. Pasien tidak begitu banyak variasi dan
porsi makanan, sehari-hari pasien paling sering mengonsumsi tempe, tahu dan sayur
bening diselingi ikan dan telor. Pasien tidak memiliki kebiasaan makan daging,
kacang-kacangan maupun emping.

G. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien tinggal di rumah sendiri yang beralamat di Kampung Sumur RT 10/ RW 10

No. 110 Kelurahan Klender, Jakarta Timur. Rumah tersebut adalah milik kakak
kandung pasien dan ditinggali bersama 7 orang yaitu dua anak pasien, satu kakak
kandung pasien, satu kakak ipar pasien dan dua orang anak dari kakak kandung
pasien. Pasien memiliki 3 orang anak dari pernikahan dengan suaminya dan
pernikahan ini adalah pernikahan yang pertama baik dari pasien maupun suami
pasien. Suami pasien tinggal terpisah dengan pasien karena suami pasien berkerja
sebagai petani di semarang dan hidup bersama anak kedua pasien. Anak pasien yang
pertama dan ketiga tinggal bersama pasien tinggal dirumah milik kakak kandung
pasien dengan pencahayaan sinar matahari yang kurang, dimana tidak terdapat jendela
dan ventilasi dan hanya mempunyai 2 pintu yaitu di depan dan satu pintu kamar.
Lantai rumah pasien terbuat dari tanah yang dilapisi oleh terpal, atap rumah terbuat
dari genteng, sekat dan pembatas rumah pasien hanya terbuat dari kayu dan triplek.
Rumah pasien terdiri dari satu kamar tidur, dan satu ruang tamu dan bisa dipakai
sebagai ruang keluarga, serta satu dapur kecil di bagian belakang rumah. Untuk
keperluan mandi, pasien harus keluar rumah dan mandi di kamar mandi umum yang
biasa dipakai oleh tetangga-tetangga pasien. Sumber air bersih pasien berasal dari
PAM, dan jarak dengan sumber air dari septic tank ± 7 meter. Pasien tidak memiliki
kendaraan. Pasien adalah pemulung, sedangkan suami pasien merupakan petani
didaerah semarang. Untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari keluarga pasien
 mengandalkan dana dari suami kakak kandung pasien yang berkerja sebagai kuli
bangunan dengan penghasilan Rp. 1.000.000,- perbulan, dibantu dengan hasil
memulung pasien yang hanya sebesar Rp.500.000,- perbulan. Uang tersebut
digunakan untuk kebutuhan sehari – hari dan membantu keluarganya. Pasien
mengaku sejauh ini kebutuhannya hampir dikatakan pas dengan pendapatan tersebut.
Namun terkadang pasien mengaku sering meminjam uang ke tetangga jika ada
keperluan mendadak dan penting. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga
baik.

Genogram

(Anggota keluarga yang tinggal serumah)

No. Nama Umur Status Dalam Jenis Pekerjaan

Keluarga Kelamin
1. Bambang 35 thn Kakak Ipar L Kuli Bangunan
2. Suharti 30 thn Kakak P Ibu rumah tangga
3. Agung 15 thn Anak Ke-1 dari L Pelajar
Kakak
4. Ayu 8 thn Anak Ke-2 dari P Pelajar
Kakak
5. Jaja 8 thn Anak L Pelajar
6 Dewi 5 thn Anak P -
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tanda vital : Tekanan darah 100/80 mmhg
Frekuensi nadi 82x/menit
Frekuensi nafas 20x/menit
Suhu 37,0oC
B. Status generalis
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, arkus senilis -/-, reflex
cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, pupil isokor,
diameter ±3 mm.
Telinga : Normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen +/+ sedikit,
membrana timpani pada intak/intak
Hidung : Bentuk hidung normal, tidak ada deformitas, deviasi septum (-), liang
hidung lapang/lapang, sekret -/-
Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, faring tidak hiperemis, tonsil
T1-T1 tidak hiperemis, tidak bergranul
Gigi & mulut : Oral hygiene baik, gigi geligi lengkap.
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O
Paru-paru : Inspeksi : Bentuk thorax: normochest, tidak ada deviasi
Palpasi : Gerakan dinding thorax saat inspirasi dan ekspirasi
simetris kanan dan kiri. Fremitus suara simetris pada
thoraks kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung : Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba 2 jari dibawah areola
mammae
Perkusi : Batas jantung kanan pada intercostae 4 linea sternalis
dextra
 Batas jantung kiri pada intercostae 5 linea midclavicula
sinistra
Kesan: jantung tidak membesar
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal
Gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Inspeksi : Keadaan perut tampak mendatar
Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh lapangan abdomen, nyeri ketok
(-)
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba menbesar, nyeri tekan
(-)

Ekstremitas Atas : Edema -/-, akral hangat +/+, cap. Refill <2 detik

Ekstremitas Bawah : Edema -/-, akral hangat +/+, cap. Refill <2 detik

C. Status neurologis :
a. Sensorik : raba, suhu, nyeri baik
b. Motorik : derajat kekuatan otot

5555/5555

5555/5555

D. Status lokalis (Integumen):

 Regio torakal dan regio abdomen
 Inspeksi Efloresensi:
o Jenis : Papula, Vesikel Eritema, Krusta
o Lokasi : Regio Torakal, Regio Abdomen
o Penyebaran : Generalisata
o Susunan :-
o Bentuk : Bulat
o Ukuran : Lentikuler
o Batas : Tegas
o Tepi : Tidak Aktif, Teratur dan tidak menonjol
o Tengah : Menonjol, tidak ada central healing
o Permukaan : Diskret, polimorfik
E. Pemeriksaan antropometri
Tinggi badan : 160cm
Berat badan : 48 kg
IMT : 18,75
Status Gizi :
: Nilai Rujukan:
a. Kurang < 18.5
b. Normal 18.5 – 22.9
c. Overweight 23 – 24.9
d. Obesitas Kelas I 25 – 29.9
e. Obesitas Kelas II> 30
 Perumusan Masalah Kesehatan Pasien

DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek Personal:
Keluhan utama : Lenting kemerahan berisi air
Harapan : pasien khawatir jika keluhannya mengganggu aktivitas dan sosial
pasien.
Kekhawatiran : Pasien berharap mendapatkan pengobatan yang tepat sehingga dapat
sembuh.

Aspek Klinis:
 Diagnosa kerja :Varicella
 Diagnosa banding : Variola
 Status Gizi : Baik

Aspek Resiko Internal

A. Pasien kmemiliki factor resiko dari kedua anaknya
B. Pasien baru sekali menderita keluhan seperti ini
C. Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit varicella
D. Daya tahan pasien menurun

Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan

A. Keluarga pasien sangat mendukung kesembuhan pasien
B. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan semua anggota keluarga
C. Keluarga pasien mendukung pengobatan yang dijalankan oleh pasien dan bersedia
membantu dalam mengawasi pasien untu mengkonsumsi obat
D. Pasien tinggal dirumah yang cukup sempit dengan jumlah anggota 6 orang
didalamnya.
E. Keadaan rumah pasien kurang bersih dan berada di lingkungan padat penduduk

Derajat Fungsional:
 1 (Masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa)

RENCANA PENATALAKSANAAN

No. Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Hasil yg

Diharapkan

1. Aspek Personal Evaluasi: Pasien 45 menit -Keluhan dan

Keluhan, dan kekhawatiran
kekhawatiran, dan keluarga pasien dapat
harapan pasien. pasien berkurang
-Pasien
Edukasi: mengerti
tentang penyakit
Memberitahukan
varicella,
informasi tentang
penyebab, gejala
penyakit varicella,
klinis,
penyebab, gejala
pencegahan,
klinis, pencegahan,
pengobatan dan
pengobatan dan
prognosis yang
prognosis yang
dialami pasien
dialami pasien
2. Aspek Klinik Evaluasi: Pasien 1 hari - pasien benar-
Varicella  Pemeriksaan benar
tanda vital dan menjalankan
fisik umum terapi dengan
Terapi: baik dan teratur
 Acyclovir 5 x serta mengerti
200 mg selama pemakaian
5 hari bedak salicyl
 Paracetamol 3 dan PK dengan
x 1 tab selama baik dan benar
3 hari
 CTM 3 x 1
selama 3 hari
 Vit. C 3 x 1
selama 3 hari
 Bedak Salicyl
 PK

Edukasi:

Menginfokan cara
minum obat acyclovir,
paracetamol, ctm,
vitamin c dan
pemakaian bedak
salicyl dan PK

3 Aspek Risiko Edukasi Pasien 45 menit Pasien dapat

Internal  Menerangkan menjaga agar
bahwa jika jika gatal untuk
- kebiasaan pasien
menggaruk bias tdk menggaruk
yang menggaruk
menyebabkan dan pasien dapat
rasa gatal di
kulit tidak enak beristirahat
lehernya
dipandang dengan cukup
 - Pola istirahat  Menerangkan
pasien yang sangat kepada pasien
terganggu bahwa pola
istirahat yang
terganggu dapat
menyebabkan
daya tahan
tubuh turun
yang akhirnya
mengakibatkan
timbulnya
keluhan.

4. Aspek psikososial, Edukasi Pasien 1 minggu - Pasien

keluarga dan  Memantau pola dan beristirahat
lingkungan makan pasien keluarga dengan cukup
sehari-hari pasien
- Pasien memiliki - pasien dan
 Mengingatkan
anak-anak yang keluarga tinggal
pasien untuk
perhatian terhadap di tempat yg
beristirahat
kesehatan pasien lebih sehat
dengan cukup
dan mendukung
 Membantu
proses
bersama-sama
kesembuhan
untuk
pasien
membersihkan
- Lingkungan yg lingkungan dan
kurang higien dan tetap menjaga
ventilasi yg tdk agar sinar
ada matahari tetap
masuk
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistic, dan rencana

selanjutnya

10 Oktober Evaluasi
2013 Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan
pasien
Melakukan anamnesis mengenai keluhan pasien, riwayat penyakit
dahulu dan penyakit keluarga pasien, serta riwaya kebiasaan pribadi
dan hubungan sosial pasien
Melakukan pemeriksaan fisik
Membuat diagnostic holistic pada pasien
Memberikan dan menyusun penatalaksanaan secara mendika mentosa
dan non medika mentosa

Intervensi yang diberikan:

1. Edukasi mengenai variella (penyebab, gejala klinis, diagnosis
banding, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis). Edukasi
dilakukan pada pasien
2. Edukasi agar menjaga kebersihan dari kulitnya serta tidak
 menggaruk lenting kemerahan berisi air agar tidak menjadi
infeksi sekunder
3. Edukasi agar pasien teratur mengkonsumsi dan memakai obat
yang diberikan
4. Edukasi agar pasien memiliki pola makan teratur, mengurangi
konsumsi makanan yang banyak mengandung minyak, lemak,
gula dan berkadar garam tinggi, kacang-kacangan serta
beristirahat dengan cukup

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistic, dan rencana

selanjutnya

11 Juni 2013 Intervensi yang akan diberikan:

 Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi

penyakit pasien.
 Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.
 Memberikan pengetahuan tentang varsiella zoster.
 Memotivasi pasien untuk menghindari faktor-faktor resiko
varisella zoster.
 Meminta pasien untuk istirahat yg teratur
KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN
PERTAMA

Diagnosa holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

 Aspek Personal:
Pasien datang dengan keluhan lenting kemerahan berisi air. Pasien berharap
agar sakitnya dapat segera disembuhkan karena pasien khawatir jika
keluhannya mengganggu aktivitas dan social pasien.
 Aspek Klinis:
Diagnosa kerja :Varicella
Diagnosa banding : Variola
Status Gizi : Baik
 Aspek Risiko Internal :
 Pasien memiliki factor resiko dari kedua anaknya
 Pasien baru sekali menderita keluhan seperti ini
 Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit varicella
 Daya tahan pasien menurun
 Aspek Psikososial Keluarga dan Lingkungan:
  Keluarga pasien sangat mendukung kesembuhan pasien
 Pasien memiliki hubungan yang baik dengan semua anggota keluarga
 Keluarga pasien mendukung pengobatan yang dijalankan oleh pasien dan
bersedia membantu dalam mengawasi pasien untu mengkonsumsi obat
 Pasien tinggal dirumah yang cukup sempit dengan jumlah anggota 6orang
didalamnya.
 Keadaan rumah pasien kurang bersih dan berada di lingkungan padat
penduduk
 Derajat Fungsional:
1 (Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa)

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

 Pasien mau mengonsumsi obat secara teratur
 Pasien meminum obat-obatan secara teratur
 Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup
 Pasien sudah mau mencoba untuk tidak terlalu stress
 Pasien dan keluarga dapat diajak kerja sama dalam menyelesaikan masalah
kesehatan pasien.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien

 Pasien masih sering lupa meminum obat dan hanya mengolesi lentingnya.
 Pasien masih sering untuk menggaruk lenting berisi air tersebut
 Keadaan rumah pasien kurang bersih dan berada di lingkungan padat
penduduk

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

 Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya

 Memberi semangat pasien untuk minum obat dengan teratur
 Memberi pengetahuan lebih dalam lagi mengenai varisella zoster
 STATUS PASIEN
KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN
KELUARGA
Periode 23 September 2013 – 19 Oktober 2013

Disusun oleh :
Ottiara Febriannisa Akbariah
0961050148

Pembimbing :
Dr. Made Santhi Ardani

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia

Jakarta 2013