SURAT PERJANJIAN DAMAI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Selanjutnya akan disebut sebagai perwakilan PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Selanjutnya akan disebut sebagai perwakilan PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan telah terjadinya kesalah pahaman antara kedua belah pihak, maka kami
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat membuat perjanjian damai, bahwa:
1. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk menyelesaikan kesalah pahaman tersebut
secara damai dan kekeluargaan.
2. PIHAK PERTAMA menyatakan telah memaafkan dengan ikhlas dan dengan syarat
berupa adat yang telah dibicarakan dan disepakati bersama PIHAK KEDUA, dan tidak
ada lagi menaruh rasa dendam dikemudian hari baik pribadi maupun keluarga masing-
masing.
3. PIHAK KEDUA menyatakan telah memaafkan dengan ikhlas tanpa syarat serta tidak
ada lagi menaruh rasa dendam di kemudian hari, baik pribadi maupun keluarga
masing-masing.
4. Apabila salah satu pihak akan mengulangi perbuatan yang sama dan atau memulai
kembali perbuatannya, maka akan di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.
5. Dengan adanya surat perjanjian damai ini, maka semua yang bersangkutan dengan
masalah antara kedua belah pihak dianggap telah selesai dan tidak ada tuntutan
apapun bentuknya baik secara adat ataupun bentuk lainnya.
6. Kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berjanji dan sepakat mengakhiri kesalah
pahaman dan perselisihan kami serta saling memaafkan dengan mentaati pernyataan
kami sebagai mana yang tersebut pada poin 1 sampai poin ke-5.

Demikian surat perjanjian damai ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari
pihak manapun dan kami PIHAK PERTAMA bersama PIHAK KEDUA tidak akan melakukan
perbuatan tersebut dan bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku apabila dikemudian
hari kami mengingkarinya.
 Waingapu, 1 Oktober 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ) ( )

Saksi-Saksi

1. Pejabat daerah setempat (RT/RW) ( )

2. Perwakilan Dinas Kesehatan ( )

3. Tokoh Adat ( )

4. Saksi dari PIHAK PERTAMA ( )

5. Saksi dari PIHAK KEDUA ( )