TINJAUAN PUSTAKA

A. Sum – sum tulang

Sumsum tulang atau bone marrow merupakan suatu jaringan ikat dengan

vaskularisasi tinggi yang bertempat di ruang antara trabekula jaringan tulang spons.

Tulang-tulang axial, tulang melingkar pada pelvis dan pektoral, serta di bagian

epifisis proksimal tulang humerus dan femur adalah tulang dengan sumsum tulang

terbanyak di tubuh manusia. Terdapat dua jenis sumsum tulang pada manusia, yaitu

sumsum tulang merah dan sumsum tulang kuning. Pada neonatus, seluruh sumsum

tulangnya berwarna merah yang bermakna sumsum tulang yang bersifat hemopoietik,

sedangkan ketika dewasa, sebagian besar dari sumsum tulang merahnya akan inaktif

dan berubah menjadi sumsum tulang kuning (fatty marrow) (Tortora, 2009).

Pemeriksaan Bone marrow Pemeriksaan bone marrow merujuk kepada suatu

analisis patologi terhadap sampel bone marrow yang didapat melalui bone marrow

biopsy atau yang biasa disebut dengan trephine biopsy dan bone marrow aspiration.

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendiagnosa beberapa keadaan, seperti leukemia,

multiple myeloma, lymphoma, anemia dan pancytopenia. Hal ini penting dilakukan

karena informasi yang didapat akan lebih memuaskan mengingat yang diperiksa

adalah sumber dari sel-sel darah yang menggambarkan hemopoiesis. Dewasa ini

pemeriksaan bone marrow merupakan salah satu uji diagnostik paling diperhitungkan

dalam menegakkan diagnosis kelainan-kelainan hematologi. Universitas Sumatera

Utara

2.7.1. Bone marrow Aspiration Proses aspirasi bone marrow bertujuan

mengambil sampel bone marrow yang bersifat semi-liquid dan kemudian diperiksa.

Sampel ini digunakan untuk pemeriksaan sitologis dengan analisa lainnya yang

ditujukan khusus terhadap morfologi serta hitung jenis. Selanjutnya sampel dapat
digunakan untuk pemeriksaan sitogenetik, studi molekuler, kultur mikrobiologis,

immunohistokimia, dan flow cytometry. Peralatan yang digunakan adalah syringe 20

mL yang dapat mengambil sekitar 300 µL bone marrow. Jika lebih dari itu, maka

dapat terjadi dilusi antara sampel bone marrow dengan darah perifer.

a. Lokasi Prosedur Lokasi utama prosedur ini adalah di tulang panggul atau

spina iliaka posterior. Selain mudah dicapai, lokasi ini dipilih karena resiko sakit tidak

begitu besar. Lokasi lain adalah spina iliaka anterior. Lokasi ini dipilih jika spina

iliaka posterior tidak dapat dicapai atau tidak memungkinkan untuk ditusuk akibat

infeksi lokal, trauma atau obesitas parah. Namun, prosedurnya lebih sulit karena

ruang yang lebih kecil, dan sampel yang didapat lebih sedikit. Selain itu resiko sakit

lebih hebat dari daerah posterior. Lokasi lain yang memungkinkan adalah tulang

sternum dan tibia.

b. Langkah-langkah Prosedur Pasien diposisikan dalam keadaan pronasi atau

posisi lateral decubitus dengan bagian atas tunkai bawah difleksikan sedangkan

bagian bawah diluruskan. Kemudian palpasi spina iliaka dan diberi tanda. Setelah itu

melakukan tindakan asepsis dan antiseptik dimana kulit pada daerah yang akan

diaspirasi di bersihkan. Selanjutnya kulit dan jaringan di bawahnya diberikan anestesi

lokal misalnya lidocaine secara injeksi. Pasien juga dapat diberikan obat-obatan anti

ansietas atau analgetik sebelumnya, namun hal ini tidak termasuk dalam prosedur

rutin. Jarum aspirasi ditembuskan ke kulit dengan tekanan hingga mencapai tulang.

Kemudian dengan gerakan memutar dari tangan dan pergelangan tangan Universitas

Sumatera Utara dari operator, jarum akan terus menembus hingga bagian luar yang

keras dari tulang yang disebut dengan bony cortex hingga kemudian sampai di ruang

marrow dengan jarak tidak lebih dari 1cm. Setelah itu syringe dipasang pada jarum

dan digunakan untuk mengaspirasi cairan bone marrow.

 c. Pembuatan Apusan Slide apusan bone marrow yang didapat melalui proses

aspirasi dibuat oleh mereka yang ahli dibidangnya seperti teknisi hematopatologis.

Tetesan kecil dari sampel diletakkan pada kaca slide selanjutnya dapat dipersiapkan

dalam berbagai cara namun tetap dengan tujuan yang sama yaitu mengevaluasi bone

marrow. Apusan bone marrow adalah pembuatan sediaan paling sederhana yang mirip

dengan pembuatan apusan darah tepi. Satu tetes sampel diletakkan 1cm dari ujung

kaca slide yang sudah diberi label diujungnya yang berlawanan. Kemudian ambil kaca

slide kedua yang diposisikan membentuk sudut 30o dari kaca slide pertama lalu

didorong hingga ujung berlawanan secara mulus dan cepat. Cara lainnya adalah

dengan metode squash preparation, cover slip method, dan touch prints dengan

indikasi dan tampilan yang berbeda-beda. Pewarnaan standard yang digunakan untuk

evaluasi awal adalah Wright atau May-Grunwald-Giemsa staining yang menonjolkan

detail sitologis. Pewarnaan lainnya dapat digunakan untuk berbagai tujuan. Seperti

Prussian blue untuk besi pada kass yang dicurigai sebagai hemosiderosis. Sudan

Black B dan leukocyte alkaline phosphatase digunakan dalam kategorisasi AML.

d. Bone marrow Biopsy (Trephine Biopsy)

Biopsi bone marrow dilakukan dengan mengambil jaringan lunak yang disebut

marrow dari dalam tulang. Sama seperti aspirasi bone marrow, sampel yang biasa

dipakai adalah marrow yang berasal dari tulang pinggul. Namun pengambilan marrow

dari sternum tidak dilakukan pada proses biopsi karena resiko terhadap kerusakan

pembuluh darah, paru-paru dan jantung sangat besar. Universitas Sumatera Utara

Berbeda dengan sampel bone marrow yang didapat melalui proses aspirasi, jaringan

bone marrow yang didapat melalui proses biopsi digunakan dalam studi mengenai

selularitas keseluruhan dari marrow, deteksi lesi-lesi fokal, dan peningkatan infiltrasi

oleh berbagai sumber patologi lainnya. Biopsi dilakukan dengan prosedur yang sama
 dengan proses aspirasi bone marrow hanya saja dengan ukuran jarum yang lebih

besar. Jarum yang digunakan disebut dengan trephine needle. Jarum ditembuskan dan

tertahan di bony cortex. Dengan cara yang sama yaitu gerakan memutar, jarum akan

mampu mendapatkan sampel berupa bagian padat dari bone marrow.

B. Aplikasi klinis

Leukemia myeloid akut adalah penyakit keganasan bone marrow dimana sel-

sel prekursor hemopoietik terperangkap di fase awal perkembangannya. Kebanyakan

subtipe dari AML dibedakan dari kelainan darah lainnya berdasarkan jumlah blast

yang berada di bone marrow, yaitu sebanyak lebih dari 20%. Patofisiologi yang

mendasari AML adalah kegagalan maturasi sel-sel bone marrow di fase awal

perkembangan. Mekanismenya masih diteliti, namun pada beberapa kasus, hal ini

melibatkan aktivasi gen-gen abnormal melalui translokasi kromosom dan kelainan

genetik lainnya. Gejala klinis yang muncul pada pasien AML berakibat dari

kegagalan bone marrow dan atau akibat infiltrasi sel-sel leukemik pada berbagai

organ. Durasi perjalanan penyakit bervariasi. Beberapa pasien, khususnya anak-anak

mengalami gejala akut selama beberapa hari hingga 1-2 minggu. Pasien lain

mengalami durasi penyakit yang lebih panjang hingga berbulan-bulan. Anemia,

neutropenia dan trombositopenia muncul akibat kegagalan bone marrow

mempertahankan fungsinya. Gejala anemia yang paling sering adalah fatigue.

Penurunan kadar neutrofil menyebabkan pasien rentan terkena infeksi. Perdarahan

gusi dan ekimosis merupakan manifestasi akibat trombositopenia. Jika perdarahan

terjadi di paru-paru, saluran cerna dan sistem saraf pusat, hal ini sangat

membahayakan jiwa pasien (Seiter, 2012).

Limpa, hati, gusi dan kulit adalah tempat-tempat yang sering disinggahi akibat

infiltrasi sel-sel leukemik. Pasien dapat mengalami splenomegali, ginggivitis dan

 gejala lainnya (Seiter, 2012). Selain pemeriksaan fisik, pemeriksaan yang harus

dilakukan antara lain adalah pemeriksaan darah, pemeriksaan bone marrow, yang

merupakan tes diagnostik defenitif, analisis kelainan genetik dan pencitraan.

Universitas Sumatera Utara Pada pemeriksaan hasil aspirasi bone marrow, dapat

dihitung jumlah sel blast. Menurut FAB, AML adalah ketika terdapat lebih dari 30%

sel blast di bone marrow. Menurut klasifikasi terbaru WHO, AML sudah tegak jika

4terdapat lebih dari 20% sel blast di bone marrow.

4DaftarPustaka

Tortora, G.J. dan Derrickson, B.H. 2009. Principles of Anatomy and Physiology.Twelfth
Edition. Asia: Wiley

Seiter, Karen. 2012. Medscape Reference ; Drugs, Diseases & Procedures :

Acute Lymphoblastic Leukemia; Acute Myelogenous Leukemia. [Online] 2012.

[Dikutip: 20 April 2012.] emedicine.medscape.com/article/207631- overview.