TENTANG
MEMUTUSKAN:
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
BAB II
Pasal 2
Pasal 3
BAB III
Bagian Kesatu
Bidang dan Tingkatan Lisensi
Pasal 4
Pasal 5
Pasal 6
Bagian Kedua
Buku Lisensi
Pasal 7
Pasal 8
Bagian Ketiga
Kartu Lisensi
Pasal 9
a. nama;
b. nomor lisensi;
c. unit kerja;
d. jenis rating; dan
e. masa berlakunya.
Pasal 10
Bagian Keempat
Permohonan Lisensi dan/atau Rating
Pasal 11
Bagian Kelima
Persyaratan Dan Tata Cara
Penerbitan Lisensi dan/atau Rating
Pasal 12
Pasal 14
Pasal 15
Pasal 17
Bagian Keenam
Persyaratan Dan Tata Cara
Perpanjangan Rating
Pasal 18
Pasal 19
1) Nama peserta;
2) NIP/NIK peserta;
3) Instansi/Perusahaan peserta;
4) Bidang Diklat yang diikuti;
5) Jenis Diklat (rating) yang diikuti;
6) Tanggal pelaksanaan;
7) Tempat pelaksanaan;
8) Total jam pelaksanaan;
9) Tempat dan tanggal penerbitan sertifikat; dan
10) Tanda tangan pejabat yang mengeluarkan.
Pasal 20
Pasal 21
Pasal 22
Pasal 23
Bagian Ketujuh
Persyaratan Dan Tata Cara
Peningkatan Lisensi
Pasal 24
Pasal 26
Pasal 27
Pasal 28
Bagian Kedelapan
Persyaratan Dan Tata Cara
Penggantian Buku Lisensi dan/atau Kartu Lisensi
Pasal 29
a. rusak; atau
b. hilang.
Bagian Kesembilan
Persyaratan Dan Tata Cara
Validasi Lisensi Dan/Atau Rating
Pasal 31
Pasal 32
Pasal 33
Pasal 34
Pasal 35
Pasal 36
Bagian Kesepuluh
Masa Berlaku Lisensi dan Rating
Pasal 37
BAB IV
Pasal 38
BAB V
SANKSI ADMINISTRATIF
Pasal 39
a. peringatan tertulis;
b. pembekuan lisensi;
c. pencabutan lisensi; atau
d. denda administratif.
Pasal 40
Pasal 41
Pasal 43
Direktur dan Kepala Kantor Otoritas Bandar Udara
mengawasi pelaksanaan peraturan ini.
Pasal 44
Ditetapkan di : JAKARTA
Pada tanggal : 26 JANUARI 2015
TTD
SUPRASETYO
SALINAN
SALI
LIIN
L NAAN sesuai
se
s esu
s ai dengan aslinya
KEPALA
KEPA
PA
ALA
LA BBAGIAN
AGIIA
AG AN HHUKUM
HU
UKUM
U KU
K U HUMAS,
UM DAN HUMAS
H
HEMI
EMI PAM
PAMURAHARJO
AM
AMUURRAHARJO
Pembina
P m
Pembbiin
na Tk.
Tk
T k. I / (IV/b)
NIP.
NIP.
NI P. 19660508
19
96
66
60 0508 199003 1 001
LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN
KESELAMATAN PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11
(ADVISORY CIRCULAR CASR PART 139-11), LISENSI
PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL : 26 JANUARI 2015
HEMI MII P
M AM
A MURAHARJO
PAMURAHARJO
Pembina
Pe
Pem
mb bin
ina Tk. I / (IV/b)
NIP.
P.. 19660508
NIIP
N 19
96660508 199003 1 001
LAMPIRAN II. A.
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN
KESELAMATAN PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11
(ADVISORY CIRCULAR CASR PART 139-11), LISENSI
PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL : 26 JANUARI 2015
HEMI
HE
H MII PAMURAHARJO
EM PAAM
MURAHARJ
URAHARJO
Pembina
Pemb
mb
m bin
ina Tk. I / (IV/b)
NIP.
NIIP
N P.. 19660508
196
96
660
60
6 0508 199003 1 001
LAMPIRAN II. B.
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN
KESELAMATAN PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11
(ADVISORY CIRCULAR CASR PART 139-11), LISENSI
PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL : 26 JANUARI 2015
REPUBLIK INDONESIA
REPUBLIC OF INDONESIA
Lambang
Garuda
cetak timbul
kuning
keemasan
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
MINISTRY OF TRANSPORTATION
Halaman Sampul
warna sesuai dengan jenis lisensi
1
REPUBLIK INDONESIA
REPUBLIC OF INDONESIA
Lambang
Garuda
cetak biasa
hitam
Halaman 1
2
LISENSI
LICENSE
1. Nomor : ................................................
Number
4. Kebangsaan : ................................................
Nationality
6. Instansi/Perusahaan : ................................................
Company
Foto
7. Foto & Tanda Tangan Pemegang berwarna
Photograph & Signature of
The holder
latar merah
ukuran
2x3cm
Halaman 2
3
KEWENANGAN
RATING
Halaman 3
4
KEWENANGAN
RATING
Jenis Tanggal Berlaku Cap & Tanda
No Kewenangan Penerbitan sampai Tangan
Type of Rating Issued Valid until Signature & Stamp
Halaman 4
5
Jakarta, .............................................................
.........................................................
Halaman 5
6
PERPANJANGAN RATING
RENEWAL
Jenis Kewenangan Berlaku Sampai Cap & Tanda Tangan
No
Type of Rating Valid Until Signature & Stamp
Halaman 6
7
PERPANJANGAN RATING
RENEWAL
Jenis Kewenangan Berlaku Sampai Cap & Tanda Tangan
No
Type of Rating Valid Until Signature & Stamp
Halaman 7
8
PERPANJANGAN RATING
RENEWAL
Jenis Kewenangan Berlaku Sampai Cap & Tanda Tangan
No
Type of Rating Valid Until Signature & Stamp
Halaman 8
9
PERPANJANGAN RATING
RENEWAL
Jenis Kewenangan Berlaku Sampai Cap & Tanda Tangan
No
Type of Rating Valid Until Signature & Stamp
Halaman 9
10
Perhatian
Notice
Halaman 10
11
Halaman 11
12
Halaman 12
13
CATATAN - CATATAN
RECORDS
Halaman 13
14
CATATAN - CATATAN
RECORDS
Halaman 14
HEMI
EMI P PAMURAHARJO
AM
A MURAHARJO
Pembina
Pe
Pem
mb bin
ina Tk. I / (IV/b)
NI
N IP
P.. 19660508
NIP. 19
966
6660
6 0508 199003 1 001
LAMPIRAN III. A.
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL
PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN
KESELAMATAN PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-
11 (ADVISORY CIRCULAR CASR PART 139-11),
LISENSI PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL : 26 JANUARI 2015
1. Berukuran 6,5 Cm x 9 Cm
2. Terbuat dari bahan yang tahan air dan tahan lama (tidak mudah rusak)
3. Pada tepi kartu diberi garis berwarna, dengan warna sesuai warna
sampul pada buku lisensi
SALINAN
SALI
LIINA
L sesuai
NAN s
seesuai dengan aslinya
KEPA
PA
PALLA
KEPALAAB AGIA
AG IAN HU
BAGIAN H KUM DAN HUMAS
HUKUM HUMAS,
HEMIMI P
MI AM
A MURAHARJO
PAMURAHARJO
Pembina
Pe
Pem
mb bin
ina Tk. I / (IV/b)
NIP
P. 19660508
NIP. 19
96660508 199003 1 001
LAMPIRAN III. B.
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL
PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN
KESELAMATAN PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-
11 (ADVISORY CIRCULAR CASR PART 139-11),
LISENSI PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL : 26 JANUARI 2015
ELECTRICAL
1. ALS OKT 16
2 cm x 3 cm 2. TRD NOP 16
3. GNS DES 16
Bagian Depan
1. Kartu Lisensi ini diterbitkan oleh Direktorat Jenderal
Perhubungan Udara, berdasarkan UU No.1 Tahun
2009, KM. 24 Tahun 2009, dan SKEP/302/V/2011;
...........................................
Pangkat / Gol
NIP. .............................
Bagian Belakang
SALINAN
SALIINA sesuai
NAN se
s suai dengan aslinya
KEPALA
KEPA
PA
ALA BAGIAN
LA B AGIIA
AG AN HHUKUM
HU
UKU
KUM
K HUMAS,
UM DAN HUMA
HEMI
EMI PAMURAHARJO
MII P AM
A MURAHARJO
Pembina
Pe
Pem
mb biin
na Tk. I / (IV/b)
NIP.
NI P 19660508
NIP. 1966660508 199003 1 001
LAMPIRAN IV. A.
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN
KESELAMATAN PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11
(ADVISORY CIRCULAR CASR PART 139-11), LISENSI
PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL: 26 JANUARI 2015
Nomor : ..........................................
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan Penerbitan Yth. Direktur Bandar Udara
Lisensi dan/atau Rating Personel
Bandar Udara di
JAKARTA
1. Nama : .......................................
2. N.I.P atau sejenisnya : .......................................
3. Unit Kerja : .......................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................
5. Jenis Kelamin : .......................................
6. Kebangsaan : .......................................
7. Pendidikan Umum Terakhir : .......................................
8. Alamat Tempat Tinggal : .......................................
.......................................
.......................................
9. Alamat Instansi : .......................................
.......................................
.......................................
10. Bidang Lisensi yang dimohon : .......................................
11. Tingkat Ahli atau Terampil (*) : .......................................
12. Jenis Rating yang dimohon (*) : .......................................
Pemohon,
Mengetahui, (*)
Pimpinan Perusahaan / atau
Lembaga Pendidikan dan Pelatihan
______________________
______________________
SALINAN
SALIIN
NAA
AN sesuai
N se
s suai dengan aslinya
KEPALA
KEPA
PA
ALLA
ABBAGIAN
AG
A GIIA HUKUM
AN HU
AN H HUMAS,
KUM DAN HUMAS
HEMI
EMII PPAMURAHARJO
AM
A MU
URRAHARJO
Pembina
Pem
Pemb biin
na Tk. I / (IV/b)
NIP.
P 19660508
NIP.
NI 19
96660508 199003 1 001
LAMPIRAN IV. B.
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN
KESELAMATAN PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11
(ADVISORY CIRCULAR CASR PART 139-11), LISENSI
PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL: 26 JANUARI 2015
Nomor : ..........................................
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan Perpanjangan Yth. Direktur Bandar Udara
Rating Personel Bandar Udara
di
JAKARTA
1. Nama :
.......................................
2. N.I.P atau yang sejenis :
.......................................
3. Unit Kerja :
.......................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
.......................................
5. Jenis Kelamin :
.......................................
6. Kebangsaan :
.......................................
7. Pendidikan Umum Terakhir :
.......................................
8. Alamat Tempat Tinggal :
.......................................
.......................................
.......................................
9. Alamat Instansi : .......................................
.......................................
.......................................
10. Bidang Lisensi yang dimohon : .......................................
11. Jenis Rating yang dimohon : .......................................
Mengetahui, (*)
Pimpinan Perusahaan
Pemohon,
______________________ ______________________
SALINAN
SALI
LIIN
L NAAN sesuai dengan aslinya
KEPALA
KE
EPPA
A
ALAA BAGIAN
LA
L BAAG IAN HUKUM
GIA UKUM DAN HUMAS,
HU HUMA
HEMIMI PAMURAHARJO
MI PAAM
MURAHARJO
Pembina
Pe
Pem
mb biin
na Tk. I / (IV/b)
NIP.
NIP. 19660508
NI 19
96660508 199003 1 001
LAMPIRAN IV. C.
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN
KESELAMATAN PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11
(ADVISORY CIRCULAR CASR PART 139-11), LISENSI
PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL: 26 JANUARI 2015
Nomor : ..........................................
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan Peningkatan Yth. Direktur Bandar Udara
Lisensi dan/atau rating Personel
Bandar Udara di
JAKARTA
______________________ ______________________
SALINAN
SALINA
NA
N AN sesuai
sesuai dengan aslinya
se
KEPALA
KEPA
AL A BAGIAN
LA BAAG IAN HUKUM
GIA H KUM DAN HUMAS,
HU HUMAS
HEMI PAMURAHARJO
PAAM
MURAHARJO
Pembina
Pem
Pe mbbin
ina Tk.
Tk. I / (IV/b)
NIP.
NIIP. 19660508
19
1 660508 199003 1 001
966
LAMPIRAN IV. D.
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN
KESELAMATAN PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11
(ADVISORY CIRCULAR CASR PART 139-11), LISENSI
PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL: 26 JANUARI 2015
Nomor : ..........................................
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan Penggantian Buku Yth. Direktur Bandar Udara
Lisensi dan/atau Kartu Lisensi
Personel Bandar Udara di
JAKARTA
______________________ ______________________
HEMI PAMURAHARJO
PAM
AMUR
U AHARJO
Pembina
Pem
Pembbiin
na Tk.
Tk. I / (IV/b)
NIP
NI P.. 19660508
NIP. 196
966
60 0508 199003 1 001
LAMPIRAN IV. E.
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN
KESELAMATAN PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11
(ADVISORY CIRCULAR CASR PART 139-11), LISENSI
PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL: 26 JANUARI 2015
Nomor : ..........................................
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan Validasi Yth. Direktur Bandar Udara
Lisensi dan/atau Rating Personel
Bandar Udara di
JAKARTA
______________________ ______________________
HEMI P PAMURAHARJO
AMURAHARJO
AM
Pembina
Pe
em
mb bin
ina Tk. I / (IV/b)
NIP.
NIIIP
N P. 19660508
19
96 60508 199003 1 001
660
LAMPIRAN V. A.
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN KESELAMATAN
PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11 (ADVISORY CIRCULAR CASR
PART 139-11), LISENSI PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL: 26 JANUARI 2015
Nomor :
Pada hari ……. tanggal ………….Bulan ……………… Tahun …………… kami Tim
Penguji Penerbitan ………………………………… Personel
……………………………………………. yang ditunjuk berdasarkan surat Direktur
Bandar Udara Ditjen Perhubungan Udara Nomor: ……………………….………
tanggal ……………………….., telah melaksanakan Verifikasi atas dokumen
persyaratan Administrasi permohonan Penerbitan
…………………………………….. Personel
…………………………………….di...............(lokasi)................sesuai dengan surat
Kepala / Pimpinan / Direktur …………………………….. Nomor : ……… tanggal
……………………..
1. DASAR HUKUM
2. HASIL VERIFIKASI
PENGUJI
Ketua Tim Penguji Anggota Tim Penguji
…………………….. ……………………
NIP. NIP.
LAMPIRAN HASIL VERIFIKASI
DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI
PERMOHONAN PENERBITAN …………….
PERSONEL ..............................BANDAR UDARA
SALINAN PAS
(COPY) PHOTO
SURAT SURAT
RATING 2X3
PERMOHON KET SALINAN SALINAN
SALINA BTT/PBS/ (3 LBR) TANDA
AN SEHAT (COPY) SALINA (COPY)
No. N (COPY) IPL/LLD/ LATAR BUKTI
NAMA PENERBITA dan SERTIFIKA N (COPY) TIM / SIM
IJAZAH HCT/BCL/ BIRU BAYAR HASIL
N TIDAK T KOMPE KTP (KHUSUS
/ STTB ACT TERAMPI PNBP
LISENSI/RA BUTA TENSI GSE)
(KHUSUS L,
TING WARNA
GSE) MERAH
AHLI
1.
2.
3.
4.
Ds
t…
PENGUJI
Ketua Tim Penguji Anggota Tim Penguji
……………….. ……………………
NIP. NIP.
HEMI PAMURAHARJO
EMI PAMAM
A MUURRAHARJO
RAHARJO
Pembina
Pe
Pem
mb bin
bin
ina Tk.
Tk
T k. I / (IV/b)
NIP.
NIP. 19660508
NI 19
9666
6005
5008 199003 1 001
LAMPIRAN V. B.
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN KESELAMATAN
PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11 (ADVISORY CIRCULAR CASR
PART 139-11), LISENSI PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL: 26 JANUARI 2015
Nomor :
1. DASAR HUKUM
2. HASIL VERIFIKASI
PENGUJI
Ketua Tim Penguji Anggota Tim Penguji
…………………….. ……………………
NIP. NIP.
LAMPIRAN BERITA ACARA VERIFIKASI
DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI
PERMOHONAN PERPANJANGAN …………….
PERSONEL ..............................BANDAR UDARA
SURAT
SURAT SURAT PERNYA SALINA TANDA
SERTIFIK
PERMOHO KET TAAN N BUKTI
SALINA BUKU AT
NAN SEHAT KARTU AKTIF (COPY) BAYAR
No. N LISENS TANDA
NAMA PERPANJAN DAN LISENS BEKERJ KTP / PNBP
(COPY) I BUKTI HASIL
GAN TIDAK I A TIM
KTP ASLI REFRE
LISENSI/ BUTA 1 TAHUN (KHUS
SHING
RATING WARNA TER US
AKHIR GSE)
1.
2.
3.
4.
Ds
t…
PENGUJI
Ketua Tim Penguji Anggota Tim Penguji
……………….. ……………………
NIP. NIP.
SALIINA
NAN sesuai dengan aslinya
SALINAN
KEPALA
KEPA
PA
PALLA
ABBAGIAN
AG
A GIAN
IAN HUKUM DAN HUMA
IA HUMAS,
HEMI PAMURAHARJO
MII P AM
A MURAHARJO
Pembina
Pe
Pem
mb bin
ina Tk. I / (IV/b)
NIP. 19660508
NI
NIP. 19
96660508 199003 1 001
LAMPIRAN V. C.
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN KESELAMATAN
PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11 (ADVISORY CIRCULAR CASR
PART 139-11), LISENSI PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL: 26 JANUARI 2015
Nomor :
Pada hari ……. tanggal ………….Bulan ……………… Tahun …………… kami Tim
Penguji Peningkatan ………………………………… Personel
……………………………………………. yang ditunjuk berdasarkan surat Direktur
Bandar Udara Ditjen Perhubungan Udara Nomor: ……………………….………
tanggal ……………………….., telah melaksanakan Verifikasi atas dokumen
persyaratan Administrasi permohonan Peningkatan
…………………………………….. Personel …………………………………….
di...............(lokasi)................sesuai dengan surat Kepala / Pimpinan /
Direktur …………………………….. Nomor : ……… tanggal ……………………..
1. DASAR HUKUM
2. HASIL VERIFIKASI
PENGUJI
Ketua Tim Penguji Anggota Tim Penguji
…………………….. ……………………
NIP. NIP.
LAMPIRAN HASIL VERIFIKASI
DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI
PERMOHONAN PENINGKATAN…………….
PERSONEL ..............................BANDAR UDARA
PAS
PHOTO
SURAT
SURAT 2X3 (3
KET SALINA SALINAN
PERMOHONA SALIN Lbr) BUKU KARTU TANDA
SEHAT N (COPY)
No. N AN (LATAR LISEN LISEN BUKTI
NAMA DAN (COPY) SERTIFIKA
PENINGKATAN (COPY) BIRU SI SI BAYAR HASIL
TIDAK IJAZAH T KOMPE
LISENSI/RATI KTP TERAMP PNBP
BUTA / STTB TENSI
NG IL,
WARNA
MERAH
AHLI)
1.
2.
3.
4.
Ds
t…
PENGUJI
Ketua Tim Penguji Anggota Tim Penguji
……………….. ……………………
NIP. NIP.
HEMI PPAMURAHARJO
AMUR
AM U AHARJO
Pembina
Pemb
Pembiin
na Tk.
Tk. I / (IV/b)
NIP.
NIP.
NI P. 19660508
196
966
600508 199003 1 001
LAMPIRAN V. D.
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN KESELAMATAN
PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11 (ADVISORY CIRCULAR CASR
PART 139-11), LISENSI PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL: 26 JANUARI 2015
Nomor :
1. DASAR HUKUM
2. HASIL VERIFIKASI
PENGUJI
Ketua Tim Penguji Anggota Tim Penguji
…………………….. ……………………
NIP. NIP.
LAMPIRAN BERITA ACARA VERIFIKASI
DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI
PERMOHONAN PENGGANTIAN………..…………….
PERSONEL ..............................BANDAR UDARA
SURAT
PERNYA
PAS PHOTO SALINAN
SURAT TAAN
SURAT KET 2X3 (3 Lbr) (COPY)
SALINAN KETERANGA AKTIF BUKTI
No. SEHAT dan (LATAR BIRU BUKU
NAMA (COPY) N HILANG BEKERJ PEMBAYAR
TIDAK BUTA TERAMPIL, LISENSI HASIL
KTP DARI A AN PNBP
WARNA MERAH / KARTU
KEPOLISIAN 1 TAHUN
AHLI) LISENSI
TER
AKHIR
1.
2.
3.
4.
Ds
t…
PENGUJI
Ketua Tim Penguji Anggota Tim Penguji
……………….. ……………………
NIP. NIP.
HEMI
HEMI PAMURAHARJO
HE PAAM
MURAHARJO
Pembina
Pemb
mb
m bin
ina Tk. I / (IV/b)
NIIIP
N
NIP.P. 19660508
19
9666
600508 199003 1 001
LAMPIRAN V. E.
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN KESELAMATAN
PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11 (ADVISORY CIRCULAR CASR
PART 139-11), LISENSI PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL: 26 JANUARI 2015
Nomor :
1. DASAR HUKUM
2. HASIL VERIFIKASI
PENGUJI
Ketua Tim Penguji Anggota Tim Penguji
…………………….. ……………………
NIP. NIP.
LAMPIRAN BERITA ACARA VERIFIKASI
DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI
PERMOHONAN VALIDASI ………..…………….
PERSONEL ..............................BANDAR UDARA
PAS
PHOTO
SURAT KET SURAT IZIN SURAT
2X3 (3
BUKTI BEKERJA DI SURAT KET KET
Lbr) TANDA
KEWENANGAN INDONESIA DARI SEHAT SALINAN
No. (LATAR BUKTI
NAMA NEGARA LAIN DARI PERUSAHAA DAN (COPY)
BIRU BAYAR HASIL
(LETTER OF INSTANSI N TEMPAT TIDAK PASPOR
TERAMPI PNBP
AUTHORIZATI BERWENAN BEKERJA BUTA
L,
ON/LOFA) G WARNA
MERAH
AHLI)
1.
2.
3.
4.
Ds
t…
PENGUJI
Ketua Tim Penguji Anggota Tim Penguji
……………….. ……………………
NIP. NIP.
HEMI
HEMI PAMURAHARJO
PAM
AMURAHARJ
URAHARJO
Pembina
Pemb
mb
m biin
na Tk. I / (IV/b)
NIP.
NIP.
NI P. 19660508
196
966
60 0508 199003 1 001
LAMPIRAN VI
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN KESELAMATAN
PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11 (ADVISORY CIRCULAR CASR
PART 139-11), LISENSI PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL: 26 JANUARI 2015
1. Ujian tertulis (teori) dan praktek harus dilaksanakan oleh tim atau
petugas yang ditunjuk oleh Direktur paling lama 14 (empat belas) hari
kerja setelah persyaratan administrasi dinyatakan lengkap dan
memenuhi ketentuan.
HEMI
HE PAMURAHARJO
EMI PAMAM
A MUURRAHARJO
Pembina
Pe
Pem
mb bin
ina Tk.
Tk
T k. I / (IV/b)
NIP.
P.. 19660508
NIIP 19
9666
60 5 8 199003 1 001
050
LAMPIRAN VII
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
NOMOR : KP 21 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS OPERASIONAL PERATURAN KESELAMATAN
PENERBANGAN SIPIL BAGIAN 139-11 (ADVISORY CIRCULAR CASR
PART 139-11), LISENSI PERSONEL BANDAR UDARA
TANGGAL: 26 JANUARI 2015
Pada hari ……. tanggal ………….Bulan ……………… Tahun …………… kami Tim
Penguji Penerbitan/ Perpanjangan/ Peningkatan/ Validasi
………………………………… Personel ……………………………………………. yang
ditunjuk berdasarkan surat Direktur Bandar Udara Direktorat Jenderal
Perhubungan Udara Nomor: ……………………….……… tanggal
……………………….., telah melaksanakan Pengujian
di...............(lokasi)......................... untuk Penerbitan / Perpanjangan /
Peningkatan / Validasi …………………………………….. Personel
…………………………………….sesuai dengan surat Kepala / Pimpinan /
Direktur …………………………….. Nomor : ……… tanggal ……………………..
1. DASAR HUKUM
2. HASIL PENGUJIAN
PENGUJI
Ketua Tim Penguji Anggota Tim Penguji
…………………….. ……………………
NIP. NIP.
LAMPIRAN BERITA ACARA UJIAN
PERMOHONAN PENERBITAN / PERPANJANGAN / PENINGKATAN / VALIDASI
…………….
PERSONEL ................................. BANDAR UDARA
UJIAN
NO. NAMA / TEMPAT INST NOMOR UJIAN PRAKTEK
HASIL
& TGL LAHIR ANSI LISENSI TEORI (Penerbitan/
peningkatan)
1.
2.
3.
4.
5.
PENGUJI
Ketua Tim Penguji Anggota Tim
Penguji
………………..
NIP. ………………
NIP.
HEMI
HE EMMII PAMURAHARJO
PA
AMURAHARJO
MURAHARJO
Pembina
Pe
Pem
mbbina Tk. I / (IV/b)
N
NIIP
P.. 19660508
NIP. 19660508 199003 1 001