BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1. Konsep Dasar Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

2.1.1. Definisi kebutuhan oksigenasi

Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam pemenuhan

oksigen yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan
hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel
tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak
merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu
mentoleransi kekurangan oksigen hanya 3-5 menit. Apabila kekurangan oksigen
berlangsung lebih dari 5 menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Potter
& Perry, 2005).
2.1.2. Sistem tubuh yang berperan dalam proses oksigenasi
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) ada 3 sistem tubuh yang bekerja dalam
penyampaian oksigen ke jaringan tubuh yaitu sistem respirasi, sistem kardiovaskuler
dan sistem hematologi.
a. Sistem respirasi terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah pompa
ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernafasan, diafragma, isi
abdomen, dinding abdomen dan pusat pernafasan di otak.

Pada sistem respirasi ada tiga langkah dalam proses oksigenasi yaitu ventilasi,
perfusi paru dan difusi.

1. Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru-paru, jumlahnya
sekitar 500 ml. Udara yang masuk dan keluar terjadi karena adanya perbedaan
tekanan antara intrapleura dengan tekanan atmosfer, dimana pada saat inspirasi
tekanan intrapleural lebih negatif (752 mmHg) daripada tekanan atmosfer (760
mmHg) sehingga udara akan masuk ke alveoli. Faktor-faktor yang mempengaruhi
kepatenan ventilasi yaitu kebersihan jalan nafas (adanya sumbatan atau obstruksi
jalan nafas akan menghalangi masuk dan keluarnya udara dari dan ke paru-paru),
adekuatnya sistem saraf pusat dan pusat pernafasan, adekuatnya pengembangan
dan pengempisan paru, kemampuan otot-otot pernafasan seperti diafragma,

Universitas Sumatera Utara

 eksternal interkosta, internal interkosta, otot abdominal (Tarwoto & Wartonah,
2006).

2. Perfusi
Perfusi paru adalah pergerakan aliran darah melalui sirkulasi paru untuk
dioksigenasi dimana pada sirkulasi paru darah yang dioksigenasi mengalir dalam
arteri pulmonalis dari ventrikel kanan jantung. Darah ini ikut serta dalam proses
pertukaran oksigen dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus. Fungsi utama
sirkulasi pulmonal adalah mengalirkan darah yang dioksigenasi dari dan ke paru-
paru agar dapat terjadi pertukaran gas. Sirkulasi paru merupakan 8-9% dari curah
jantung. Dengan demikian, adekuatnya pertukaran gas dalam paru dipengaruhi
oleh keadaan ventilasi dan perfusi. Pada orang dewasa sehat pada saat istirahat
ventilasi alveolar (volume tidal = V) sekitar 4 lt/menit, sedangkan aliran darah
kapiler pulmonal (Q) sekitar 5 lt/menit (Tarwoto & Wartonah, 2006).

3. Difusi
Dalam difusi pernafasan, komponen yang berperan penting adalah alveoli dan
darah. Untuk memenuhi kebutuhan O2 dari jaringan, proses difusi gas pada sistem
respirasi haruslah optimal. Difusi gas adalah bergeraknya O2 dan CO2 atau partikel
lain dari area bertekanan tinggi ke arah yang bertekanan rendah. Di dalam alveoli,
O2 melintasi membran alveoli-kapiler dari alveoli berdifusi kedalam darah karena
adanya perbedaan tekanan PO2 yang tinggi dialveolus (100 mmHg) dan tekanan
pada kapiler lebih rendah (PO2 40 mmHg), sedangkan CO2 berdifusi keluar alveoli
akibat adanya perbedaan tekanan PCO2 darah 45 mmHg dan di alveoli 40 mmHg.
Proses difusi dipengaruhi oleh faktor ketebalan membran, luas permukaan
membran, komposisi membran, koefisien difusi O2 dan CO2, serta perbedaan
tekanan gas O2 dan CO2 (Muttaqin, 2010).

b. Sistem Kardiovaskuler
Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh fungsi jantung untuk
memompa darah sebagai transport oksigen. Darah masuk ke atrium kiri dari vena
pulmonaris. Aliran darah keluar dari ventrikel kiri menuju aorta melalui katup aorta.

Universitas Sumatera Utara

 Kemudian dari aorta darah disalurkan keseluruh sirkulasi sistemik melalui arteri,
arteriol, dan kapiler serta menyatu kembali membentuk vena yang kemudian di
alirkan ke jantung melalui atrium kanan. Darah dari atrium kanan masuk dalam
ventrikel kanan melalui katup trikuspidalis kemudian keluar ke arteri pulmonalis
melalui katup pulmonalis untuk kemudian di alirkan ke paru-paru kanan dan kiri
untuk berdifusi. Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri
dan bersirkulasi secara sistemik. Sehingga tidak adekuatnya sirkulasi sistemik
berdampak pada kemampuan transpor gas oksigen dan karbon dioksida (Tarwoto &
Wartonah, 2006).

c. Sistem Hematologi
Oksigen membutuhkan transpor dari paru-paru ke jaringan dan karbon dioksida dari
jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah dibawa eritrosit yang telah
berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3% oksigen larut dalam plasma. Setiap sel
darah merah mengandung 280 juta molekul Hb dan setiap molekul dari keempat
molekul besi dalam hemoglobin berikatan dengan satu molekul oksigen membentuk
oksihemoglobin (HbO2). Reaksi pengikatan Hb dengan O2 adalah Hb + O2 ↔ HbO2.
Afinitas atau ikatan Hb dengan O2 di pengaruhi oleh suhu, pH, konsentrasi 2,3
difosfogliserat dalam darah merah. Dengan demikian, besarnya Hb dan jumlah
eritrosit akan mempengaruhi transport gas (Tarwoto & Wartonah, 2006).
2.1.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) ada beberapa faktor yang mempengaruhi
kebutuhan oksigenasi antara lain faktor fisiologi, perkembangan, perilaku, dan
lingkungan.
Tabel dibawah ini menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi
:
No Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi
1. Faktor Fisiologi - Menurunnya kapasitas pengikatan O2 seperti pada anemia.
- Menurunnya konsentrasi O2 yang di inspirasi seperti pada
obstruksi saluran nafas bagian atas.

- Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun

mengakibatkan transport O2 terganggu.

Universitas Sumatera Utara

 - Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam,
ibu hamil, luka, dan lain-lain.

- Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada

seperti pada kehamilan, obesitas, penyakit kronik TB paru.

2. Faktor - Bayi prematur : yang disebabkan kurangnya pembentukan

Perkembangan surfaktan.

- Bayi dan toddler : adanya risiko saluran pernafasan akut

- Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran

pernafasan dan merokok.

- Dewasa muda dan pertengahan :

Diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang
mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.

- Dewasa tua :
Adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru
menurun.

3. Faktor Perilaku - Nutrisi:

Misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi
paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat
oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan
arteriosklerosis.
- Exercise:
exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.

- Merokok:
Nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah
perifer dan koroner.

- Alkohol dan obat-obatan :

Universitas Sumatera Utara

 Menyebabkan intake nutrisi/ Fe menurun mengakibatkan
penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi
pusat pernafasan.

- Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat

3. Faktor - Tempat kerja (polusi)

Lingkungan - Suhu lingkungan
- Ketinggian tempat dari permukaan laut

2.1.4. Masalah yang terkait pemenuhan kebutuhan oksigenasi

Masalah atau gangguan yang terkait pemenuhan kebutuhan oksigenasi yaitu
perubahan fungsi jantung dan perubahan fungsi pernafasan. Perubahan fungsi jantung
yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi yaitu gangguan konduksi jantung seperti
disritmia (takikardia/bradikardia), menurunnya cardiac output seperti pada pasien
dekompensi kordis menimbulkan hipoksia jaringan, kerusakan fungsi katup seperti pada
stenosis, obstruksi, myokardial iskemia/infark mengakibatkan kekurangan pasokan
darah dari arteri koroner ke miokardium sedangkan pada perubahan fungsi pernafasan
masalah yang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi yaitu hiperventilasi,
hipoventilasi dan hipoksia (Tarwoto & Wartonah, 2006).

Tabel berikut menjelaskan perubahan fungsi pernafasan yang mempengaruhi kebutuhan

oksigenasi.
No Perubahan fungsi pernafasan Definisi Tanda dan gejala
1. Hiperventilasi Upaya tubuh dalam Takikardia, nafas
meningkatkan jumlah O2 pendek, nyeri dada
dalam paru-paru agar (chest pain),
pernafasan lebih cepat dan menurunnya
dalam. konsentrasi,
disorientasi.

2. Hipoventilasi Nyeri kepala,

Terjadi ketika ventilasi
penurunan kesadaran,
alveolar tidak adekuat
disorientasi, kardiak

Universitas Sumatera Utara

 untuk memenuhi
penggunaan O2 tubuh atau
mengeluarkan CO2 dengan
cukup. Biasanya terjadi
pada atelektasis (kolaps
paru)
3. Hipoksia Kondisi tidak tercukupinya
pemenuhan O2 dalam tubuh menurunnya
akibat dari defisiensi O2
yang diinspirasi atau
meningkatnya penggunaan
O2 di sel
disritmia,
ketidakseimbangan
elektrolit, kejang dan
kardiak arrest
Kelelahan, kecemasan,
kemampuan
konsentrasi, nadi
meningkat, pernafasan
cepat dan dalam,
sianosis, sesak nafas
dan clubbing finger.

2.2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kebutuhan oksigenasi

2.2.1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi,
komunikasi data tentang klien. Fase pengkajian keperawatan mencakup
pengumpulan data dari sumber primer (klien), sumber sekunder (keluarga, tenaga
kesehatan), pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (Potter & Perry, 2005).

1. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang perlu dikaji meliputi data saat ini dan yang telah lalu.
Perawat juga mengkaji keadaan pasien dan keluarganya. Kajian tersebut
berfokus pada keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan
keluarga, riwayat pekerjaan (Somantri, 2008).

Tabel pengkajian riwayat kesehatan :

No Riwayat Kesehatan Hal yang perlu di kaji
1. Keluhan Utama Keluhan yang biasa muncul pada klien dengan

Universitas Sumatera Utara

 gangguan pernafasan yaitu batuk, peningkatan
produksi sputum, dispneu, hemoptisis, nyeri
dada.

2. Riwayat kesehatan masa Penyakit yang pernah di alami, riwayat merokok,

lalu pengobatan saat ini dan masa lalu, riwayat
alergi, kondisi tempat tinggal

3. Riwayat kesehatan Riwayat penyakit keturunan seperti riwayat

keluarga adanya keluarga yang sesak nafas, batuk lama,
batuk darah dari generasi sebelumnya

4. Riwayat pekerjaan Situasi tempat bekerja dan lingkungannya

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Lakukan pemeriksaan dengan melihat keadaan umum klien dan nilai
tanda-tanda abnormal seperti adanya tanda sianosis, pucat, kelelahan,
sesak nafas, batuk, penilaian produksi sputum, dan lainnya. Penilaian
bentuk dada secara inspeksi untuk melihat seberapa jauh kelainan yang
terjadi pada klien. Bentuk dada normal pada orang dewasa adalah diameter
anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral adalah 1:2. Jenis-
jenis kelainan pada bentuk dada meliputi barrel chest, funnel chest, pigeon
chest, kifoskoliosis. Observasi kesimetrisan pergerakan dada, gangguan
pergerakan dada atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan
penyakit paru atau pleura (Muttaqin, 2010).

b. Palpasi
Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan
mengetahui abnormalitas pada dinding thoraks seperti adanya nyeri tekan,
massa, bengkak, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui vocal/
tactil premitus (vibrasi) pada dinding dada (Somantri, 2008).

Universitas Sumatera Utara

 c. Perkusi
Perkusi dilakukan untuk menentukan apakah jaringan dibawahnya terisi
oleh udara, cairan, bahan padat atau tidak. Pemeriksa juga menggunakan
perkusi untuk memperkirakan ukuran dan letak struktur tertentu di dalam
thoraks (contoh diafragma, jantung, hepar dan lain-lain). Suara perkusi
paru normal adalah resonan atau sonor (Muttaqin, 2010).

d. Auskultasi
Pengkajian auskultasi berguna untuk mendengarkan suara nafas normal
dan suara tambahan (abnormal). Suara nafas normal dihasilkan dari
getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli dan bersifat
bersih. Jenis suara nafas normal yaitu bronkhial, bronkovesikular, dan
vesikular sedangkan jenis suara tambahan yaitu wheezing, mengi, ronchi,
pleural friction rub, dan krekels (Somantri, 2008).

Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) data hasil pemeriksaan fisik yang
akan ditemukan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
oksigenasi, yaitu :

Berikut tabel penjelasannya :

No Pemeriksaan Fisik Hasil pemeriksaan yang ditemukan
1. Mata - Konjunctiva pucat (anemia)
- Kojunctiva sianosis (hipoksemia)

2. Kulit - Sianosis perifer

- Sianosis secara umum
- Edema
- Edema periorbital

3. Jari dan Kuku - Sianosis

- Clubbing finger

4. Mulut dan bibir - Membran mukosa sianosis

- Bernafas dengan mengerutkan bibir

Universitas Sumatera Utara

 5. Hidung - Pernafasan dengan cuping hidung

6. Vena Leher - Adanya distensi/bendungan

7. Dada - Retraksi otot bantu pernafasan

- Pergerakan tidak simetris antara dada kiri
dan dada kanan
- Suara nafas normal (vesikuler,
bronkovesikuler, bronchial)
- Suara nafas tidak normal (crakles, ronchi,
wheezing)
- Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan,
dullness)

8. Pola pernafasan - Pernafasan normal (eupnea)

- Pernafasan cepat (takipneu)
- Pernafasan lambat (bradipneu)

3. Pemeriksaan penunjang

Tabel pemeriksaan penunjang pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi

:
No Pemeriksaan penunjang
1. Tes untuk menentukan keadekuatan sistem - EKG
konduksi jantung - Exercise stress test

2. Tes untuk menentukan kontraksi - Echocardiolography

miokardium aliran darah - Kateterisasi jantung
- Angiografi

3. Tes untuk mengukur ventilasi dan - Tes fungsi paru-paru

oksigenasi dengan spirometri
- Tes astrup
- Oksimetri

Universitas Sumatera Utara

 - Pemeriksaan darah
lengkap

4. Melihat struktur sistem pernafasan - Foto thoraks

- Bronkoskopi
- CT Scan paru

5. Menentukan sel abnormal/ infeksi sistem - Kultur apus tenggorokan

pernafasan - Sitologi
- Specimen sputum
(BTA)

2.2.2. Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan
daya berpikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
pengetahuan, pengalaman, pengertian tentang substansi ilmu keperawatan dan
proses penyakit. Dalam melakukan analisa data diperlukan kemampuan
menghubungkan data dengan penyebab berdasarkan konsep, teori dan prinsip
yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
keperawatan (Potter & Perry, 2005).
Pada analisa data diperlukan data dasar dan data fokus. Data dasar adalah
kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan
klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari
medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang
perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan
terhadap klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data
dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Initial assessment), selama klien
dirawat secara terus-menerus serta pengkajian ulang untuk
menambah/melengkapi data (Sigit, 2010).
Tipe data terdiri dari data subjektif dan data objektif. Data subjektif adalah
data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi

Universitas Sumatera Utara

 dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup
persepsi, perasaan klien terhadap masalah kesehatan yang dialaminya. Data
objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi,
pernafasan, tekanan darah, berat badan dan tingkat kesadaran (Sigit, 2010).
Tabel berikut menjelaskan data-data yang biasa ditemukan untuk menentukan
masalah keperawatan yang muncul pada gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi :
Data Faktor yang Masalah
No Data objektif
subjektif berhubungan Keperawatan
1. Dispneu - Bunyi nafas - Merokok, Ketidakefektifan
tambahan (misal, menghirup asap bersihan jalan
ronki basah halus, rokok, perokok nafas
ronki basah kasar, pasif
dan ronki kering)
- Spasme jalan
- Perubahan pada nafas,
irama dan pengumpulan
frekuensi secret, mucus
pernafasan berlebih, terdapat
benda asing pada
- Batuk tidak efektif
jalan nafas, sekresi
- Sianosis
pada bronchi, dan
- Kesulitan bersuara
eksudat pada
- Penurunan bunyi
alveoli.
nafas
- Ortopneu - PPOK, infeksi,
- Kegelisahan asma, alergi jalan
- Sputum nafas dan trauma.

2. Dispneu, - Perubahan - Ansietas Ketidakefektifan

nafas pendek gerakan dada - Posisi tubuh pola nafas
- Kelelahan
- Hiperventilasi
- Penurunan
tekanan
- Sindrom

Universitas Sumatera Utara

 inspirasi/ekspirasi hipoventilasi

- Nafas cuping - Obesitas

hidung - Nyeri
- Kelelahan otot-otot
- Ortopneu
respirasi
- Fase ekspirasi
lama

- Pernafasan
pursed-lip

- Penggunaan otot-
otot bantu nafas

3. Sakit kepala, - AGDA tidak - Penumpukan cairan Gangguan

gangguan normal dalam paru pertukaran gas
penglihatan
- pH arteri tidak - Gangguan pasokan
normal oksigen

- Ketidaknormalan - Bronkhospasme
frekuensi, irama,
- Ketidakseimbanga
dan kedalaman
n perfusi-ventilasi
pernafasan

- Edema paru
- Warna kulit
tidak normal
(misal pucat dan
kehitaman)

- Sianosis
- Hipoksia

- Cuping hidung
mengembang

Universitas Sumatera Utara

 - Gelisah
- Takikardia

2.2.3. Rumusan Masalah

Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) disebutkan masalah keperawatan yang

mungkin muncul pada gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi yaitu:

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b. Ketidakefektifan pola nafas
c. Gangguan pertukaran gas

2.2.4. Perencanaan
Dx. 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Defenisi: Kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret, slem
sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernafasan dalam rangka
mempertahankan saluran pernafasan.

Tujuan/kriteria hasil :
1. Saluran nafas menjadi bersih
2. Pasien dapat mengeluarkan sekret secara efektif
3. Mudah untuk bernafas
4. Kegelisahan, sianosis, dan dispneu tidak ada
5. Saturasi O2 dalam batas normal

Universitas Sumatera Utara

 Intervensi Rasional
- Sediakan alat suction - Peralatan dalam keadaan siap

- Monitor jumlah, bunyi nafas, AGD, - Indikasi dasar kepatenan jalan

efek pengobatan bronchodilator nafas

- Terapi inhalasi, latihan nafas dalam - Mengeluarkan secret

dan batuk efektif

- Bantu oral hygiene tiap 4 jam

- Memberi rasa nyaman

- Mobilisasi tiap 2 jam

- Mempertahankan sirkulasi

- Beri pendidikan kesehatan tentang

- Mencegah komplikasi paru
efek merokok, alkohol, menghindari
allergen, latihan bernafas

Dx. 2 Ketidakefektifan pola nafas

Defenisi : Kondisi dimana pola inhalasi dan ekshalasi pasien tidak mampu
karena adanya gangguan fungsi paru.
Tujuan/Kriteria hasil :
1. Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas
2. Ekspansi dada simetris
3. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
4. Bunyi nafas tambahan tidak ada
5. Nafas pendek tidak ada

Intervensi Rasional

- Berikan oksigen sesuai program - Mempertahankan oksigen arteri

- Monitor jumlah pernafasan, - Mengetahui status pernafasan

penggunaan otot bantu

Universitas Sumatera Utara

 pernafasan, batuk, bunyi paru,
tanda vital, warna kulit, AGD

- Beri posisi fowler, semi fowler - Meningkatkan pengembangan

paru

- Bantu terapi inhalasi

- Membantu mengeluarkan sekret

Dx. 3 Gangguan pertukaran gas

Definisi: Suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman
oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vaskuler.

Tujuan/kriteria hasil:
1. Kulit tidak pucat
2. Tidak menggunakan pernafasan mulut
3. Tidak menggunakan otot bantu nafas
4. Tidak ada pernafasan cuping hidung
5. Tidak mengalami nafas dangkal
6. Tidak ada dispneu saat istirahat maupun beraktivitas
7. Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas
seperti: tanda vital, AGDA, ekspresi wajah

Universitas Sumatera Utara

 Intervensi Rasional
- Monitor/ kaji kembali adanya nyeri, - Data dasar untuk pengkajian lanjut
pucat, kesulitan bernafas, hasil
laboratorium, retraksi sterna,
penggunaan otot bantu nafas,
penggunaan oksigen, X-ray, catat
tanda vital

- Suction jika ada indikasi

- Meningkatkan pertukaran gas

- Monitor intake dan output cairan

- Menjaga keseimbangan cairan

- Beri terapi inhalasi

- Melonggarkan saluran pernafasan

- Batasi pengunjung
- Mengurangi kecemasan

- Beri posisi fowler/semi fowler

- Meningkatkan pengembangan paru

- Beri pendidikan kesehatan tentang

nafas dalam, latihan bernafas, - Membantu menghemat energi
mobilisasi, kebutuhan istirahat, efek
merokok dan alkohol

Universitas Sumatera Utara

 2.3. Asuhan Keperawatan Kasus

2.3.1. Pengkajian

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Marendal, Jl. Swadaya
Tanggal Masuk RS : 26 mei 2014
No. Register : 02.01.01.201400036096.009
Ruangan/kamar : Asoka 2
Golongan darah :B
Tanggal pengkajian : 2 juni 2014
Tanggal operasi :-
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan merasa sesak nafas, kepala pusing, penglihatan kabur.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan tidak mengetahui penyebabnya, tiba-tiba sesak nafas terus
menerus.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Universitas Sumatera Utara

 Pasien mengatakan tidak ada keadaan yang dapat mengurangi sesak nafas nya.

B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan sangat sesak nafas, dada terasa berat.

2. Bagaimana dilihat
Pasien terlihat gelisah, sangat sulit bernafas, ada penggunaan otot bantu nafas,
ada pernafasan cuping hidung.

C. Region
1. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan nyeri di daerah dada kalau terasa sangat sesak nafas.

2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyeri nya tidak menyebar hanya di bagian dada.

D. Severity
Pasien terlihat gelisah, tidak bisa tidur.

E. Time
Sesak nafas terjadi terus menerus.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien menderita penyakit ginjal sudah 2 tahun setengah.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Cuci darah 2 kali seminggu, hari senin dan kamis.

C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien pernah dirawat di RS Adam Malik dan RS Perbaungan karena percobaan
bunuh diri.

D. Lama dirawat
RS Adam Malik selama 2 hari

Universitas Sumatera Utara

 RS Perbaungan selama 3 hari

E. Alergi
Tidak ada riwayat alergi

F. Imunisasi
Lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Pasien mengatakan kedua orang tuanya tidak mengalami penyakit yang sama
dengan pasien.

B. Saudara kandung
Tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada riwayat penyakit keturunan di keluarga pasien.

D. Anggota keluarga yang meninggal

Ayah pasien.

E. Penyebab meninggal
Sakit tua.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien merasa tidak yakin penyakitnya dapat disembuhkan.

B. Konsep Diri
- Gambaran diri :
Pasien merasa bahwa dia adalah seorang anak yang harus berbakti pada orang
tua.

- Ideal diri :
Pasien ingin selalu menjadi anak yang berbakti untuk orang tuanya.

- Harga diri :

Universitas Sumatera Utara

 Pasien tampak putus asa dengan penyakitnya.

- Peran diri :
Setelah sakit pasien merasa tidak berguna lagi karena tidak bisa bekerja lagi
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

- Identitas :
Sebelum sakit pasien berperan sebagai seorang anak dan membantu orang
tuanya berladang.

C. Keadaan emosi
Selama sakit emosi pasien menjadi labil dan mudah marah.
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : Ibu
- Hubungan dengan keluarga : Baik
- Hubungan dengan orang lain : Baik
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada

E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : Pasien merasa sangat yakin dengan agamanya
- Kegiatan ibadah : Selama sakit pasien tidak pernah ke gereja lagi

VII. STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran
Bingung/orientasi

- Penampilan
Rapi

- Pembicaraan
Lambat

- Alam perasaan
Lesu

- Afek
Labil

Universitas Sumatera Utara

- Interaksi selama wawancara
Klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik

- Persepsi
o Pendengaran : Dapat mendengar dengan baik
o Penglihatan : Penglihatan kabur

o Perabaan : Tidak ada masalah

o Pengecapan : Dapat membedakan rasa asam, manis, pahit
o Penghirupan : Tidak ada masalah

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, berbaring di tempat tidur.

B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,5ºC
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 102 x/menit
- Pernafasan : 28 x/menit
- TB : 150 cm
- BB : 40 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala
- Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun : Tepat ditengah
- Kulit kepala : Bersih

2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut: Rambut hitam, tebal, tersebar merata
- Bau : Tidak bau
- Warna kulit : Sawo matang

Universitas Sumatera Utara

3. Wajah
- Warna kulit : Pucat
- Struktur wajah : Simetris, bentuk wajah oval

4. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap, normal dan simetris kiri
kanan
- Palpebra : Simetris, normal tidak ada pembengkakan
- Konjunctiva dan sklera : Konjunctiva anemis, sclera tidak ikterus
- Visus : Kabur
- Tekanan bola mata : Tidak ada sakit pada mata

5. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris
- Lubang hidung : Normal, simetris, dan terdapat
rambut
- Cuping hidung : Ada pernafasan cuping hidung

6. Telinga
- Bentuk telinga : Normal, simetris
- Ukuran telinga : Tidak diukur
- Lubang telinga : Normal, bersih
- Ketajaman pendengaran : Klien mampu mendengar dengan baik

7. Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Pucat, kering
- Keadaan gusi dan gigi : Bersih
- Keadaan lidah : Normal

8. Leher
- Posisi trachea : Normal
- Thyroid : Tidak ada pembesaran
- Suara : Jelas
- Denyut nadi karotis : Teraba cepat

Universitas Sumatera Utara

9. Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit pasien bersih

- Kehangatan : Terasa dingin

- Warna : Pucat
- Turgor : Kembali cepat kurang dari 3 detik
- Kelembaban : Terasa lembab
- Kelainan pada kulit : Tidak ada

10. Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks burrel chest.

- Pernafasan (frekuensi, irama) :

Frekuensi 28 x/menit. Irama cepat dan dangkal.

- Tanda kesulitan bernafas :

Ada penggunaan otot bantu nafas dan pernafasan cuping hidung.

11. Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara :
Vokal fremitus frekuensi getaran lebih lemah pada bagian dada sebelah kiri.

- Perkusi :
Tidak dilakukan

- Auskultasi :
Vesikuler melemah pada lapang tengah sampai bagian bawah paru kiri.

12. Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : Tidak ada moonface pada wajah, tidak ada sianosis pada bibir
- Auskultasi : Bunyi jantung normal dan irama teratur
- Palpasi : Tidak dikaji
- Perkusi : Tidak dikaji

Universitas Sumatera Utara

13. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Bentuk normal, simetris, tidak ada benjolan
- Auskultasi : Peristaltik (+)
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien): Tidak ada
- Perkusi (suara abdomen) : Tidak dikaji

14. Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas

- Jumlah : Ekstremitas atas dan bawah lengkap
- Bentuk : Simetris kanan dan kiri
- Edema : Tidak ada

15. Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) :

- Nervus Olfaktorius/N I
Mampu mengidentifikasi bau dengan baik

- Nervus Optikus/ N II
Penglihatan pasien kabur

- Nervus Okulomotoris/ N III, Trochlearis/ N IV, Abdusens/ N V

Tidak dilakukan

- Nervus Trigeminus/ N V
Tidak dilakukan

- Nervus fasialis/ N VII

Tidak dilakukan

- Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII

Pasien tidak mampu berdiri sendiri harus dibantu

- Nervus Glossopheringeus/ N IX, Vagu/ N X

Mampu menelan, menguyah dan membuka mulut dengan baik

- Nervus Asesorius/ N XI
Pasien mampu menggerakkan kedua bahu

Universitas Sumatera Utara

 - Nervus Hipoglossus/ N XII
Mampu menjulurkan dan menggerakkan lidah
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : Selama sakit pasien hanya makan 1x /
hari
- Selera makan : Menurun
- Nyeri ulu hati : Ada
- Alergi : Tidak ada
- Mual dan muntah : Ada kalau lagi sesak nafas
- Waktu pemberian makan : Pagi (7.00), Siang (11.30), Malam
(18.00)
- Jumlah dan jenis makan : 1 piring nasi bubur beserta buah dan lauk
- Waktu pemberian cairan/minum : Selesai makan dan saat klien merasa
haus
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Mandi 2 kali sehari
- Kebersihan gigi dan mulut : Sikat gigi 2 kali sehari
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih

III. Pola kegiatan/aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian,
dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi √

Makan √

BAB √

BAK √
Ganti pakaian √

Universitas Sumatera Utara

 - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Selama sakit klien tidak pernah ke gereja lagi.
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1 kali sehari
- Karakter feses : Lembek
- Riwayat perdarahan : Tidak ada
- BAB terakhir : Pagi jam 7
- Diare : Tidak ada
- Penggunaan laksatif : Tidak

2. BAK
- Pola BAK : 1 kali sehari
- Karakter urine : Kuning jernih
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Ada
- Upaya mengatasi masalah :-

V. Mekanisme koping
- Adaftif
Bicara dengan orang lain

- Maladaftif
Mencederai diri

Universitas Sumatera Utara

2.3.2. Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah keperawatan

1. DS: Efusi pleura Gangguan pertukaran gas
- Pasien mengatakan ↓
sesak nafas Tekanan intrapleural
DO: meningkat
- Warna kulit pucat ↓
- Gelisah Ekspansi paru tidak
- Takikardia maksimal
- HR 102x/menit ↓
- RR 28x/menit Gangguan difusi
- Nafas pendek jaringan
- Pernafasan cuping ↓
hidung Penurunan pasokan
- Penggunaan otot oksigen perifer
bantu nafas ↓
Hiperventilasi
↓
Eliminasi CO2
berlebihan

2.3.3. Rumusan Masalah

1. Gangguan pertukaran gas

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan efusi pleura, penurunan ekspansi
paru, gangguan difusi jaringan ditandai dengan dispneu, kulit pucat, kepala
pusing, gelisah, takikardia, TD 130/90 mmHg, RR 28x/menit, nadi 102x/menit,
suhu 36.5ºC, pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas.

Universitas Sumatera Utara

2.3.4. Perencanaan Keperawatan

No.
Perencanaan keperawatan
Dx
1. Tujuan/Kriteria hasil:
a. Kulit tidak pucat
b. Tidak menggunakan otot bantu nafas
c. Tidak ada pernafasan cuping hidung
d. Tidak mengalami nafas dangkal
e. Tidak ada dispneu pada saat istirahat dan aktivitas
f. Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas
seperti: tanda vital, AGDA, ekspresi wajah

Intervensi Rasional
- Monitor adanya pucat, - Data dasar untuk pengkajian
kesulitan bernafas, lanjut
retraksi sterna,
penggunaan otot bantu
nafas, penggunaan
oksigen, catat tanda vital

- Monitor pemasukan - Menjaga keseimbangan cairan

cairan
- Melonggarkan saluran pernafasan
- Beri terapi inhalasi
seperti tarik nafas dalam
- Mengurangi kesulitan bernafas
- Beri posisi fowler/semi
fowler
- Untuk menghemat energi
- Anjurkan klien istirahat

Universitas Sumatera Utara