KOP SURAT

C O N TO H
PUSKESMAS
MASING2

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Dasar : SP DIPA-024.03.3.059006/2016, Tanggal 7 Desember 2015 Revisi ke 02 Tanggal : 30 September 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Gol / Pangkat :
Jabatan :
Instansi :

MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

NO NAMA / NIP GOL JABATAN

UNTUK : Pelaksanaan Pemantauan Status Gizi (PSG) dan Pemantauan Konsumsi Gizi (PKG)

TANGGAL Work :

TEMPAT Pela : Kecamatan ............. Claster ........ Desa .......

DIBEBANKAN PADA : SP DIPA-024.03.3.059006/2016, Tanggal 7 Desember 2015 Revisi ke 02 Tanggal : 30 September 2016

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

An. Kepala Puskesmas masing2

………………………………..
NIP. …………………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No. 118 Telp. (031) 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423 – 8299013 Surabaya 60231

Bukti Kas No :
Beban MAK : 2080.030.052.C.524111
Tahun Anggaran : 2016

KUITANSI
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat
Satker Dinkes Prov. Jatim (059006)

Uang Sebesar : Rp. 100,000 ,- (Seratus ribu rupiah)

Untuk Pembayaran : Biaya Transport Lokal Validator dalam rangka Pelaksanaan Pemantauan Status Gizi
(PSG) dan Pemantauan Konsumsi Gizi (PKG)
di Kab/ Kota............. Dari Puskesmas ……………………ke claster .....desa.........
pada tanggal ………………….

No Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/MAK : 2080.030.052.C.524111

Untuk Perjalanan dari : ……………….. ke Claster .... Desa............

Nama : ………………
NIP : ……………….

RINCIAN BIAYA PERJALANAN

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

Transport Lokal Rp. 100,000

Rp. 100,000

Terbilang : (Seratus ribu rupiah)

…, Tgl, ………………..
Mengetahui :
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
Kepala Bidang/Kepala Seksi…… Yang Menerima

………………………… …………………………..
NIP. ………………. NIP. ……………….

Setuju dibayar Lunas dibayar tanggal…………….

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat
Satker Dinkes Prov. Jatim (059006) Bendahara Pengeluaran

drg, MVS. MAHANANI, M.Kes SRI KARTINI, SE

NIP. 19650908 199102 2 002 NIP. 19601012 198303 2 013
SPJ di laksanakan 1 orang, 1 tempat, 1 tanggal

Setiap Kegiatan dilampiri laporan kegiatan.

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No. 118 Telp. (031) 8280356 – 8280660 – 8280713 Fax (031) 8290423 – 8299013 Surabaya 60231

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..
NIP : ………………………..
Jabatan : ………………………..

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Transport Lokal Rp 100,000 ,-

Dalam rangka Pelaksanaan Pemantauan Status Gizi (PSG)
dan Pemantauan Konsumsi Gizi (PKG)

Dari Puskesmas......... ke claster ......... Desa ..........

pada tanggal ……………

J U M LAH Rp. 100,000 ,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
meyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………..., Tgl. ………………..

Setuju dibayar
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Satker Dinkes Prov. Jatim (059006) yang melakukan perjalanan

drg, MVS. MAHANANI, M.Kes …………………………

NIP. 19650908 199102 2 002 NIP. ………………….
 NAMA PETUGAS GIZI DAN BIDAN DESA VALIDATOR PSG NASIONAL
DINKES KAB. BLITAR
2016

NO KECAMATAN PUSKESMAS DESA NAMA

CLUSTER

1 BAKUNG BAKUNG PULEREJO INDAH PUJI ROKHYATI

BAKUNG PULEREJO WIWIK ENDANG PUJI A

2 WONOTIRTO WONOTIRTO WONOTIRTO SUDRAJAD H , AMG.

WONOTIRTO WONOTIRTO A'IS DWI WAHYUNINGTYAS

3 PANGGUNGREJO MARGOMULYO BUMIAYU LUSIANA

MARGOMULYO BUMIAYU TRI ACNES RAHMAWATI

4 BINANGUN BINANGUN KEDUNGWUNGU NETTY RETNO P , AMG.

BINANGUN KEDUNGWUNGU IPUT NASIOKAH,SST

5 BINANGUN BINANGUN SUMBERKEMBAR NETTY RETNO P , AMG.

BINANGUN SUMBERKEMBAR SRI HANDAYANI,SST

6 SUTOJAYAN SUTOJAYAN JINGGLONG SRI ALHUDATIN , SGz.

SUTOJAYAN JINGGLONG ALIYATU ROSIDAH,SST.

7 KADEMANGAN KADEMANGAN DAWUHAN KARYANTO , AMG.

KADEMANGAN DAWUHAN RINA SUBEKTI

8 KANIGORO KANIGORO MINGGIRSARI AMBAR Y , SGz.

KANIGORO MINGGIRSARI INDA RAHMAWATI

9 KANIGORO KANIGORO GAPRANG AMBAR Y , SGz.

KANIGORO GAPRANG RIBUT ARIYANTI

10 TALUN TALUN TUMPANG RENY SISKHA WIEDHOWATI , S

TALUN TUMPANG ENDANG SUKOWATI

11 TALUN TALUN KAMULAN RENY SISKHA WIEDHOWATI , S

TALUN KAMULAN RONDIYAH

12 SELOPURO SELOPURO PLOSO QURROTUL AINI AZIZAH , SGz.

SELOPURO PLOSO ENDANG PRIHATIN
13 KESAMBEN KESAMBEN KESAMBEN SITI CHOLIFAH , SGz.
KESAMBEN KESAMBEN MINARSIH

14 SELOREJO BORO SELOREJO PUGUH RIONO , AMG.

BORO SELOREJO EMMY SRIYEKTI,Amd

15 DOKO DOKO JAMBEPAWON YAMINI, AmKeb.

DOKO JAMBEPAWON HANI SOFIA ASMALA DEWI

16 WLINGI WLINGI WLINGI LIANA , AMG.

WLINGI WLINGI SITI JUWARIYAH

17 WLINGI WLINGI TEGALASRI LIANA , AMG.

WLINGI TEGALASRI SAFITRI MARGI RAHAYU

18 GANDUSARI GANDUSARI GADUNGAN DWI ASTUTI NINGSIH , AMG.

GANDUSARI GADUNGAN TOYAH

19 GARUM GARUM POJOK IKA KRISNAWATI , SGz.

GARUM POJOK NANIK SRI SURYATI

20 GARUM GARUM SLOROK IKA KRISNAWATI , SGz.

GARUM SLOROK SUMIJAH

21 NGLEGOK NGLEGOK KRENCENG SUGENG WIDODO , AMG.

NGLEGOK KRENCENG NINIK NURHIDAYATI

22 NGLEGOK NGLEGOK PENATARAN SUGENG WIDODO , AMG.

NGLEGOK PENATARAN SAMSIYAH

23 SANANKULON SANANKULON SANANKULON WIWIK DWI RAHAYU , AMG.

SANANKULON SANANKULON RETI ENDANG,SST

24 PONGGOK PONGGOK JATILENGGER NANIE WIJAYATI , AMG.

PONGGOK JATILENGGER SUSIANI

25 PONGGOK PONGGOK PONGGOK NANIE WIJAYATI , AMG.

PONGGOK PONGGOK WIWIN ARISTIANI

26 PONGGOK BACEM GEMBONGAN KAMIM ASRONI , AMG.

BACEM GEMBONGAN YONI KRISTINA
27 SRENGAT SRENGAT PAKISREJO AMIN NURYANTO,AMG.
SRENGAT PAKISREJO NURIT YUNIARTI

28 SRENGAT SRENGAT TOGOGAN AMIN NURYANTO,AMG.

SRENGAT TOGOGAN HENI NURHAYATI

29 WONODADI WONODADI REJOSARI F. Hanif Maghfiroh, Amd.Gz

WONODADI REJOSARI HIDAYATUS SOLEKAH

30 UDANAWU UDANAWU BAKUNG HANNY ROCHMAWATI, SGz.

UDANAWU BAKUNG LENY CAHYANINGTYAS
ASIONAL

Tanggal
NIP GOL TANGGAL SPJ BULAN bulan
RIIL

197402142006042013 IIC 25 Okt 8 Nop

197601072007012012 IIC 25 Okt 8 Nop

196612171988111001 IIIC 26 Okt 8 Nop

197512192005012013 IIIA 26 Okt 8 Nop

197407012006042015 IIC 27 Okt 29 Okt

198701292011012010 IID 27 Okt 29 Okt

198711152009012003 IIIA 28 Okt 27 Okt

197404152003052001 IIIA 28 Okt 27 Okt

198711152009012003 IIIA 29 Okt 27 Okt

197205261992032008 IIIC 29 Okt 27 Okt

196402131989032005 IIID 31 Okt 29 Okt

197504212007012014 IIIA 31 Okt 29 Okt

197107011999031010 IIIB 1 Nop 6 Nop

197410042006042019 IIC 1 Nop 6 Nop

197807202000032001 IID 2 Nop 28 Okt

1340487839 2 Nop 28 Okt

197807202000032001 IID 3 Nop 28 Okt

196602081989032008 IIIC 3 Nop 28 Okt

198209282005012013 IIIB 4 Nop 2 Nop

197403132006042019 IIC 4 Nop 2 Nop

198209282005012013 IIIB 5 Nop 2 Nop

197507182007012014 IIC 5 Nop 2 Nop

198503212006042008 IIIB 7 Nop 1 Nop

197406142006042012 IIC 7 Nop 1 Nop
197901222006042013 IIIA 8 Nop 9 Nop
197508062002122003 IIIA 8 Nop 9 Nop

196509101991021002 IIIA 9 Nop 3 Nop

196505091985032003 IIID 9 Nop 3 Nop

196502011989032009 IIIB 10 Nop 3 Nop

13404815428 10 Nop 3 Nop

197109281993032004 IIIC 11 Nop 26 Okt

197008021992032012 IIIC 11 Nop 26 Okt

197109281993032004 IIIC 12 Nop 26 Okt

19780909200801215 IIC 12 Nop 26 Okt

196703051988032013 IIID 14 Nop 1 Nop

198604052011012013 IIIC 14 Nop 1 Nop

198204292003122004 IIIB 15 Nop 25 Okt

196908122006042012 IIIA 15 Nop 25 Okt

198204292003122004 IIIB 16 Nop 25 Okt

196606141988122004 IIID 16 Nop 25 Okt

196605191989031007 III D 17 Nop 31 Okt

19704032006042007 II C 17 Nop 31 Okt

196605191989031007 IIID 18 Nop 31 Okt

19740424 2006042029 IIIA 18 Nop 31 Okt

196412161987112002 IIIA 19 Nop 9 Nop

197702162007102001 IIC 19 Nop 9 Nop

196404191988032003 IIID 25 Okt 30 Okt

197506042006042023 IIC 25 Okt 30 Okt

196404191988032003 IIID 26 Okt 30 Okt

13404713308 26 Okt 30 Okt

197106021995031001 IIIC 27 Okt 6 Nop

197412182006042011 IIIA 27 Okt 6 Nop
197207292005011006 IIIB 28 Okt 5 Nop
197106242006042017 IIIA 28 Okt 5 Nop

197207292005011006 IIIB 29 Okt 5 Nop

198107152008012014 IIIA 29 Okt 5 Nop

197101291994022001 IIIC 31 Okt 7 Nop

196807122006042018 IIIA 31 Okt 7 Nop

198001142009012007 IIIA 1 Nop 7 Nop

13.4.048.154.24 1 Nop 7 Nop