FORMAT

KESEHATAN KERJA

A. PENGKAJIAN

Profil Perusahaan
Tanggal Pengkajian :
Pemilik Perusahaan :
Nama Perusahaan :
Tahun Berdiri : 1990
Alamat :2n
Izin Pendirian : ada/belum

1. Kajian Keselamatan kerja

1.1 Situasi dan Kondisi Lingkungan Kerja

a. Kondisi lingkungan luar

b. Kondisi lingkungan dalam

c. Aturan Kerja

d. Riwayat Kecelakaan Kerja

1.2 Perlindungan Diri

a. Alat pelindung dirinya apa saja yag di sediakan

b. Kondisi tempat kerjanya seperti apa

1.3 Kemungkinan Penyebab Terjadinya Kecelakaaan

2. Kajian Kesehatan Kerja

Kajian dilakukan dengan maksud untuk mengetahui situasi dan kondisi pekerja,

adapun yang dikaji antara lain :

a. Komposisi PekerjaRW 06 Kelurahan Cigereleng Kecamatan Regol

No Nama Pekerja Umur Pendidikan Agama Jenis kerjaan

1.
 b. Pelayanan Kesehatan terdekat

1) Jarak pelayanan kesehatan terdekat

2) Program asuransi kesehatan atau tabungan kesehatanbeberapa pertimbangan lain.

c. Keadaan Biologis pekerja

1) Keadaan kesehatan

2) Kebersihan Perorangan

3) Penyakit yang banyak diderita

4) Penyakit kronis

5) Pola tidur

6) Pola makan dan minum

7) Kecacatan

d. Keadaan Psikologis pekerja

1) Keadaan emosi

2) Pengambilan keputusan

3) Rekreasi

4) Hubungan antar anggota kelompok

B. ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

- DS :

- DO :

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN UKK

D. PERENCANAAN
1. RENCANA PROGRAM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

FAKTOR
ACTIVITY PENYEBAB,
NO TUJUAN STRATEGI KRITERIA EVALUASI
STIMULI PENDUKUNG,
PENGHAMBAT

2. PLAN OF ACTION

WAKTU
JENIS PENANGGU INDIKATO
TUJUAN STRATEGI AKTIVITAS DAN BIAYA
KEGIATAN NG JAWAB R
TEMPAT

3. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KOMPON WAKTU EVALUASI

RENCANA
No EN KEGIATAN PELAKSANA
PROSES HASIL TINDAK LANJUT
MASALAH AN