Definisi Fraktur dan Mekanisme Trauma

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang
rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat
berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang
radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan
yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.

Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya. Trauma
tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka
terbuka sampai ke tulang yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau
mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur
dislokasi.

Gelaja dan Tanda

Manifestasi klinis fraktur adalah didapatkan adanya riwayat trauma, hilangnya fungsi, tanda-tanda
inflamasi yang berupa nyeri akut dan berat, pembengkakan lokal, merah/perubahan warna, dan
panas pada daerah tulang yang patah. Selain itu ditandai juga dengan deformitas, dapat berupa
angulasi, rotasi, atau pemendekan, serta krepitasi. Apabila fraktur terjadi pada ekstremitas atau
persendian, maka akan ditemui keterbatasan LGS (lingkup gerak sendi). Pseudoartrosis dan
gerakan abnormal.

Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur, sehingga perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis adalah
pemeriksaan X-foto, yang harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior-posterior dan lateral.
Dengan pemeriksaan X-foto ini dapat dilihat ada tidaknya patah tulang, luas, dan keadaan fragmen
tulang. Pemeriksaan ini juga berguna untuk mengikuti proses penyembuhan tulang.
Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya
pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut. Bila berdasarkan pengamatan klinis
diduga ada fraktur, maka perlakukanlah sebagai fraktur sampai terbukti lain.

Pembagian Fraktur
Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur terbagi atas 3 :
1. Complete, dimana tulang patah terbagi menjadi dua bagian (fragmen) atau lebih, serta
incomplete (parsial). Fraktur parsial terbagi lagi menjadi : Fissure/Crack/Hairline – tulang
terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat, biasa terjadi pada tulang pipih.
2. Greenstick Fracture – biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna, clavicula, dan
costae
 3. Buckle Fracture – fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam

Berdasarkan garis patah/konfigurasi tulang dibagi menjadi 3 :

1. Transversal – garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100o dari sumbu tulang)
2. Oblik – garis patah tulang melintang sumbu tulang (<80o atau >100o dari sumbu tulang)
3. Longitudinal – garis patah mengikuti sumbu tulang
4. Spiral – garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih
5. Comminuted – terdapat 2 atau lebih garis fraktur

Berdasarkan hubungan antar fragmen fraktur:

a. Undisplace – fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya
b. Displace – fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas:
– Shifted Sideways – menggeser ke samping tapi dekat
– Angulated – membentuk sudut tertentu
– Rotated – memutar
– Distracted – saling menjauh karena ada interposisi
– Overriding – garis fraktur tumpang tindih
– Impacted – satu fragmen masuk ke fragmen yang lain

Gambar 1. Tipe Fraktur Menurut Garis Frakturnya

 Secara umum, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia
luar, fraktur juga dapat dibagi menjadi 2, yaitu

1. fraktur tertutup
2. fraktur terbuka

Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Sedangkan
apabila kulit di atasnya tertembus dan terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur
dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat masuk
ke dalam luka sampai ke tulang yang patah sehingga cenderung untuk mengalami kontaminasi dan
infeksi.

Klasifikasi fraktur terbuka (Gustilo Anderson Classification)

Gambar 2. Gustilo Anderson Classifications of Open Fracture

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan secara Umum
Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan
pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi
(circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru
lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting
ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila
lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar.

Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian
lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah
terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan
foto.

Penatalaksanaan Kedaruratan

Segera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan bingung, tidak menyadari adanya
fraktur dan berusaha berjalan dengan tungkai yang patah, maka bila dicurigai adanya fraktur,
penting untuk meng-imobilisasi bagian tubuh segara sebelum pasien dipindahkan.

Bila pasien yang mengalami cedera harus dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat
dilakukan pembidaian, ekstremitas harus disangga diatas dan dibawah tempat patah untuk
mencegah gerakan rotasi maupun angulasi. Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan
nyeri, kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lebih lanjut.

Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat dikurangi dengan menghindari
gerakan fragmen tulang dan sendi sekitar fraktur. Pembidaian yang memadai sangat penting untuk
mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang. Daerah yang cedera diimobilisasi dengan
memasang bidai sementara dengan bantalan yang memadai, yang kemudian dibebat dengan
kencang. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat
kedua tungkai bersama, dengan ektremitas yang sehat bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas
yang cedera. Pada cedera ektremitas atas, lengan dapat dibebatkan ke dada, atau lengan bawah
yang cedera digantung pada sling. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menentukan
kecukupan perfusi jaringan perifer.

Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan pembalut bersih (steril) untuk mencegah
kontaminasi jaringan yang lebih dalam. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila
ada fragmen tulang yang keluar melalui luka. Pasanglah bidai sesuai yang diterangkan di atas.

Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pakaian dilepaskan dengan
lembut, pertama pada bagian tubuh sehat dan kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkin
harus dipotong pada sisi cedera. Ektremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk
mencegah kerusakan lebih lanjut.
3 Prinsip Penanganan Fraktur
Prinsip-prinsip tindakan/penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian
fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi :

1. Reduksi, yaitu : restorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat diterima.
Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada
kesejajarannya dan posisi anatomis normal.
Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi
anatomik normalnya.
Metode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka.4
Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang
mendasarinya tetap sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera
mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi
karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi
semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan.

Metode reduksi :
 Reduksi tertutup, pada kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan
mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling
berhubungan) dengan “Manipulasi dan Traksi manual”. Sebelum reduksi
dan imobilisasi, pasien harus dimintakan persetujuan tindakan, analgetik
sesuai ketentuan dan bila diperlukan diberi anestesia. Ektremitas
dipertahankan dalam posisi yang diinginkan sementara gips, bidai atau alat
lain dipasang oleh dokter. Alat imobilisasi akan menjaga reduksi dan
menstabilkan ektremitas untuk penyembuhan tulang. Sinar-x harus
dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran
yang benar.
 Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi.
Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.
 Reduksi terbuka, pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan
pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam
bentuk pin, kawat, sekrup, palt, paku atau batangan logam dapat digunakan
untuk mempertahan kan fragmen tulang dalam posisinya sampai
penyembuhan tulang yang solid terjadi.

2. Imobilisasi
Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan
dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.
Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi
penyembuhan.
 Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat “eksternal”
(bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat
“internal” (nail, lempeng, sekrup, kawat, batang, dll).

3. Rehabilitasi
Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang
sakit. Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan
reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau
status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan isometrik dan pengaturan
otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembali
secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi. Pengembalian bertahap pada
aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik.

Tabel 1. Perkiraan waktu yang dibutuhkan untuk penyatuan tulang

Tabel 2. Ringkasan tindakan terhadap fraktur

Komplikasi Fraktur

Komplikasi segera

1. Komplikasi lokal – dapat berupa kerusakan kulit, pembuluh darah (hematom, spasme
arteri, dan kontusio), kerusakan saraf, kerusakan otot, dan kerusakan organ dalam.
2. Komplikasi sistemik – syok hemoragik

Komplikasi awal

1. Komplikasi lokal – sekuele dari komplikasi segera, berupa nekrosis kulit, gangren,
trombosis vena, komplikasi pada persendian (artritis), dan pada tulang
(infeksi/osteomielitis).
2. Komplikasi sistemik – emboli lemak, emboli paru, pneumonia, tetanus, delerium tremens.

Komplikasi lanjut

1. Komplikasi pada persendian – dapat terjadi kontraktur dan kekakuan sendi persisten,
penyakit sendi degeneratif pasca trauma.
2. Komplikasi tulang – yakni penyembuhan tulang abnormal (malunion, delayed union dan
non union).
 Mal-union adalah keadaan dimana tulang menyambung dalam posisi tidak
anatomis, bisa sembuh dengan pemendekan, sembuh dengan angulasi, atau sembuh dengan
rotasi.
Delayed union adalah proses penyembuhan patah tulang yang melebihi waktu yang
diharapkan, hal ini berarti bahwa proses terjadi lebih lama dari batas waktu yaitu umumnya
3-5 bulan.
Non union adalah keadaan dimana suatu proses penyembuhan patah tulang berhenti
sama sekali dan penyembuhan patah tulang tidak akan terjadi tanpa koreksi pembedahan.

3. Komplikasi pada otot – miositis pasca trauma, ruptur tendon

4. Komplikasi saraf – Tardy nerve palsy

PROSES PENYEMBUHAN FRAKTUR

Secara ringkas tahap penyembuhan fraktur dibagi menjadi 5 tahap sebagai berikut:

1. Stadium Pembentukan Hematom :

 Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah
yang robek
 Hematom dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum & otot)
 Terjadi sekitar 1-2 x 24 jam
2. Stadium Proliferasi Sel / Inflamasi :
 Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur
 Sel-sel ini menjadi precursor osteoblast
 Sel-sel ini aktif tumbuh ke arah fragmen tulang
 Proliferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang
 Terjadi setelah hari ke-2 kecelakaan terjadi
3. Stadium Pembentukan calus :
 Osteoblast membentuk tulang lunak (kallus)
 Calus memberikan rigiditas pada fraktur
 Jika terlihat massa calus pada X-ray berarti fraktur telah menyatu
 Terjadi setelah 6-10 hari setelah kecelakaan terjadi
4. Stadium Konsolidasi :
 Calus mengeras dan terjadi proses konsolidasi. Fraktur teraba telah menyatu
 Secara bertahap menjadi tulang mature
 Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan
5. Stadium Remodeling :
 Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada lokasi eks fraktur
 Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklast
  Pada anak-anak remodeling dapat sempurna, pada dewasa masih ada tanda
penebalan tulang.

Proses penyembuhan tulang sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor, mencakup: usia, lokasi dan
jenis fraktur, kerusakan jaringan sekitar fraktur, banyaknya gerakan pada fragmen fraktur,
pengobatan, adanya infeksi atau penyakit lain yang menyertai (seperti diabetes mellitus), derajat
trauma, gap antara ujung fragmen dan pendarahan pada lokasi fraktur

PENATALAKSANAAN KHUSUS PADA FRAKTUR TERBUKA

Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang
terstandar untuk mengurangi risiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi
penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak.
Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka adalah :

1. Obati fraktur terbuka sebagai suatu kegawatan.

2. Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan
kematian.
3. Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi.
4. Segera dilakukan debridemen dan dan irigasi yang baik.
5. Ulangi debridemen 24-72 jam berikutnya.
6. Stabilisasi fraktur.
7. Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari.
8. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena.
Sedangkan tahap-tahap pengobatan fraktur terbuka adalah sebagai berikut :

1. Pembersihan luka.
Dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis untuk
mengeluarkan benda asing yang melekat.
2. Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen).
Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat
pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan
subkutaneus, lemak, fasia, otot, dan fragmen-fragmen yang lepas.
3. Penutupan kulit.
4. Pemberian antibakteri.
Pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik diberikan dalam dosis
yang besar sebelum, pada saat, dan sesudah tindakan operasi.
5. Pencegahan tetanus.
Semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. Pada
penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian tetanus toksoid.
Tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin
 Fraktur Radius Ulna

Definisi
Fraktur yang mengenai tulang radius ulna karena rudapaksa termasuk fraktur dislokasi proximal
atau distal radioulnar joint (Fraktur Dislokasi Galeazzi dan Montegia)

 Fraktur Galeazzi: adalah fraktur radius distal disertai dislokasi atau subluksasi sendi
radioulnar distal.
 Fraktur Monteggia: adalah fraktur ulna sepertiga proksimal disertai dislokasi ke anterior
dari kapitulum radius
 Klasifikasi Bado:
1. Fraktur 1/3 tengah / proksimal ulna dengan angulasi anterior disertai dislokasi
anterior kaput radius
2. Fraktur 1/3 tengah / proksimal ulna dengan angulasi posterior disertai dislokasi
posterior kaput radii dan fraktur kaput radii
3. Fraktur ulna distal processus coracoideus dengan dislokasi lateral kaput radii
4. Fraktur ulna 1/3 tengah / proksimal ulna dengan dislokasi anterior kaput radii dan
fraktur 1/3 proksimal radii di bawah tuberositas bicipitalis

Gambar 3. Bado Classification of Monteggia Fracture in Adults

Ruang lingkup

 Fraktur diafisis radius dan ulna.

 Fraktur-dislokasi Galeazi
 Fraktur-dislokasi Monteggia.

Patofisiologis
Mekanisme trauma pada antebrachii yang paling sering adalah jatuh dengan outstreched
hand atau trauma langsung. Gaya twisting menghasilkan fraktur spiral pada level tulang yang
berbeda. Trauma langsung atau gangguan angulasi menyebabkan fraktur transversal pada level
tulang yang sama. Bila salah satu tulang antebrachii mengalami fraktur dan menglami angulasi,
maka tulang tersebut menjadi lebih pendek terhadap tulang lainnya. Bila perlekatan dengan wrist
joint dan humerus intak, tulang yang lain akan mengalami dislokasi (fraktur -dislokasi Galeazzi/
Monteggia).

Pemeriksaan Klinis
Fraktur radius ulna

1. Deformitas di daerah yang fraktur: angulasi, rotasi (pronasi atau supinasi) atau shorthening
2. Nyeri
3. Bengkak

Pemeriksaan fisik harus meliputi evaluasi neurovascular dan pemeriksaan elbow dan wrist. Dan
evaluasi kemungkinan adanya sindrom kompartemen.

Fraktur Galeazzi
Fraktur sepertiga distal radius dengan dislokasi radioulnar joint distal. Fragmen distal angulasi ke
dorsal. Pada pergelangan tangan dapat diraba tonjolan ujung distal ulna. Fraktur dislokasi Galeazzi
terjadi akibat trauma langsung pada wrist, khususnya pada aspek dorsolateral atau akibat jatuh
dengan outstreched hand dan pronasi forearm. Pasien dengan nyeri pada wrist atau midline
forearm dan diperberat oleh penekanan pada distal radioulnar joint

Fraktur Monteggia
Fraktur setengan proksimal ulna dengan dislokasi radioulnar joint proksimal. Pasien dengan
fraktur-dislokasi Monteggia datang dengan siku yang bengkak, deformitas serta terbatasnya ROM
karena nyeri khususnya supinasi dan pronasi. Kaput radius bisanya dapat
di palpasi.Harus dilakukan pemeriksaan neurovascular dengan teliti oleh karena Bering terjadi
cedera saraf periper n radialis atau PIN.
Kontra indikasi operasi –> KU jelek
Pemeriksaan penunjang : X-ray dua proyeksi

Teknik Penanganan terapi konservatif dan operasi

Metode Penanganan Konservatif
Prinsipnya dengan melakukan traksi ke distal dan kembalikan posisi tangan berubah akibat rotasi
Posisi tangan dalam arah benar dilihat letak garis patahnya

– 1/3 proksimal posisi fragmen proksimal dalam supinasi untuk dapat kesegarisan fragmen distal
supinasi
– 1/3 tengah posisi radius netral maka posisi distal netral

– 1/3 distal radius pronasi maka posisi seluruh lengan pronasi, setelah itu dilakukan immobilisasi
dengan gips atas siku

Metode Penanganan Operatif

Empat eksposur dasar yang direkomendasikan

1. Straight ulnar approach untuk fraktur shaft ulna

2. Volar antecubital approach untuk fraktur radius proximal
3. Dorsolateral approach untuk fraktur shaft radius, mulai dari kapitulum radius sampai ¼
distal shaft radius
4. Palmar approach untuk fraktur radius 1/3 distal
– Posisikan pasien terlentang pada meja operasi. Meja hand sangat membantu untuk memudahkan
operasi. Tourniquet dapat digunakan kecuali bila didapatkan lesi vaskuler.
– Ekspos tulang yang mengalami fraktur sesuai empat prinsip diatas.
– Reposisi fragmen fraktur seoptimal mungkin

– Letakkan plate idealnya pada sisi tension yaitu pada permukaan dorsolateral pada radius, dan
sisi dorsal pada ulna. Pada 1/3 distal radius plate sebaiknya diletakkan pada sisi volar untuk
menghindari tuberculum Lister dan tendon-tendon ekstensor.
– Pasang drain, luka operasi ditutup lapis demi lapis.
Komplikasi
Malunion
Kompartemen sindrom
Cross union
Atropi sudeck
Trauma N. Medianus
Rupture tendo ekstensor sendi pergelangan tangan, pronasi, supinasi, fleksi palmar, pergerakan
serta ekstensi.

Perawatan Pasca Bedah

– Perawatan luka operasi pada umumnya
– Drain dilepas 24-48 jam post operatif atau sesuai dengan produksinya
– Elevasi lengan 10 cm di atas jantung

– Mulai latihan ROM aktif dan pasif dari jari-jari, pergelangan tangan, siku sesegera mungkin
setelah operasi.

Follow Up
– Fisioterapi aktif ROM tangan, pergelangan dan siku
– X Ray kontrol 6 minggu dan 3 bulan sesudahnya
– Penyembuhan biasanya setelah 16-24 minggu, selama ini hindari olah raga kontak dan
mengangkat beban lebih dari 2 kilogram.