CRS - Aina Longmai - Gangguan Psikotik Akut
CRS - Aina Longmai - Gangguan Psikotik Akut
Oleh :
Nur Aina Siddiq P. 2226 A
Longmai Bunga Persik P. 2220 A
Pembimbing
Dr. Rini Gusya Liza M.Ked.KJ, Sp.KJ
ILMU PSIKIATRI
RSUP DR M. DJAMIL
PADANG
2017
BAB 3
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. L
Jenis kelamin: Laki-laki
Tempat, tanggal lahir/Umur: Curup, 24 Juli 1992/25 tahun
Status perkawinan: Belum kawin
Warga Negara: Indonesia
Suku Bangsa: Minangkabau
Negeri Asal: Padang
Agama: Islam
Pendidikan Terakhir: SD
Pekerjaan: Buruh
Alamat: Sungai Balang RT 002/004 Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota
Padang
Telepon: -
1. Autoanamnesis
2. Alloanamnesis dengan : Ibu kandung pasien
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa / Hakim
e. Dan lain-lain
A. Sebab Utama
B. Keluhan Utama
1
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Menurut ibu pasien, belakangan ini pasien juga semakin sering mengamuk
dan marah-marah jika kehendaknya tidak dipenuhi. Pasien selalu merasa curiga
pada keluarganya. Pasien merasa ibu dan keluarganya tidak peduli pada pasien.
Pasien pernah memecahkan kaca rumah dan mengancam akan membakar rumah.
Pasien juga pernah mencuri aki mobil tetangganya. Dua bulan yang lalu pasien
pernah menusuk orang dengan pisau karena orang tersebut memberitahu orang
lain bahwa pasien mencuri. Akibatnya pasien dipenjara selama 1 hari.
2
Pasien pertama kali dirawat karena gangguan jiwa pada tahun 2013 (usia
21 tahun). Pasien dirawat selama 1,5 bulan. Saat itu pasien baru pindah
dari Medan. Pasien diantar pamannya ke Padang karena paman pasien
tidak tahan dengan sikap pasien yang sering marah-marah dan mengamuk.
Menurut ibu pasien, pasien tidak ada rasa belas kasihan, tidak memiliki
rasa tanggung jawab dan sering mengancam akan membunuh. Pasien
sering mengamuk dan marah-marah jika keinginannya tidak terpenuhi.
Setelah pulang dari RSJ Prof. HB Saanin Padang, pasien pulang ke rumah
dan memperlihatkan perbaikan, namun hal tersebut berlangsung hanya
beberapa hari. Setelah itu, pasien tidak mau minum obat dan kembali
mengkonsumsi shabu. Pasien kembali sering marah-marah dan mengamuk
jika tidak dipenuhi keinginannya. Jika hal tersebut sudah tidak tertahankan
lagi, ibu pasien dan anggota keluarga lainnya akhirnya membawa pasien
kembali ke RSJ. Selama 4 tahun ini pasien sudah 5 kali dirawat di RSJ
Prof. HB Saanin. Masing-masing satu kali tahun 2013, 2014, 2015, dan
dua kali tahun 2016.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak memiliki riwayat DM, trauma, tumor, gangguan kesadaran
dan penyakit fisik lainnya.
3
E. Riwayat Keluarga
a) Identitas Orang tua
4
1. Lk/Pr(28 th) 2 . Lk/Pr(25 th) 3. Lk/Pr (20 th) 4. Lk/Pr (18 th)
2. Gambaran sikap / perilaku masing-masing saudara pasien dan
hubungan pasien dengan terhadap masing-masing saudara tersebut, hal
yang dinyatakan serupa dengan yang dinyatakan pada gambaran
sikap/perilaku pada orang tua*
e) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan
tingkah laku dan bagaimana pasien dengan mereka.*
Skema Pedegree
5
Keterangan : : Pria : pasien
: Wanita : Meninggal
h) Dan lain-lain.
6
- **Sukar makan (-), anoreksia nervosa (-), bulimia (-), pika (-),
gangguan hubungan ibu-anak (-), pola tidur baik (+), cemas terhadap
orang asing sesuai umum (-), cemas perpisahan (-), dan lain-lain...
c) Simptom-simptom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai
pada masa kanak-kanak, misalnya: **mengisap jari (-), ngompol (-), BAB
di tempat tidur (-), night terror (-), temper tantrum (-), gagap (-), tik (-),
masturbasi (-), mutisme selektif (-), dan lain.lain.
d) Toilet training
Umur: 3,5 tahun
Sikap orang tua* : memaksa / menghargai / membiarkan / memberikan
arahan
Perasaan anak untuk toilet training ini : biasa
e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : **demam tinggi disertai mengigau (-),
kejang-kejang (-), demam berlangsung lama (-), trauma kapitis disertai
hilangnya kesadaran (-), dan lain-lain.
f) Tempramen sewaktu kanak-kanak : **pemalu (-), gelisah (-), overaktif (-),
menarik diri (-), suka bergaul (-), suka berolahraga (-), dan lain-lain.
g) Masa sekolah
Perihal SD
Umur 7-13 tahun
Prestasi* Baik
Sedang
Kurang
Aktivitas sekolah* Baik
Sedang
Kurang
Sikap terhadap teman* Baik
Kurang
Sikap terhadap guru* Baik
Kurang
Kemampuan khusus (bakat) -
Tingkah laku Baik
h) Masa remaja: **Fobia (-), Masturbasi (-), ngompol (-), lari dari rumah (-),
kenakalan remaja (-), perokok berat (-), penggunaan obat terlarang (+),
peminum minuman keras (+), problem berat badan (-), anoreksia nervosa
(-), bulimia (-), perasaan depresi (-), rasa rendah diri (+), cemas (-),
gangguan tidur (-), sering sakit kepala (-), dan lain-lain.
i) Riwayat pekerjaan
Mulai bekerja pada tahun 2009, bekerja di warnet dekat SD pasien.
Kemudian pada tahun 2011 bekerja sebagai tukang parkir. Setelah itu
7
pasien pernah bekerja di bis kota dan tukang ojek, lalu kembali menjadi
tukang parkir di pasar Siteba.
j) Percintaan, perkawinan, kehidupan seksual dan rumah tangga
- Mimpi basah (?)
- Awal pengetahuan tentang seks (?)
- Hubungan seks sebelum menikah (-)
- Riwayat pelecehan seksual (-)
- Orientasi seksual (normal)
- Keterangan pribadi suami/istri(-)
8
kehidupan afektif (-)
Skizotipial Pikiran gaib (-), ideas of reference (-). Isolasi sosial (-), ilusi
berulang (-), pembicaraan yang ganjil (-), bila bertatap muka
dengan orang lain tampak dingin atau tak acuh (-)
Siklotimik Ambisi berlebihan (-), optimis berlebihan (-), aktivitas seksual
berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan (-),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan
dirinya (-), melucu berlebihan (-), kurangnya kebutuhan tidur (-),
pesimis (-), putus asa (-), insomnia (-), hipersomnia (-), kurang
bersemangat (-) rasa rendah diri (-), penurunan aktivitas (-), mudah
merasa sedih dan menangis (-) dan lain-lain
Histrionik Dramatisasi (-), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya(-),
mendambakan rangsangan aktivitas yang menggairahkan (-),
bereaksi berlebihan terhadap hal-hal yang sepele (-), egosentris (-),
suka menuntut (-), dependen (-), dan lain-lain
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya (-),
preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan, dan
kecantikan (-), ekshibisionisme (-), membutuhkan perhatian dan
pujian yang terus menerus (-) hubungan interpersonal yang
eksploitatif (-), merasa marah, malu, terhina, dan rendah diri bila
dikritik (-), dan lain-lain
Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain (-), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus (-), tidak
mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari
pengalaman (-), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan
kewajiban seseorang (-), tidak mampu memelihara suatu hubungan
agar berlangsung lama (-), iritabilitas (-), agresivitas (-), impulsif
(-), sering berbohong (-), sangat cenderung menyalahkan orang
lain atau menawarkan rasionalisasi yang masuk akal untuk perlaku
yang membuat pasien konfil dengan masyarakat (-)
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil (-),
kurangnya pengendalian terhadap kemarahan (-), gangguan
identitas (-), afek yang tidak mantap (-), tidak tahan untuk berada
sendirian (-), tindakan mencederai diri sendiri (-), rasa bosan
kronik (-), dan lain-lain
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif (-), merasa dirinya tidak
mampu (-), tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain (-),
keengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan
penolakan dalam situasi sosial (-), menghindari aktivitas sosial
atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal
karena takut dikritik, tidak didukung, atau ditolak (-)
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati dan berlebihan (-), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan daftar, urutan,
organisasi dan jadwal (-), perfeksionisme (-), ketelitian yang
berlebihan (-), kaku dan keras kepala (-), pengabdian yang
berlebihan terhadap pekerjaan sehingga menyampingkan
kesenangan dan nilai-nilai hubungan interpersonal (-), pemaksaan
yang berlebihan agar orang lain mengikuti persis caranya
melakukan sesuatu (-), keterpakuan yang berlebihan pada
kebiasaan sosial (-), dan lain-lain
Dependen Mengalami kesulitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
9
nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam
hidupnya (-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila
sendirian, karena ketakutan yang dibesar-besarkan tentang
ketidakmampuan mengurus diri sendiri (-), takut ditinggalkan oleh
orang yang dekat dengannya (-)
10
Nadi : teraba kuat, teratur, frekuensi 80x/menit
Suhu : 36,5 0C
Berat badan : 45 kg
Sistem respiratorik
Sistem kardiovaskuler
Abdomen
Perkusi : timpani
11
IV. STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf (panca indra) :penciuman, pendengaran,
pengecapan, penglihatan,
dan taktil baik.
Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk (-), tremor (-)
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil (-), sakit
kepala progresif ( -)
Mata
Gerakan : bebas ke segala arah
Persepsi : diplopia (-)
Pupil : isokor, bulat
Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan
Reaksi konvergensi : +/+
Reaksi kornea : tidak dilakukan
Reaksi cahaya : +/+
II. Motorik
Tonus : Eutonus
Turgor : Baik
555 555
Kekuatan :
555 555
Kooardinasi : Baik
Reflex fisiologis : Reflex patella +/+
Reflex patologis : Babinsky -/-
III. Sensibilitas : Sensisbilitas halus dan kasar baik
IV. Susunan saraf vegetatif : Fungsi makan tidak terganggu, fungsi tidur
terganggu,
V. Fungsi-fungsi luhur : Baik
VI. Kelainan khusus
Kaku : Tidak ada
Tremor : Tidak ada
Tortikolis : Tidak ada
Bradikinesia : Tidak ada
Cara berjalan : Normogait
Keseimbangan : Tidak terganggu
Rigiditas : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
12
V. STATUS MENTAL
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran / sensorium: composmentis (+), somnolen (-), stupor (-), kesadaran
terkabut (-), koma (-), delirium (-), kesadaran berubah (-), dan lain-lain
2. Penampilan :
Sikap tubuh : biasa (-), diam (-), aneh (-), sikap tegang (-), kaku
(-), gelisah (+), kelihatan seperti tua (-), kelihatan seperti muda (-),
berpakaian sesuai gender (-)
cara berpakaian : rapi (-), tidak rapi (+), biasa (-), tak menentu (-),
sesuai dengan situasi (-), kotor (-), kesan (dapat/tidak dapat mengurus diri)
kesehatan fisik : sehat (+), pucat (-), lemas (-), apatis (-), telapak
tangan basah (-), dahi berkeringat (-), mata terbelalak (-)
3. Kontak psikis
Dapat dilakukan (+), tidak dapat dilakukan (-), wajar (-), kurang wajar (+),
sebentar (-), lama (+)
4. Sikap
Kooperatif (+), penuh perhatian (-), berterus terang (-), menggoda (-),
bermusuhan (-), suka main-main (-), berusaha supaya disayang (-), selalu
menghindar (-), berhati-hati (-), dependen (-), infantil (-), curiga (-), pasif (-),
dan lain-lain
5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
Cara berjalan: biasa (-), sempoyongan (-), kaku (-), dan lain-lain
Ekhopraksia (-), katalepsi (-), luapan katatonik (-), stupor katatonik (-),
rigiditas katatonik (-), posturing katatonik (-), cerea fleksibilitas (-),
negativisme (-), katapleksi (-), stereotipik (-), mannerisme (-), otomatisme
(-), otomatisme perintah (-), mutisme (-), agitasi psikomotor (+),
hiperaktivitas/hiperkinesis (-), tik (-), somnabulisme (-), akathisia (-),
kompulsi (-), ataksia (-), hipoaktivitas (-), mimikri (-)
Agresi (-), acting out (-), abulia (-), tremor (-), ataksia (-), chorea (-),
distonia (-), bradikinesia (-), rigiditas otot (-), diskinesia (-), konvulsi (-),
seizure (-), piomanisa (-), vagabondage (-)
13
Penekanan pada pembicaraan* : Ada/ tidak
Spontanitas pembicaraan * : spontan/ tidak
Logorrhea (- ), poverty of speech (-), diprosodi (-), disatria (-), gagap (-),
afasia (-), bicara kacau (-).
C. Emosi
Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak
adekuat), echt/unecht, dalam/dangkal, skala differensiasi (sempit/luas),
arus emosi (biasa/lambat/cepat).
1. Afek
Afek appropriate/ serasi(-), afek inappropriate/ tidak serasi(-), afek
tumpul (-), afek yang terbatas (+), afek datar (-), afek yang labil (-).
2. Mood
mood eutimik (-), mood disforik (+), mood yang meluap-luap (expansive
mood) (-), mood yang iritabel (-), mood yang labil (swing mood)(-), mood
meninggi (elevated mood/ hipertim) (-), euforia (-), ectasy (-),
mooddepresi (hipotim) (-), anhedonia (-), dukacita (-), aleksitimia (-), elasi
(-), hipomania (-), mania(-), melankolia(-), La belle indifference (-), tidak
ada harapan (-).
3. Emosi lainnya
Ansietas (-), free floating anxiety (-), ketakutan (-), agitasi (+), tension
(ketegangan) (-), panic (-), apati (-), ambivalensi (-), abreaksional (-), rasa
malu (-), rasa berdosa/ bersalah(-), kontrol impuls (-).
14
D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)
Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)
Mutu proses pikir (jelas/tajam)
E. Persepsi
Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik (-), halusinasi hipnopompik (-),
Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-), halusinasi olfaktorik (-),
halusinasi gustatorik (-), halusinasi taktil (-), halusinasi somatik (-),
halusinasi liliput (-), halusinasi sejalan dengan mood (-), halusinasi yang
15
tidak sejalan dengan mood (-), halusinosis (-), sinestesia (-), halusinasi
perintah (command halusination), trailing phenomenon (-).
Ilusi (-)
Depersonalisasi (-), derealisasi (-)
H. Dicriminative Insight*
Derajat I (penyangkalan)
Derajat II (ambigu)
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain):
Derajat IV (sadar, tidak mengetahui penyebab)
Derajat V (tilikan intelektual)
Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)
I. Discriminative Judgement :
Judgement tes : terganggu
Judgement sosial : terganggu
16
Rutin
Telah diperiksa pasien Tn. LA umur 25 tahun, agama islam, suku minang.
Pasien dibawa ke RSJ HB Saanin dengan
Riwayat kehilangan minat untuk keluar rumah ada. Riwayat nafsu makan
menurun ada. Riwayat rasa mudah lelah tidak ada. Riwayat kurang percaya diri
tidak ada. Riwayat menyendiri tidak ada. Riwayat pasien suka menangis sendiri
tidak ada.
17
Riwayat pasien mendengar sesuatu yang hanya didengar oleh pasien ada.
Riwayat pasien melihat bayang-bayang tidak ada. Riwayat pasien mencium bau-
bauan tidak ada. Riwayat merasa curiga terhadap orang lain tidak ada.
Riwayat sangat bersemangat tidak ada. Riwayat muncul ide-ide baru tidak
ada. Riwayat banyak bicara tidak ada.
18
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, didapatkan pasien
mengalami penurunan kesadaran karena intoksikasi psikotropika. Sehingga
diagnosis aksis III pada pasien ini adalah intoksikasi psikotropika.
Pasien memiliki tekanan yang membebani fikiran pasien yaitu masalah
ekonomi dan peran pasien sebagai salah satu tulang punggung keluarga. Sehingga
aksis IV pada pasien ini masalah dengan ekonomi dan konflik dalam keluarga.
Pada aksis V berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of
Functional Scale) saat ini pasien berada pada nilai 20-11, yaitu bahaya
mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan
mengurus diri.
X. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F 13.0 Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan
Sedativa dan Hipnotika-Intoksikasi Akut
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : Intoksikasi psikotropika
Aksis IV : Masalah ekonomi dan konflik dalam keluarga
Aksis V : GAF 20 – 11
XIII. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
Haloperidol 1 x tab 5 mg
Benzodiazepin 1 x tab 10 mg
B. Psikoterapi
Kepada pasien:
• Psikoterapi suportif
Memberikan dukungan, kehangatan, empati, dan optimistik
kepada pasien, membantu pasien mengendalikan emosinya.
• Cognitif behavioral terapi
19
Kepada keluarga:
• Psikoedukasi
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif,
dan edukatif tentang penyakit pasien (penyebab, gejala,
hubungan antara gejala dan perilaku, perjalanan penyakit, serta
prognosis).
XIV. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam
Quo ad sanactionam : bonam
20
hari ? pesta di ruman om
Apakah irfan merasa ada Tidak Waham (-)
yang mengendalikan
pikiran irfan?
Apakah ada melihat Ada mendengar bisikan Halusinasi audiotorik (+)
bayang-bayang yang
mengganggu? Apakah
irfanmendengar suara
bisikan-bisikan di
telinga ?
Sejak kapan mendengar Sejak lebih kurang 2 Akut
suara-suara? minggu yang lalu
Apa yang dilakukan Dibawa ibu pergi ke poli
setelah itu? RSJ HB Saanin
Pernahkah merasa sedih Tidak pernah. Depresi (-)
sepanjang hari, merasa
diri bapak tidak berguna
lagi? Aktivitas irfan jadi
terbengkalai.
Apakah bapak pernah gitu Tidak pernah. Manik (-)
sangat bersemangat
sepanjang banyak bicara
sepanjang hari?
Apakah Irfan masih bisa Iya. Emosi stabil
mengontrol emosi dengan
baik ketika ada sesuatu
yang membuat Irfan
marah?
Bapak pernah konsumsi Pernah tahun 2015 Riwayat penggunaan
narkoba, narkoba suntik, konsumsi THP, hanya 2 NAPZA (+)
ngisap lem? bulan
Merokok ada pak? Ada
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 13 Oktober 2017
21
BAB IV
DISKUSI
DAFTAR PUSTAKA
22
1. Sadock BJ, Kaplan HI, Grebb JA. 2003. Kaplan & Sadock’s Synopsis of
Psychiatri. 9th ed. Philadelpia: Lippincott William & Wilkins.
2. Susser E, Wanderling J. Epidemiology of nonaffective acute remitting
psychosis vs schizophrenia. Sex and sociocultural setting. Arch Gen
Psychiatry. 1994 Apr. 51(4):294-301.
3. Memon MA. Brief psychotic disorder. 2015. (Diunduh Oktober 2017)
Tersedia dari: https://emedicine.medscape.com/article/294416-
overview#a5.
4. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry:
Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry (10th ed.). New York: Lippincott
Williams & Wilkins. 2007.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders 4th ed. New York: American Psychiatric Association.
2000
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders 5th ed. New York: American Psychiatric Association.
2013.
7. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta: Bagian Ilmu Kedoteran Jiwa FK Unika
Atmajaya. 2013, hal: 226
8. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedoteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.
2003.
9. Panksepp, J. (2004). Textbook of Biological Psychiatry (1st ed.). New
York: Wiley-Liss.
23