Case Report Session

Hari/tanggal : rabu/ 1 November 2017

NASKAH PSIKIATRI
F 23.2 Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia (Schizophrenia-Like ) Akut

Oleh :
Lia Widiana P 1936 B
Septria Wella Yeni P 2221 A
Suci Amalia R P 2223A

Pembimbing :
dr. Yaslinda Yaunin Sp.KJ

ILMU PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMIL
PADANG
2017
 BAB 1
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

1.1 Definisi
Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan
individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau
perilaku kacau/aneh1.
Gangguan psikotik singkat/akut didefinisikan sebagai suatu gangguan
kejiwaan yang terjadi selama 1 hari sampai kurang dari 1 bulan, dengan gejala
psikosis, dan dapat kembali ke tingkat fungsional premorbid2.

1.2 Epidemiologi
Menurut sebuah studi epidemiologi internasional, berbeda dengan
skizofrenia, kejadian nonaffective timbul psikosis akut 10 kali lipat lebih tinggi di
negara berkembang daripada di negara-negara industri. Beberapa dokter percaya
bahwa gangguan yang mungkin paling sering terjadi pada pasien dengan
sosioekonomi yang rendah, pasien dengan gangguan kepribadian yang sudah ada
sebelumnya ( paling sering adalah gangguan kepribadian histrionik, narsistik,
paranoid, skizotipal, dan ambang ), dan orang yang pernah mengalami perubahan
kultural yang besar ( misalnya imigran ) 2.

1.3 Etiologi
Didalam DSM III faktor psikososial bermakna dianggap menyebabkan
psikosis reaktif singkat, tetapi kriteria tersebut telah dihilangkan dari DSM IV.
Perubahan dalam DSM IV menempatkan diagnosis gangguan psikotik singkat
didalam kategori yang sama dengan banyak diagnosis psikiatrik utama lainnya
yang penyebabnya tidak diketahui dan diagnosis kemungkinan termasuk
gangguan yang heterogen2.
Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tapi sebagian besar di jumpai
pada pasien dengan gangguan kepribadian mungkin memiliki kerentanan biologis
atau psikologis terhadap perkembangan gejala psikotik. Satu atau lebih faktor
stres berat, seperti peristiwa traumatis, konflik keluarga, masalah pekerjaan,
kecelakaan, sakit parah, kematian orang yang dicintai, dan status imigrasi tidak

1
pasti, dapat memicu psikosis reaktif singkat. Beberapa studi mendukung
kerentanan genetik untuk gangguan psikotik singkat2.

1.4 Patofisiologi
Hipotesis dopamine pada gangguan psikosis serupa dengan penderita
skizofrenia adalah yang paling berkembang dari berbagai hipotesis, dan
merupakan dasar dari banyak terapi obat yang rasional. Hipotesis ini menyatakan
bahwa skizofrenia disebabkan oleh terlalu banyaknya aktivitas dopaminergik.
Beberapa bukti yang terkait hal tersebut yaitu: (1) kebanyakan obat-obat
antipsikosis menyekat reseptor D2 pascasinaps di dalam sistem saraf pusat,
terutama di sistem mesolimbik frontal; (2) obat-obat yang meningkatkan aktifitas
dopaminergik, seperti levodopa (suatu precursor), amphetamine (perilis
dopamine), atau apomorphine (suatu agonis reseptor dopamine langsung), baik
yangdapat mengakibatkan skizofrenia atau psikosis pada beberapa pasien; (3)
densitas reseptor dopamine telah terbukti, postmortem, meningkat diotak pasien
skizofrenia yang belum pernah dirawat dengan obat-obat antipsikosis; (4) positron
emission tomography (PET) menunjukkan peningkatan densitas reseptor
dopamine pada pasien skizofrenia yang dirawat atau yang tidak dirawat, saat
dibandingkan dengan hasil pemeriksaan PET pada orang yang tidak menderita
skizofrenia; dan (5) perawatan yang berhasil pada pasien skizofrenia telah terbukti
mengubah jumlah homovanilic acid (HVA), suatu metabolit dopamine, di cairan
serebrospinal, plasma, dan urine. Namun teori dasar tidak menyebutkan
hiperaktivitas dopaminergik apakah karena terlalu banyaknya pelepasan
dopaminergik, terlalu banyaknya reseptor dopaminergik atau kombinasi
mekanisme tersebut. Neuron dopaminergik di dalam jalur mesokortikal dan
mesolimbik berjalan dari badan selnya di otak tengah ke neuron dopaminoseptif di
sistem limbik dan korteks serebral3.
1.5 Manifestasi klinis
Gambaran utama perilaku:
Perilaku yang diperlihatkan oleh pasien yaitu :
1. Mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya
2. Keyakinan atau ketakutan yang aneh/tidak masuk akal

2
3. Kebingungan atau disorientasi
4. Perubahan perilaku; menjadi aneh atau menakutkan seperti menyendiri,
kecurigaan berlebihan, mengancam diri sendiri, orang lain atau lingkungan,
bicara dan tertawa serta marah-marah atau memukul tanpa alasan2.
Gejala gangguan psikotik singkat selalu termasuk sekurang kurangnya satu
gejala psikosis utama, biasanya dengan onset yang tiba-tiba, tetapi tidak selalu
memasukkan keseluruhan pola gejala yang ditemukan pada skizofrenia. Beberapa
klinisi telah mengamati bahwa gejala afektif, konfusi dan gangguan pemusatan
perhatian mungkin lebih sering ditemukan pada gangguan psikotik singkat
daripada gangguan psikotik kronis. Gejala karakteristik untuk gangguan psikotik
singkat adalah perubahan emosional, pakaian atau perilaku yang aneh, berteriak
teriak atau diam membisu dan gangguan daya ingat untuk peristiwa yang belum
lama terjadi. Beberapa gejala tersebut ditemukan pada gangguan yang
mengarahkan diagnosis delirium dan jelas memerlukan pemeriksaan organik yang
lengkap, walaupun hasilnya mungkin negative 1.
1.6 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah
sebagai berikut :
1. Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan : misalnya,
mendengar suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada
bendanya).
2. Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima
oleh kelompok sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni
oleh tetangga, menerima pesan dari televisi, atau merasa diamati/diawasi oleh
orang lain).
3. Agitasi atau perilaku aneh (bizar)
4. Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi)
5. Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel)1.
Berdasarkan DSM-IV diagnosisnya terutama atas lama gejala, untuk gejala
psikotik yang berlangsung sekurangnya satu hari tetapi kurang satu bulan dan
yang tidak disertai dengan suatu gangguan mood, gangguan berhubungan dengan
zat, atau suatu gangguan psikotik karena kondisi medis umum, diagnosis

3
gangguan psikotik singkat kemungkinan merupakan diagnosis yang tepat. Untuk
gejala psikotik yang berlangsung lebih dari satu hari, diagnosis sesuai yang harus
dipertimbangkan adalah gangguan delusional (jika waham adalah gejala psikotik
yang utama), gangguan skizofreniform (jikagejala berlangsung kurang dari 6
bulan), dan skizofrenia (jika gejala telah berlangsung lebih dari 6 bulan)2.

1. Kriteria Diagnostik Untuk Gangguan Psikotik Singkat.

Adanya satu (atau lebih) gejala berikut :
a. Waham
b. Halusinasi
c. Bicara terdisorganisasi (misalnya sering menyimpang atau inkoherensi)
d. Perilaku terdisorganisasi jelas atau katatonik
Catatan: jangan masukan gejala jika pola respon yang diterima secara kultural.
2. Lama suatu episode gangguan adalah sekurangnya satu hari tetapi kurang dari
satu bulan, akhirnya kembali penuh kepada tingkat funsi pramorbid.
3. Gangguan tidak lebih baik diterangkan oleh suatu ganggan mood dengan ciri
psikotik, gangguan skizoafektif, atau skizofrenia dan bukan karena efek
fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya obat yang disalahgunakan) atau
suatu kondisi umum.
Sebutkan jika:
1. Dengan stresor nyata ( psikosis singkat reaktif ); jika gejala terjadi segera
setelah dan tampak sebagai respon dari suatu kejadian yang sendirian atau
bersama-sama akan menimbulkan stres yang cukup besar bagi hampir setiap
orang dalam keadaan yang sama dalam kultur orang tersebut.
2. Tanpa stressor nyata: jika gejala psikotik tidak terjadi segera setelah atau
terlihat bukan sebagai respon terhadap kejadian yang terjadi sendirian atau
bersama sama akan menimbulkan stress yang cukup besar bagi hampir setiap
orang dalam keadaan yang sama dalam kultur orang tersebut.
3. Dengan onset pasca persalinan: jika onset dalam waktu empat minggu setelah
persalinan.
4. Penegakan diagnosis gangguan psikotik singkat di Indonesia ditegakkan
melalui Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa Edisi ke III

4
 (PPDGJ III). Berikut kriteria diagnostik gangguan kepribadian histrionik
berdasarkan PPDGJ III2

F23.0 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia

Suatu gangguan psikotik akut dimana jelas terdapat halusinasi, waham,
dan gangguan persepsi, tetapi bersifat sangat variasi dan berubah – ubah dari hari
ke hari atau bahkan dari jam ke jam. Emosional dengan berbagai perasaan senang
dan ekstasi atau ansietas serta iritabilitas juga sering ada. Gambaran klinis yang
polimorfik dan tidak stabil serta yang selalu berubah itu merupakan hal yang
bersifat khas walaupun kadang gejala afektif atau psikotik juga terdapat, kriteria
untuk episode manik (F30.-), episode depresif (F32.-) atau skizofrenia (F20,-)
tidak terpenuhi. Penyakit ini cenderung mempunyai onset yang mendadak (dalam
48 jam) dan gejala – gejalanya cepat mereda, pada sebagian besar kasus tidak
terdapat stres pencetus yang jelas. Apabila menetap sampai 3 bulan maka
diagnosis harus berubah. Gangguan waham menetap (F22,-) atau gangguan
psikotik non organic lainnya (F28.-) mungkin merupakan diagnosis yang paling
cocok.
Pedoman diagnostik untuk diagnostik pasti:
a. Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan
psikotik yang jelas dalam waktu 2 minggu atau kurang)
b. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham, yang berubah dalam
jenis dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama
c. Harus ada keadaan emosional yang sama beranekaragamnya
d. Walaupun gejala beraneka ragam, tidak satu pun dari gejala itu ada
secara cukup konsisten, sehingga dapat memenuhi kriteria skizofrenia
(F20.-) atau episode manik (F30.-)1.

5
F23.2 Gangguan Psikotik Polimorfik akut dengan gejala Skizofrenia
Suatu gangguan psikotik akut yang memenuhi kriteria deskriptif untuk
gangguan psikotik polimorfik akut (F23.0) tetapi yang selalu disertai gejala
skizofrenia yang khas.
Pedoman diagnostik
Untuk diagnostik pasti, kriteria a, b, dan c, yang khas di atas untuk gangguan
psikotik polimorfik akut harus dipenuhi, sebagai tambahan, gejala – gejala yang
memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20.-) harus sudah ada untuk sebagian besar
waktu sejak muncul gambaran klinis psikotik itu secara jelas.
Apabila gejala – gejala skizofrenia menetap lebih dari sebulan maka diagnostic
berubah menjadi skizofrenia (F20.-)1.

F23.2 Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia

Suatu gangguan psikotik akut dengan gejala – gejala psikotik yang secara
komparatif bersifat cukup stabil dan memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20.-)
tetapi hanya berlangsung kurang dari 1 bulan lamanya. Suatu derajat variasi dan
instabilitas emosional mungkin ada, tetapi tidak separah seperti yang diuraikan
dalam psikosis polimorfik akut (F23.0)
Pedoman diagnostik untuk diagnostik pasti:
a. Onset gejala psikosis harus akut (dua minggu atau kurang dari suatu
keadaan non psikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik)
b. Gejala – gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20.-) harus
sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran
klinis yang jelas psikotik.
c. Kriteria untuk psikotik polimorfik tidak terpenuhi
Apabila gejala – gejala skizofrenia menetap untuk waktu yang lebih dari satu
bulan lamanya, maka diagnosis harus di ubah menjadi skizofrenia (F20.-)
Termasuk :
 Skizofrenia akut (tak terinci)
 Gangguan skizofreniform singkat
 Psikosis skizofreniform singkat
 Oneirofrenia

6
  Reaksi skizofrenia
Tak termasuk:
 Gangguan waham organic (lir-skizofrenia) (F06.2)
 Gangguan skizofreniform YTT (F20.8)1.

F23.3 Gangguan Psikotik Akut Lainnya dengan Predominan Waham

Gangguan psikotik akut dengan waham dan halusinasi yang secara komparatif
stabil merupakan gambaran klinis utama, tetapi tidak memenuhi kriteria untuk
skizofrenia (F20.-). Waham kejaran atau waham rujukan biasa terjadi dan
halusinasi biasanya auditorik (suara yang berbicara langsung pada pasien)
Pedoman diagnostik untuk diagnostik pasti:
a. Onset dari gejala psikotik harus akut (dua minggu atau kurang dari
keadaan non psikotik sampai jelas psikotik)
b. Waham dan halusinasi harus sudah ada dalam sebagian besar waktu sejak
berkembangnya keadaan psikotik yang jelas
c. Baik kriteria untuk skizofrenia (F20.-) maupun untuk ganguan psikotik
polimorfik akut (F23.0) tidak terpenuhi.
Kalau waham menetap selama lebih dari 3 bulan lamanya maka diagnosis harus
diubah menjadi gangguan waham menetap (F22.-) Apabila hanya halusinasi yang
menetap untuk lebih dari 3 bulan lamanya maka diagnosis harus diubah menjadi
psikosis nonorganik lainnya (F28)
Termasuk:
a. Reaksi paranoid
b. Psikosis paranoid psikogenik1.

F23.8 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya

Gangguan psikotik akut lain yang tak dapat diklasifikasikan ke dalam kategori
manapun dalam F23 (seperti keadaan psikotik akut dengan waham dan halusinasi
jelas ada, tetapi menetap hanya untuk sebagian kecil waktu) harus dimasukan
dalam kode ini. Keadaan gaduh gelisah tak khas harus juga dimasukan dalam
kode ini kalau informasi yang lebih rinci tentang keadaan mental pasien tidak

7
dapat diperoleh, dengan syarat bahwa tidak terdapat tanda – tanda suatu penyebab
organic 1.

F23.9 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara YTT

1.7 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Keperawatan
Menjaga keamanan pasien dan individu yang merawatnya, hal yang dapat
dilakukan yaitu:
a. Keluarga atau teman harus mendampingi pasien
b. Kebutuhan dasar pasien terpenuhi (misalnya, makan, minum,
eliminasi dan kebersihan)
c. Hati-hati agar pasien tidak mengalami cedera
Konseling pasien dan keluarga.
a. Bantu keluarga mengenal aspek hukum yang berkaitan dengan
pengobatan psikiatrik antara lain : hak pasien, kewajiban dan
tanggung jawab keluarga dalam pengobatan pasien
b. Dampingi pasien dan keluarga untuk mengurangi stress dan kontak
dengan stressor
c. Motivasi pasien agar melakukan aktivitas sehari-hari setelah gejala
membaik
2. Penatalaksanaan Medis
a. Obat antipsikotik untuk mengurangi gejala psikotik :
Haloperidol 2-5 mg, 1 sampai 3 kali sehari, atau Chlorpromazine 100-
200 mg, 1 sampai 3 kali sehari. Dosis harus diberikan serendah
mungkin untuk mengurangi efek samping, walaupun beberapa pasien
mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi.
b. Obat antiansietas juga bisa digunakan bersama dengan neuroleptika
untuk mengendalikan agitasi akut (misalnya: lorazepam 1-2 mg, 1
sampai 3 kali sehari)
c. Obat antipsikotik selama sekurang-kurangnya 3 bulan sesudah gejala
hilang.

8
 d. Apabila menemukan pasien gangguan jiwa di rumah dengan perilaku
di bawah ini, lakukan kolaborasi dengan tim untuk mengatasinya.
 Kekakuan otot (Distonia atau spasme akut), bisa ditanggulangi
dengan suntikan benzodiazepine atau obat antiparkinson.
 Kegelisahan motorik berat (Akatisia), bisa ditanggulangi dengan
pengurangan dosis terapi atau pemberian beta-bloker.
 Gejala parkinson (tremor/gemetar, akinesia), bisa ditanggulangi
dengan obat antiparkinson oral (misalnya, trihexyphenidil 2 mg 3
kali sehari)4,5.

1.8 Prognosis
Ciri prognosis yang baik untuk gangguan psikotik singkat
1. Penyesuaian premorbid yang baik
2. Stressor pencetus yang berat
3. Onset gejala mendadak
4. Gejala afektif
5. Gejala singkat
6. Tidak ada saudara yang skizofrenik2.

9
 BAB II
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. IS
MR : 031236
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir/ umur : Padang,12Juli 1995/ 22 tahun
Status perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Suku bangsa : Minang
Negeri asal : Padang
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMK
Pekerjaan : Wiraswasta (Pelayan Rumah Makan)
Alamat : Kelurahan Pisang Kecamatan Pauh Kota
Padang

KETERANGAN DIRI ALLO/ INFORMAN

Nama (Inisial) : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Buruh Harian
Pendidikan : Tamat SMA
Alamat : Kelurahan Pisang Kecamatan Pauh Kota
Padang
Nama, Alamat, No KTP keluarga terdekat
Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung
Keakraban dengan pasien : Akrab
Kesan pemeriksa/ dokter terhadap keterangan yang diberikannya :
(Dapat dipercaya/ kurang dapat dipercaya)

10
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini)
1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 23 Oktober 2017 di Poliklinik
RSJ Prof. HB. Saanin
2. Alloanamnesis dengan :
Ayah Kandung (Tn. R, 47 tahun, Buruh Harian, Tamat SMA, Kelurahan Pisang
Kecamatan Pauh Kota Padang, 08126748XXXX) pada tanggal 23 Oktober
2017melalui wawancara langsung

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf
yang sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain

2. Keluhan Utama
Pasien kontrol berobat ke poliklinik RSJ Prof HB Saanin Padang
Sebab Utama Dirawat
Pasien kontrol berobat ke poliklinik RSJ Prof HB Saanin Padang
3. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien menghabiskan masa SMA nya di Palembang dan tinggal bersama
Paman dan Istri pamannya. Setelah tamat SMA pasien bekerja sebagai pelayan
rumah makan membantu paman. Saat pulang ke Padang untuk lebaran idul fitri
pada pertengahan tahun 2017, pasien bercerita kepada ayahnya bahwa saat berada
di Palembang, ketika pasien ingin membeli sesuatu terkadang istri paman pasien
curiga darimana pasien mendapatkan uang untuk membeli barang yang
diinginkannya, sehingga pasien sering merasa sedih dan mengurungkan niatnya
untuk membeli barang tersebut.
Setelah lebaran, pasien tetap kembali ke Palembang meskipun sudah dilarang
orang tuanya karena mendengar cerita yang dialami oleh pasien. Saat pasien

11
sudah berada di palembang, paman dan istrinya terlibat cekcok, kemudian pasien
dituduh oleh istri paman membeberkan masalah internal kelurga pamannya
kepada tetangga sekitar. Karena tidak terima dengan tuduhan istri paman pasien
kemudian mengamuk dan melempar alat-alat rumah tangga. Keesokan harinya
pasien mulai berbicara ngawur, membenturkan kepalanya dan membakar bajunya
sendiri. Selama dua hari pasien mengamuk di Palembang paman pasien
langsung mengantarkan pasien ke Padang. sesampainya di Padang kondisi pasien
tidak membaik pasien sering merasa bingung, membakar kertas dan uang dan
memecahkan piring, berkata-kata kotor. Pasien merasa dirinya Paling hebat dan
berbicara tentang keagamaan. Pasien tidak tidur dan tidak mau makan Kemudian
keluarga membawa pasien ke pengobatan tradisional, setelah dua hari menjalani
pengobatan tradisional tersebut, masih tidak ada perbaikan pasien dibawa
keluarga ke IGD RSJ Prof HB Saanin Padang.
Pasien dirawat selama 1 bulan di Bangsal Dahlia RSJ Prof HB Saanin Padang.
Setelah mengalami perbaikan pasien dibolehkan pulang dijemput oleh keluarga
dan kontrol Rutin ke poliklinik dan minum obat teratur. Selama rawat jalan
keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah lagi mengamuk seperti sebelum
di rawat di rumah sakit. Pasien juga merasa tenang dan mengatakan tidak lagi
memikirkan masalah dengan pamannya dan pasien berencana untuk membuka
usaha rumah makan di Padang dan tidak akan balik lagi ke Palembang
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya
a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak pernah menderita gangguan jiwa sebelumnya.
b. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak ada riwayat DM, trauma, tumor, gangguan kesadaran, HIV
dan penyakit fisik lainnya.
c. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien tidak merokok dan tidak ada riwayat minum alkohol

12
5. Riwayat keluarga
a) Identitas orang tua/ pengganti
IDENTITAS Orang tua/ Pengganti Keterangan
Bapak Ibu
Kewarganegaraan Indonesia Indonesia
Suku bangsa Minangkabau Minangkabau
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah
Tangga
Umur 47tahun 44tahun
Alamat Padang Padang

Hubungan pasien* Akrab Akrab

Biasa Biasa
Kurang Kurang
Tak peduli Tak peduli
Dan lain-lain :- :-
`Ket : * coret yang tidak perlu

b) Saudara
Jumlah bersaudara5orang dan pasien anak ke 1

c) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien
sendiri lingkari nomornya.*
1. Lk/ Pr (22tahun)
2. Lk/ Pr(21tahun)
3. Lk/ Pr (18tahun)
4. Lk/ Pr (14tahun)
5. Lk/Pr (11 tahun)
d) Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien
terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan
yang dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.*
Saudara Gambaran sikap dan perilaku Kualitas hubungan
ke dengan saudara (akrab/
biasa,/kurang/tak peduli)
1 Biasa Biasa
2 Biasa Biasa
3 Biasa Biasa
4 Biasa Biasa
Ket:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )

13
Skema Pedegree

Keterangan:
: Wanita : Laki-laki : Pasien :Meninggal

e) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:

No Rumah Keadaan rumah
tempat Tenang Cocok Nyaman Tidak nyaman
tinggal

1. Rumah Tenang Cocok Nyaman

sendiri
f) Dan lain-lain

6. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan

perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang
meliputi :

a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.

- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan
atau kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu )
 Kesehatan Fisik : baik
 Kesehatan Mental : baik
- Keadaan melahirkan :
 Aterm (+), partus spontan (+), partus tindakan ( ) sebutkan
jenis tindakannya
 Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan
(ya/tidak)
 Jenis kelamin anak sesuai harapan (ya/tidak)

b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

 Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang*
 Minum ASI : (+), sampai usia 6 bulan

14
  Usia mulai bicara : 1 tahun 2 bulan
 Usia mulai jalan : 1 tahun
 Sukar makan (-), anoreksia nervosa (-), bulimia (-), pika (-),
gangguan hubungan ibu-anak (-), pola tidur baik (+), cemas
terhadap orang asing sesuai umum (-), cemas perpisahan (-), dan
lain-lain.

c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada

masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari (-), ngompol (-), BAB di
tempat tidur (-), night teror (-), temper tantrum (-), gagap (-), tik (-),
masturbasi (-), mutisme selektif (-), dan lain-lain.

d) Toilet training
Umur : 4 tahun
Sikap orang tua :(memaksa/menghargai/membiarkan/memberikan
arahan)
Perasaan anak untuk toilet training ini: baik

e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau (-

), kejang-kejang (-), demam berlangsung lama (-), trauma kapitis disertai
hilangnya kesadaran (-), dan lain-lain.

f) Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu (-), gelisah (-) overaktif (-),

menarik diri (-), suka bergaul (-), suka berolahraga (-), dan lain-lain.

g) Masa Sekolah
Perihal SD SMP SMA
Umur 7 tahun 14 tahun 18 tahun
Prestasi* Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang
Aktifitas Sekolah* Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Teman * Baik Baik Baik
Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Guru Baik Baik Baik
Kurang Kurang Kurang
Kemampuan Khusus (Bakat) ( - ) ( - ) ( - )
Tingkah Laku ( baik ) (Baik) (baik )

h) Masa remaja: Fobia ( - ), masturbasi ( - ), ngompol ( - ), lari dari rumah ( -

), kenakalan remaja ( - ), perokok berat ( - ), penggunaan obat terlarang (-),
peminum minuman keras (- ), problem berat badan ( - ), anoreksia nervosa

15
 ( -), bulimia (- ), perasaan depresi ( -), rasa rendah diri ( - ), cemas ( - ),
gangguan tidur ( - ), sering sakit kepala ( - ), dan lain-lain.

Ket: * coret yang tidak perlu

** ( ) diisi (+) atau (-)

i) Riwayat Pekerjaan
Usia mulai berkerja 21 tahun, kepuasan kerja ( - ), pindah-pindah kerja (+),
pekerjaan yang pernah dilakukan tukang kayu
Konflik dalam pekerjaan : ( - ), konflik dengan atasan, konflik dengan
bawahan ( - ), konflik dengan kelompok ( - ).
Keadaan ekonomi*: baik, sedang, kurang (menurut pasien)

j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga

 Mimpi basah (sudah/ belum), usia berapa 13 tahun, persepsi biasa
 Awal pengetahuan tentang seks tidak tahu, sikap orang tua tidak
tau
 Hubungan seks sebelum menikah (-)
 Riwayat pelecehan seksual (-)
 Orientasi seksual (normal)

k) Situasi sosial saat ini:

1. Tempat tinggal : rumah sendiri (-), rumah kontrak (-), rumah susun (-),
apartemen (-), rumah orang tua (+), serumah dengan mertua (-), di
asrama (-) dan lain-lain (-).
2. Polusi lingkungan : bising (-), kotor (-), bau (-), ramai (-) dan lain-lain.

Ket: * coret yang tidak perlu, ** ( ), diisi (+) atau (-)

ai : atas indikasi

l) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II)

Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-)

Kepribadian Gambaran Klinis

Skizoid Emosi dingin ( - ), tidak acuh pada orang lain ( - ), perasaan hangat
atau lembut pada orang lain ( - ), peduli terhadap pujian maupun
kecaman ( - ), kurang teman ( - ), pemalu (+ ), sering melamun ( - ),
kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual (- ), suka
aktivitas yang dilakukan sendiri ( - )
Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan ( - ), kewaspadaan berlebihan ( - ),
sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi (- ), tidak mau menerima
kritik ( - ), meragukan kesetiaan orang lain (- ), secara intensif
mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya ( - ),
perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi ( -

16
 ), cemburu patologik ( - ), hipersensifitas ( -), keterbatasan
kehidupan afektif ( - ).
Skizotipal Pikiran gaib ( - ), ideas of reference (- ), isolasi sosial ( - ), ilusi
berulang (- ), pembicaraan yang ganjil ( - ), bila bertatap muka
dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( - ).
Siklotimik Ambisi berlebihan ( - ), optimis berlebihan ( - ), aktivitas seksual
yang berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( - ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan
dirinya ( - ), melucu berlebihan ( - ), kurangnya kebutuhan idur (- ),
pesimis (- ), putus asa (- ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ), kurang
bersemangat (- ), rasa rendah diri (- ), penurunan aktivitas ( - ),
mudah merasa sedih dan menangis ( - ), dan lain-lain.
Histrionik Dramatisasi (- ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya (- ),
mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( - ), bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal sepele (- ), egosentris ( - ), suka menuntut
( - ), dependen ( - ), dan lain-lain.
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( - ),
preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan
(- ), ekshibisionisme ( - ), membutuhkan perhatian dan pujian yang
terus menerus (- ), hubungan interpersonal yang eksploitatif (- ),
merasa marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik (- ) dan lain-
lain.
Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain( - ), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( - ), tidak
mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari
pengalaman ( - ), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan
kewajiban sosial ( - ), tidak mampu memelihara suatu hubungan agar
berlangsung lama ( - ), iritabilitas ( - ), agresivitas ( - ), impulsif (-
), sering berbohong ( - ), sangat cendrung menyalahkan orang lain
atau menawarkan rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang
membuat pasien konflik dengan masyarakat ( - )
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( - ),
kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( - ), gangguan identitas
( - ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk berada sendirian
( - ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ), rasa bosan kronik ( - ),
dan lain-lain
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( - ), merasa dirinya tidak
mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( - ),
kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan
penolakan dalam situasi sosial (+), menghindari aktivitas sosial atau
pkerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut
dikritik, tidak didukung atau ditolak.
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( - ), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi
dan jadwal ( - ), perfeksionisme ( - ), ketelitian yang berlebihan ( - ),
kaku da keras kepala ( - ), pengabdian yang berlebihan terhadap

17
 pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai
hubungan interpersonal ( - ), pemaksaan yang berlebihan agar orang
lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu ( - ), keterpakuan
yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( - ) dan lain-lain.
Dependen Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya
(-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena
ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan mengurus
diri sendiri (-), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya
(-)

6. Stresor psikososial (axis IV)

Pertunangan ( - ), perkawinan ( - ), perceraian ( - ), kawin paksa ( - ),
kawin lari ( - ), kawin terpaksa ( - ), kawin gantung ( - ), kematian
pasangan ( - ), problem punya anak ( - ), anak sakit ( - ), persoalan dengan
anak ( - ), persoalan dengan orang tua ( - ), persoalan dengan mertua ( - ),
masalah dengan teman dekat ( - ), masalah dengan atasan/ bawahan ( - ),
mulai pertama kali bekerja ( - ), masuk sekolah (- ), pindah kerja ( - ),
persiapan masuk pension ( - ), pensiun ( -), berhenti bekerja (- ),
masalah di sekolah ( -), masalah jabatan/ kenaikan pangkat ( - ), pindah
rumah ( - ), pindah ke kota lain ( - ), transmigrasi ( - ), pencurian ( - ),
perampokan ( - ), ancaman ( - ), keadaan ekonomi yang kurang ( - ),
memiliki hutang ( - ), usaha bangkrut ( - ), masalah warisan ( -),
mengalami tuntutan hukum (-), masuk penjara ( - ), memasuki masa
pubertas( - ), memasuki usia dewasa ( - ), menopause ( - ), mencapai usia
50 tahun ( - ), menderita penyakit fisik yang parah ( - ), kecelakaan ( - ),
pembedahan ( - ), abortus ( - ), hubungan yang buruk antar orang tua ( - ),
terdapatnya gangguan fisik atau mental dalam keluarga ( - ), cara
pendidikan anak yang berbeda oleh kedua orang tua atau kakek nenek ( - ),
sikap orang tau yang acuh tak acuh pada anak ( - ), sikap orang tua yang
kasar atau keras terhadap anak ( - ), campur tangan atau perhatian yang
lebih dari orang tua terhadap anak ( - ), orang tua yang jarang berada di
rumah ( - ), terdapat istri lain ( - ), sikap atau kontrol yang tidak konsisten (
- ), kontrol yang tidak cukup ( - ), kurang stimulasi kognitif dan sosial ( - ),
bencana alam ( - ), amukan masa ( - ), diskriminasi sosial ( - ), perkosaan (
- ), tugas militer ( - ), kehamilan ( - ), melahirkan di luar perkawinan ( - ),
dan lain-lain: permasalahan dengan istri paman (+)

7. Pernah suicide( - ), kemungkinan sebab suicide

8. Riwayat pelanggaran hukum

Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum

18
11. Riwayat agama
Pasien beragama Islam, pendidikan terakhir tamat SMK,rajinmelakukan
aktivitas sholat dan mengaji
12. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga berharap agar pasien dapat sehat kembali

13. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pasien menyatakan ingin sehat dan bisa membuka usaha sendiri, serta
membahagiakan kedua orang tua dan adiknya.

19
 GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT
SKEMA PERJALANAN PENYAKIT
Thn: 2017 Thn: 2017
Usia 22 tahun (pertengahan tahun 2017) Usia 22 tahun (5 hari yang lalu)

Kondisi saat ini

Pasien pulang dan rawat jalan ke poliklinik

Awal muncul gejala

di Palembang
Pasien mengamuk
dan melempar alat-
alat rumah tangga. pasien sering merasa
Keesokan harinya bingung, membakar
pasien mulai kertas dan uang dan
berbicara ngawur, memecahkan piring,
membenturkan berkata-kata kotor.
kepalanya dan Pasien merasa dirinya
membakar bajunya Paling hebat dan
sendiri, berbicara tentang
keagamaan. Pasien tidak
tidur dan tidak mau
makan

20
III. STATUS INTERNUS
 Keadaan Umum : Sakit sedang
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : Teraba kuat teratur, frekuensi 85x/menit
 Nafas : Thorakoabdominal, teratur, frekuensi 18x/menit
 Suhu : 36,8 o C
 Tinggi Badan : 165cm
 Berat Badan : 52 kg
 Bentuk Badan : normal
 Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
 Sistem Respiratorik : Dalam batas normal
 Kelainan Khusus : Dalam batas normal
 Wajah : Dalam batas normal

IV. STATUS NEUROLOGIKUS

GCS : E4M5V6
Tanda ransangan Meningeal : tidak ada
Tanda-tanda efek samping piramidal :
 Tremor tangan : tidak ada
 Akatisia : tidak ada
 BraIrfannesia : tidak ada
 Cara berjalan : tidak ada
 Keseimbangan : tidak ada
 Rigiditas : tidak ada
 Kekuatan motorik :555/555
555/555
 Refleks : tidak ada dilakukan pemeriksaan

V. STATUS MENTAL
A. Keadaan Umum

1. Kesadaran/ sensorium : compos mentis ( + ), somnolen ( ),

stupor ( ), kesadaran berkabut ( ), konfusi ( ), koma ( ), delirium ( ),
kesadaran berubah ( ), dan lain-lain.

21
 2. Penampilan
 Sikap tubuh: biasa ( + ), diam ( ), aneh ( ), sikap tegang ( ), kaku ( ),
gelisah ( ), kelihatan seperti tua ( ), kelihatan seperti muda ( ),
berpakaian sesuai gender ( +).
 Cara berpakaian : rapi (+),biasa ( -), tak menentu ( ), sesuai dengan
situasi ( + ),kotor ( ), kesan ( dapat/ tidak dapat mengurus diri)*
 Kesehatan fisik : sehat ( + ), pucat ( ), lemas ( ), apatis ( ), telapak
tangan basah ( ), dahi berkeringat ( ), mata terbelalak ( ).

3. Kontak psikis
Dapat dilakukan (+ ), tidak dapat dilakukan ( - ), wajar ( + ), kurang
wajar ( - ), sebentar ( - ), lama ( + ).

4. Sikap
Kooperatif (+ ), penuh perhatian ( - ), berterus terang ( - ), menggoda ( -
), bermusuhan ( - ), suka main-main ( - ), berusaha supaya disayangi ( - ),
selalu menghindar ( - ), berhati-hati ( - ), dependen (- ), infantil ( - ),
curiga ( - ), pasif ( - ), dan lain-lain.

5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor

 Cara berjalan : biasa ( + ), sempoyongan ( - ), kaku ( - ), dan lain-lain
 Ekhopraksia ( - ), katalepsi ( - ), luapan katatonik ( - ), stupor katatonik (
- ), rigiditas katatonik ( - ), posturing katatonik ( - ), cerea flexibilitas ( -
), negativisme ( - ), katapleksi ( - ), stereotipik ( - ), mannerisme ( - ),
otomatisme( - ), otomatisme perintah ( - ), mutisme ( - ), agitasi
psikomotor ( - ), hiperaktivitas/ hiperkinesis ( - ), tik ( - ), somnabulisme
( - ), akathisia ( - ), kompulsi( - ), ataksia, hipoaktivitas ( - ), mimikri ( -
), agresi ( - ), acting out ( - ), abulia ( - ), tremor ( - ), ataksia ( - ),
chorea ( - ), distonia ( - ), rigiditas otot ( - ), diskinesia ( - ), convulsi ( -
), seizure ( - ), piromania ( - ), vagabondage ( - ).

Ket : ( ) diisi (+ atau (-)

B. Verbalisasi dan cara berbicara

 Arus pembicaraan* : biasa, cepat, lambat
 Produktivitas pembicaraan* : biasa, sedikit, banyak
 Perbendaharaan* : biasa, , sedikit, banyak
 Nada pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
 Volume pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
 Isi pembicaraan* : sesuai/ tidak sesuai
 Penekanan pada pembicaraan* : Ada/ tidak
 Spontanitas pembicaraan * : spontan/ tidak

22
  Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ),
gagap ( - ), afasia ( - ), bicara kacau ( - ).

C. Emosi
 Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak
adekuat), echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi ( sempit/luas),
arus emosi (biasa/lambat/cepat).

1. Afek
Afek appropriate/ serasi( + ), afek inappropriate/ tidak serasi( - ), afek
tumpul ( - ), afek yang terbatas ( - ), afek datar ( - ), afek yang labil ( - ).

2. Mood
mood eutimik (+), mood disforik ( - ), mood yang meluap-luap (expansive
mood) ( - ), mood yang iritabel ( - ), mood yang labil (swing mood) ( - ),
mood meninggi (elevated mood/ hipertim) ( - ), euforia ( - ), ectasy ( - ),
mooddepresi (hipotim) ( - ), anhedonia ( - ), dukacita ( - ), aleksitimia ( -
), elasi ( ), hipomania ( - ), mania( - ), melankolia( - ), La belle
indifference ( -), tidak ada harapan ( - ).

3. Emosi lainnya
Ansietas ( - ), free floating-anxiety ( -), ketakutan ( - ), agitasi ( - ),
tension (ketegangan) ( - ), panic ( - ), apati ( - ), ambivalensi ( - ),
abreaksional ( - ), rasa malu ( - ), rasa berdosa/ bersalah( -), kontrol
impuls ( - ).

4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood

Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ), variasi
diurnal ( - ), penurunan libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue ( - ), pica ( -
), pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ).

Keterangan : *)Coret yang tidak perlu,

( ) diisi (+) atau (-)

D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)

 Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)
 Mutu proses pikir (jelas/tajam)

1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran

Gangguan mental ( - ), psikosis (-), tes realitas ( terganggu/ tidak ),
gangguan pikiran formal ( - ), berpikir tidak logis ( - ), pikiran autistik ( -
), dereisme ( - ), berpikir magis ( - ), proses berpikir primer ( - ).

23
 2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran
Neologisme ( - ), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( - ), tangensialitas (
- ), inkohenrensia ( - ), perseverasi ( - ), verbigerasi ( - ), ekolalia ( - ),
kondensasi ( - ), jawaban yang tidak relevan ( - ), pengenduran asosiasi (
- ), derailment ( - ), flight of ideas ( - ), clang association ( - ), blocking (
- ), glossolalia ( - ).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran

 Kemiskinan isi pikiran ( - ), Gagasan yang berlebihan (- )
 Delusi/ waham
waham bizarre ( -), waham tersistematisasi ( - ), waham yang sejalan
dengan mood ( - ), waham yang tidak sejalan dengan mood ( - ), waham
nihilistik ( - ), waham kemiskinan ( - ), waham somatik ( - ), waham
persekutorik ( - ), waham kebesaran ( -), waham referensi ( - ), though of
withdrawal ( - ), though of broadcasting ( - ), though of insertion ( - ),
though of control ( - ), Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan ( - ),
waham menyalahkan diri sendiri ( - ), erotomania ( - ), pseudologia
fantastika ( - ), waham agama. Idea of reference (-)
 Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ),
kompulsi ( - ), koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), koprolalia (
- ), fobia ( - )Ulat noesis ( - ), unio mystica ( - ).

E. Persepsi
 Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ),
Halusinasi auditorik ( -), halusinasi visual ( -), halusinasi olfaktorik ( - ),
halusinasi gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( - ), halusinasi somatik ( - ),
halusinasi liliput ( - ), halusinasi sejalan dengan mood ( - ), halusinasi
yang tidak sejalan dengan mood ( - ), halusinosis ( - ), sinestesia ( - ),
halusinasi perintah (command halusination), trailing phenomenon ( - ).
 Ilusi ( - )
 Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )

F. Mimpi dan Fantasi

Mimpi : -
Fantasi : -

Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)

G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual
1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu),
orientasi personal (baik/ terganggu), orientasi situasi (baik/ terganggu).
2. Atensi (perhatian) ( + ), distractibilty ( - ), inatensi selektif ( - ),
hipervigilance ( - ), dan lain-lain
3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )

24
 4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( - ),
gangguan memori jangka menengah/ recent past ( - ), gangguan memori
jangka pendek/ baru saja/ recent ( - ), gangguan memori segera/
immediate ( - ).
Amnesia ( - ), konfabulasi ( - ), paramnesia ( - ).
5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
6. Pikiran konkrit : baik/ terganggu
7. Pikiran abstrak : baik/terganggu
8. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( - ), demensia ( -
), pseudodemensia ( - ).

H. Dicriminative Insight*
Derajat I (penyangkalan)
Derajat II (ambigu)
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain):
Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)
Derajat V (tilikan intelektual)
Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)

I. Discriminative Judgement :
 Judgment tes : tidak terganggu
 Judgment sosial :tidak terganggu

VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa Tn. IS, 22 tahun pada tanggal 23Oktober 2017.
Melalui pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan.Melalui
pemeriksaan status mental didapatkan pasien laki-laki dengan kesadaran
komposmentis, penampilanrapi, kontak psikis dapat dilakukan, orientasi k
baik, sikap kooperatif terhadap pemeriksa dan tenang selama wawancara,
psikomotor normoaktif, pembicaraan lancar, mood eutim,afek appropriate,
proses pikir koheren, isi pikir tidak terdapat wahamdan persepsi tidak
terdapat halusinasi. Dari pemeriksaan status neurologis tidak ditemukan
kelainan.
VII. Formulasi Diagnosis
Berdasarkan alloanamnesis, riwayat perjalanan penyakit, pada
pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku dan perasaan secara
klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi, pekerjaan, dan
sosial. Dengan demikian, berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.

25
 Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis dan pemeriksaan
fisik yang dilakukan, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala dan
penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum menunjukkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental
organik (F00 – F09)dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak terdapat riwayat penggunaan alkohol dan obat
psikotropika sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku
dan perasaan akibat penggunaan zat psikoaktif (F10 – F19) dapat
disingkirkan.
Dari riwayat penyakit pasien dapat ditarik kesimpulan bahwa pada
pasien ini ditemukan adanya perilaku kacau dan bicara yang kacau, serta
waham kebesaranyang baru pertama kali terjadi. Gejala-gejala psikotik
pasien muncul dalam jangka waktu lebih dari sehari tetapi kurang dari satu
bulan. Berdasarkan kriteria PPDGJ III dapat disimpulkan diagnosis pada
aksis I adalah Gangguan Psikotik Akut (F23.0). Pada pasien tidak ada
waham dan halusinasi yang berubah baik dalam segi jenis maupun
inteensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama sehingga
gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia dapat
disingkirkan. Gejala pada pasien sudah memenuhi kriteria skizofrenia
berupa waham, bicara kacau, dan perbuatan kacau. Jenis waham pada
pasien ini terbatas pada waham kebesaran yaitu merasa dirinya paling
hebat, sehingga pada pasien dapat diarahkan sebagai Gangguan Psikotik
lir-skizofrenia (Schizophrenia-like) Akut.
Dari riwayat kepribadian pasien tidak didapatkan diagnosis adanya
riwayat gangguan kepribadian dan tidak ada riwayat retardasi mental.
Selain itu tidak ditemukan gejala atau tanda gangguan kepribadian yang
bersifat berkembang dari masa kanak-kanak hingga dewasa, sehingga
aksis II pada pasien ini tidak ada diagnosis.
Pada pasien ini ditemukan adanya masalah dalam keluarga, Pasien
memiliki hubungan yang tidak baik dengan istri pamannyasehingga dapat
ditegakkan diagnosis untuk aksis IV pada pasien ini berupa masalah
dengan psikososial&lingkungan lain.

26
 Pada aksis V, pasien dapat melakukan perkerjaannya dengan baik,
sudah mulai mampu menyelesaikan dengan baik, sehingga berdasarkan
penilaian GAF (Global Assessment of Functional Scale), saat ini pasien
berada pada nilai 90-81, berupa gejala minimal, berfungsi baik, cukup
puas, tidak lebih dari masalah harian biasa.

VIII. Diagnosis Multiaksial

Axis I :F23.2Gangguan Psikotik lir-skizofrenia (Schizophrenia-like)

Akut
Axis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV :Masalah psikosial dan lingkungan
Aksis V : GAF 90-81

IX. Diagnosis Banding Axis I

X. Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi :
Risperidon 2x 1 mg
Lorazepam 1x2 mg
B. Psikoterapi :
1. Kepada pasien
 Psikoterapi supportif
Berempati pada pasien, memahami keadaan pasien,
mengidentifikasi faktor pencetus, serta membantu memecahkan
permasalahan secara terarah.
 Psikoedukasi
Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang gangguan
yang dialaminya. Diharapkan pasien dapat secara efektif
mengenali gejala, penyebab dan terapi yang dibutuhkannya
untuk menghindari kekambuhan atau terjadinya hal-hal yang
tidak diinginkan.
2. Kepada keluarga : diberikan psikoedukasi mengenai
 Penyakit yang diderita pasien
 Dukungan sosial dan perhatian dari keluarga kepada pasien

27
  Terapi dan kepatuhan minum obat pasien

XIII. PROGNOSIS
Quo et vitam : bonam
Quo et fungsionam :dubia ad bonam
Quo et sanationam :dubia ad bonam

28
 BAB III
DISKUSI

Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis dan riwayat perjalanan

penyakit dimana adanya perubahan pola perilaku. Menurut PPDGJ III, konsep

gangguan jiwa dapat ditetapkan bila terdapatnya gejala klinis yang bermakna

berupa pola perilaku atau pola psikologik, dimana gejala tersebut menimbulkan

distress (penderitaan) dan disability (ketidakmampuan) pada seseorang.6 Menurut

PPDGJ III yang telah dicantumkan pada tinjauan pustaka, gejala pasien ini

memenuhi kriteria gangguan psikotik lir skizofrenia (schizophrenia-like ) Akut.

Gangguannya berlangsung dari 1 hari sampai 1 bulan, dan gejala menyerupai

skizofrenia (waham dan halusinasi). Selain itu, gangguan dapat berkembang

sebagai respons terhadap stresor psikososial berat atau sekelompok stresor.

Masalah psikososial yang dialami pasien berupa masalah psikososial dan

lingkungan . Formulasi psikodinamik menekankan adanya mekanisme koping

yang tidak adekuat . Gejala psikotik merupakan suatu pertahanan melawan fantasi

yang dilarang, pemenuhan harapan yang tidak diperoleh atau pelarian dari situasi

psikososial yang menekan2.

Farmakoterapi untuk mengatasi gejala psikotik akut yaitu pengobatan dengan

obatantipsikotik. Farmakoterapi yang diberikan kepada pasien ini adalah

Risperidon dan lorazepam. Risperidon merupakan antipsikotik generasi kedua

golongan Benzisoxazole, yang memiliki efek samping ekstrapiramidal minimal.

SedangkanLorazepam merupakan antiansietas golongan benzodiazepine, obat ini

diberikan atas indikasi adanya perasaan cemas atau khawatir terhadap 2 atau lebih

29
hal yang dipersepsi sebagai ancaman, sehingga menyebabkan individu tidak

mampu istirahat dengan tenang.

Global Assessment of Functional Scale (GAF) saat pemeriksaan adalah

90-81, berupa berupa gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian biasa. Keluarga pasien dinilai cukup suportif dalam proses
penyembuhan pasien, keluarga pasien berharap pasien bisa sembuh sempurna dan
menjalankan aktivitas seperti orang normal secepatnya. Oleh karena itu,
psikoterapi dan psiko edukasi perlu diberikan kepada pasien maupun keluarga.
Edukasi terhadap keluarga sangat penting untuk memberikan pengertian bahwa
proses penyembuhan pasien tidak dapat terjadi secara cepat dan dibutuhkan
kesabaran dalam menghadapi pasien.

30
Lampiran 1. Kutipan wawancara psikiatri

AUTOANAMNESA dilakukan pada tanggal 23Oktober 2017

Pertanyaan Jawaban Interpretasi

Selamat pagi, perkenalkan Irfan Komposmentis
saya dokter muda suci,
wella dan dokter mudaLia.
Nama bapak siapa?
Fan kini ko awak nio Iyo kak, buliah kak Kooperatif
mamariso Irfan untuk
mancaliak perkembangan
Irfan ya...
Nama lengkap Irfan siapa? Irfan S*** Orientasi baik
Bilo tanggal lahir Irfan? 12 Juli 1995
Bulan apo kini ko? Oktober kak,
Tahun bara? 2017
Alamat rumahIrfan dima? Di Pauah kak
Dima Irfan kini ko? Di Rumah sakik gaduik
Pekerjaan Irfan apo sehari- Kini manolongan ayahnyo
hari? kak di Bengke
Pendidikan terakhir Irfan SMK
apo?
Irfan tau itu sia (menunjuk Itu ibuk susterkak
perawat)?
Manga irfan kasiko? Kontrol barubek kak Keluhan utama
Oh sebelumnyo pernah Pernah kak
dirawat irfan?
Bilo tu? Sudah rayo patang kak Memori jangka menengah
bulan Juli
Baa kok dirawat? Iyo irfan mangamuak Keluhan utama
mamacahan barang, ndak
bisa mengontrol emosi kak
Waktu agak emosi tuh, Ndak ado yang bisiak an do

31
Irfan emang kemauan kak, irfan emosi se kak
surang atau ado urang
yang bisiak an?
Samanjak bilo
mulai Samanjak dituduah nan Onset gejala
emosi emosi tu fan? indak indak samo istri
mamak wak kak
Apo yang dikecekannyo? Dituduahnyo awak faktor pencetus
mamburuak buruakan
keluarga mamak wak kak,
dituduah awak mancaritoan
aib keluarga ka tetangga kak
Samanjak bilo ado ndak Sabananyo awak lah lamo
balamakan samo istri manahan kak, dulu awak
mamak tu fan? acok diberangan tu dilarang Faktor pencetus
dilarang balanjo nan awak
nio kak. tapi dek awak
manumpang di rumah
mamak, awak basaba juo
dulu.
Pernah ndak nampak Indak ado do kak
sesuatu yang urang lain
ndak bisa caliak fan?
Menurut Irfan, Irfan ado Indak ado do kak, ma ado
kelebihan ndak, dari kak.
urang lain?
Sebelum masuak RS ko, Sadiah iyo ado kak, malah Mood hipotim
Irfan ado maraso labiah acok agak taibo kalau alah
samangaik dari biasonyo? bermasalah samo istri
Atau sadiah? mamak ko
Lah sajak bilo tu fan Sajak karajo jo mamak lah
rasoan? kak, tamaik SMK patang tu
kan fan karajo jo mamak di
rumah makan di palembang.
Hmm.. Irfan, kini ko Irfan Kapatang ko iyo stres kak, Discriminative Insight

32
maraso sakik ndak? kini ndak lai, lah bisa derajat V
manarimo kondisi
Irfan, kalau tabaka kursi Irfanpadamkan lah kak
ko, apo yang Irfan
lakukan?

Discriminative
Judgemettidak terganggu
Irfan sebelumnyo pernah Alum, iko baru kak Tidak ada riwayat
dirawat dek sakit bantuak gangguan psikiatri
iko juo? sebelumnya
Irfan ado penyakik lain? Rasonyo indak ado do kak Tidak ada gangguan medis
Dirawat karna penyakik lain
lain? Pernah terbentur
kapalo?
Irfan merokok? Indak pernah kak
Kalau narkoba, alkohol? Indak pernah kak
Irfan anak ka bara partamo Riwayat keluarga
Saudara Irfan bara urang? 4urang kak
Orag tua atau saudara Indak kak
Irfan ado yang seperti
Irfan?
Ooh... Baik Irfan, Iyo kak Kesimpulan wawancara
pemeriksaan kita sudah
selesai. Tadi Irfan kecek
an awalnyo irfan dituduah
samo istri mamak
menyebarkan aib keluarga
mamak irfan, maonyo
irfan emosi dan
mangamuak.
Sebelumnnyo lah ado juo
masalah samo istri mamak
tapi irfan cubo tahan yo?
Irfan ada yang ingin Ndak ado do buk Memberi kesempatan

33
ditanyakan? pasien bertanya
Baiklah... Irfan, minum Iya Edukasi
obat dengan teratur, tidur
cukup, dan jaga
kesehatannya dengan baik
ya...
Terimakasih Irfan... Sama-sama

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, R. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa : Rujukan Ringkas dari

PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya

34
2. Sadock BJ, K

3.

4. aplan HI, Grebb JA. 2003. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatri. 9th

ed. Philadelpia: Lippincott William &Wilkins.

5. Trimble MR., George MS. 2010. Biological Psychiatry 3rd edition. Wiley-

Blackwell.

6. Lee KY., et al. 2012. Acute psychosis related to use of

trimethoprim/sulfamethoxazole in the treatment of HIV-infected patients

with Pneumocystis jirovecii pneumonia: a multicentre, retrospective study.

Journal of Antimicrobial Chemotherapy.

7. Maggina, P., et al. 2012. Anti-N-Methyl D Aspartate Receptor

Encephalitis Presenting eith Acut Psychosis in A Preteenage girl: A Case

Report. Journal of Medical Case Report.

35