TRIGEMINAL NEURALGIA

Disusun oleh :

A.A Made Berastia Anis Savitri ( 08700158 )

Diah Eka Wiyani ( 08700200 )

PEMBIMBING : Dr. UTOYO SUNARYO Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

RSUD Dr. MOH. SALEH KOTA PROBOLINGGO

TAHUN AKADEMIK 2012-2013

 S.M.F ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS/ RSUD DR. M SALEH PROBOLINGGO

Nama Dokter Muda :

- A.A Made Berastia Anis Savitri ( 08700158 )
- Diah Eka Wiyani (08700200)

Dokter penguji/Pembimbing : Dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Nn. Marina

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 18 th

Alamat : Probolinggo

Agama : Islam

Status marital : Belum menikah

Pekerjaan : Mahasiswi
DATA DASAR

AUTOANAMNESA

Keluhan utama : Sakit kepala

Riwayat penyakit sekarang :

Sakit kepalanya terletak di wajah bagian kanan, mulai timbul seminggu yg lalu,
timbulnya mendadak, terus menerus. Sakitnya timbul dengan waktu yang tidak menentu, bisa
saat stress, saat menstruasi, atau saat kena angin. Nyeri tidak timbul saat terkena sinar, atau saat
mendengar suara nyaring. Nyeri tersebut kadang-kadang berkurang saat berbaring. Nyeri
bertambah saat makan, stress, banyak tugas atau kerjaan, kena angin, dan begadang.

Nyeri tidak terdapat di belakang atau sekitar mata. Saat nyeri muka pasien juga tidak
merah. Nyeri tidak menjalar ke kepala atas, leher bagian kanan atau bahu kanan. Terdapat gejala
penyerta yaitu gigi kanan sakit terutama saat makan (mengunyah).

Riwayat penyakit dahulu :

Dahulu tidak pernah sakit seperti ini. Pernah dibawa ke dokter gigi, dan diberi tindakan
ekstraksi pada gigi kanan tapi sampai sekarang giginya masih sakit. Tidak mempunyai riwayat
sakit darah tinggi atau gula darah tinggi.

Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga tidak mempunyai riwayat sakit seperti ini.

Riwayat pengobatan :

Tidak ada alergi obat

Riwayat psikososial dan kebiasaan :

Tidak ada masalah dalam keluarga atau kuliah

IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Nn. Marina

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 18 th

Alamat : Probolinggo

Agama : Islam

Status marital : Belum menikah

Pekerjaan : Mahasiswi

KELUHAN UTAMA : Sakit kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

-Di bagian mana sakit kepalanya ? di wajah bagian kanan

Mengapa :

 untuk mengetahui dengan pasti letak nyeri dan struktur anatomi apa saja yang terkena.

 untuk menegakkan diagnose sekaligus menyingkirkan DD. Karena pasien menjawab

di wajah sebelah kanan, kemungkinan pasien tersebut mengalami Trigeminal
Neuralgia.

(Kami curiga Trigeminal Neuralgia karena merupakan suatu penyakit dengan keluhan
serangan nyeri wajah pada satu sisi, biasanya pada bagian kanan)

-Mulai kapan nyerinya timbul ? Seminggu yg lalu

mengapa:

 untuk mengetahui apakah penyakit tersebut sudah lama atau baru saja diderita oleh
pasien (Nyerinya bersifat akut atau kronis)
-Seperti apa rasa sakitnya ? Seperti terbakar, nyeri tajam dan seperti tersengat listrik

Mengapa :

 untuk menyingkirkan diagnose dengan nyeri di kepala lainnya :

Cluster Headache nyerinya berupa sakit kepala yang sangat hebat dan rnenusuk

Migrain nyerinya hebat dan berdenyut

Tension Headache nyerinya adalah nyeri bilateral, rasa seperti menekan atau
mengikat dengan intensitas ringan sampai sedang

Trigeminal Neuralgia nyerinya tajam, menusuk-nusuk, seperti sengatan listrik,

munculnya mendadak dan terasa berat

-Apakah nyeri tersebut timbulnya mendadak atau pelan-pelan ? mendadak

-Seberapa sering nyerinya timbul? terus menerus,

Mengapa :

 untuk mengetahui seberapa jauh perjalanan penyakitnya

 untuk menambah data agar dapat menegakkan diagnose

(Sifat nyeri Trigeminal neuralgia adalah mendadak, kadang hilang timbul tapi dapat
juga terus menurus)

-Saat kapan saja timbulnya nyeri tersebut? Tidak menentu, bisa saat stress, saat menstruasi,
saat kena angin

-Pada saat kapan nyeri tersebut berkurang atau bertambah parah? Apakah berbaring dan
tidur dapat mengurangi nyeri tersebut ? dengan berbaring kadang-kadang berkurang, kadang-
kadang tetap

Mengapa :

 untuk mengetahui faktor-faktor yang dapat menimbulkan, memperberat dan

memperingan nyeri sehingga diagnose dapat ditegakkan dengan pasti
-Apakah nyeri tersebut timbulnya saat terkena sinar atau mendengar suara nyaring ?
tidak

-Apakah tambah sakit saat makan? Iya

Mengapa :

 Untuk menyingkirkan differential diagnose dari Migrain, yang biasanya timbul

karena ada rangsangan sinar atau suara

-Apakah stress, kena angin, begadang, banyak tugas atau kerjaan juga menambah nyeri
tersebut ? Iya

Mengapa :

 Untuk menyingkirkan differential diagnose dari Tension Headache, yang biasanya

terjadi karena adanya tekanan seperti stress, banyak begadang dan over-activitas

-Apakah saat sakit mukanya memerah ? tidak

-Apakah terdapat nyeri di belakang atau sekitar mata ? tidak

Mengapa :

 Untuk menyingkirkan differential diagnose dari Cluster Headache, yang biasanya

ditandai dengan adanya ‘Red Migrain’ yaitu sisi wajah yang sakit tampak berwarna
merah dan juga adanya nyeri di belakang mata

-Apakah nyeri tersebut menjalar, misalnya ke Kepala atas (bagian temporal), leher bagian
kanan atau bahu kanan ? tidak

Mengapa :

 Untuk menyingkirkan differential diagnose dari Cluster Headache, yang biasanya

ditandai dengan menjalarnya nyeri ke wajah sebelah kanan dan daerah temporal otak

 Untuk mengetahui perjalanan penyakitya sudah parah atau belum, karena Trigeminal
Neuralgia juga dapat menyebar dengan pola yang lebih luas
-Apakah ada gejala penyerta lainnya? Gigi bagian kanan sakit terutama saat makan
(mengunyah)

-Apakah saat sakit gigi juga disertai demam? Tidak

Mengapa :

 Untuk mengetahui gejala-gejala lain dari pasien sehingga dapat menentukan sebab
terjadinya nyeri tersebut. Trigeminal neuralgia sering terjadi karena cedera perifer
saraf kelima oleh karena tindakan dental.

(Nervus trigeminus mempunyai cabang maxillaris dan mandibularis yang mana

cabang nervus ini penting dalam kedokteran gigi. Nervus maxillaris memberikan
inervasi sensorik ke gigi maxillaris, palatum, dan gingiva. Cabang mandibularis
memberikan persarafan sensorik ke gigi mandibularis, lidah, dan gingiva)

-Adakah pandangan mata kabur ? tidak

-Adakah sakit telinga ? yang mengeluarkan cairan kental kuning ? tidak

-Apakah ada muntah terutama pagi hari ? tidak

-Apa Mba pernah mengalami Cedera kepala ? tidak

-Apa mb merasakan sakit pada pelipis yang berdenyut ? tidak

Mengapa :

 Untuk mencari gejala dari CEMENTED COAT

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-Apakah dulu pernah sakit seperti ini? Tidak

Mengapa :

 Untuk mengetahui apakah ini penyakit berulang, kambuh-kambuhan, kronis atau

tidak.

-Apakah dulu pernah ke dokter lain karena penyakit ini ? tidak, tapi saya pernah ke
dokter gigi, dan diberi tindakan ekstraksi pada gigi kanan tetapi sampai sekarang gigi saya
masih sakit.

Mengapa :
  Untuk mengetahui apakah pasien sudah pernah menjalani pemeriksaan dengan
dokter lain

 Untuk mengetahui apakah pasien tersebut pernah mengalami suatu penyakit atau
tindakan sebelumnya yang dapat menjadi pencetus terjadinya Trigeminal
neuralgia.

-Apakah mempunyai riwayat sakit darah tinggi dan gula darah tinggi? tidak

Mengapa :

 Untuk mengetahui apakah ada komplikasi dari darah tinggi dan gula darah tinggi

 Untuk mengetahui apakah ada predisposisi penyakit yang lainya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

-Apa ada keluarga yang mempunyai riwayat sakit seperti ini? tidak

Mengapa :

 Untuk mengetahui apakah ini penyakit keturunan

 Untuk mengetahui apakah penyebab penyakit ini berasal dari lingkungan keluarga

RIWAYAT PENGOBATAN

-Apa ada alergi obat? Tidak

Mengapa :

 Untuk mengetahui riwayat pengobatan sebelumnya dan menjaga keamanan

dalam pemberian obat

RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN KEBIASAAN

-Apakah ada masalah dalam keluarga atau kuliah ? tidak

Mengapa :

 Untuk mengetahui apakah ada stress emosional yang dapat memperparah

penyakit ini.
Diagnosis klinis : Trigeminal Neuralgia

Diagnosis topical : Nervus trigeminus (N. V)

Diagnosis etiologic : post ekstraksi gigi

TRIGEMINAL NEURALGIA

Trigeminal Neuralgia merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang
berulang. Disebut Trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih
saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal. Secara harfiah, Neuralgia Trigeminal berarti nyeri pada
nervus Trigeminus, yang menghantarkan rasa nyeri menuju ke wajah.

Saraf yang cukup besar ini terletak di otak dan membawa sensasi dari wajah ke otak.
Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf Trigeminal sesuai dengan daerah
distribusinya yang diakibatkan oleh berbagai faktor.

Serangan Trigeminal Neuralgia munculnya mendadak dan dapat berlangsung dalam

beberapa detik sampai semenit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti
ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena
setrum listrik, atau nyeri yang menusuk-nusuk, biasanya pada satu sisi rahang atau pipi. Dapat
pula menyerang mata, telinga atau langit-langit mulut. Nyeri berkurang saat malam hari, atau
pada saat penderita berbaring.

INSIDENS

Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 107.5 pada pria dan 200.2 pada wanita per
satu juta populasi. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah dibandingkan dengan
sisi kiri (rasio 3:2), dan merupakan penyakit pada kelompok usia dewasa (dekade enam sampai
tujuh). Hanya 10 % kasus yang terjadi sebelum usia empat puluh tahun.

Sumber lain menyebutkan, penyakit ini lebih umum dijumpai pada mereka yang berusia
di atas 50 tahun, meskipun terdapat pula penderita berusia muda dan anak-anak.
 Neuralgia Trigeminal merupakan penyakit yang relatif jarang, tetapi sangat mengganggu
kenyamanan hidup penderita, Sebenarnya pemberian obat untuk mengatasi Trigeminal neuralgia
biasanya cukup efektif.

ANATOMI DAN FISIOLOGI N. TRIGEMINUS

Anatomi

Nervus Trigeminus merupakan nervus cranialis yang terbesar dan melayani arcus
branchialis pertama. Nervus ini mengandung serat-serat branchiomotorik dan aferen somatik
umum (yang terdiri atas komponen ekteroseptif dan komponen proprioseptif), dengan nuclei
sebagai berikut :

a. Nucleus Motorius Nervi Trigemini

Dari Nucleus ini keluar serat-serat branchiomotorik yang berjalan langsung ke arah
ventrolateral menyilang serat-serat pedunculus cerebellaris medius (fibrae pontocerebellares) dan
pada akhirnya akan melayani m. Masticatores melalui rami motori nervi mandibularis dan m.
Tensor Veli Palatini serta m. Mylohyoideus.

b. Nucleus Pontius Nervi Trigemini dan Nucleus Spinalis Nervi Trigemini

Kedua Nucleus ini menerima impuls-impuls eksteroseptif dari daerah muka dan daerah
calvaria bagian ventral sampai vertex.

Di antara kedua nucleus di atas terdapat perbedaan fungsional yang penting : di dalam
nucleus Pontius berakhir serat-serat aferan N. V yang relatif kasar, yang mengantarkan impuls-
impuls rasa raba, sedangkan nucleus spinalis N. V terdiri atas sel-sel neuron kecil dan menerima
serat-serat N. V yang halus yang mengantarkan impuls-impuls eksteroseptif nyeri dan suhu.

Fisiologi

Fungsi nervus Trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan raba
pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria), pemeriksaan refleks
kornea, dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi otot pengunyah dapat diperiksa,
misalnya dengan menyuruh penderita menutup kedua rahangnya dengan rapat, sehingga gigi-gigi
pada rahang bawah menekan pada gigi-gigi rahang atas, sementara m. Masseter dan m.
Temporalis dapat dipalpasi dengan mudah.

Pada kerusakan unilateral neuron motor atas, mm. Masticatores tidak mengelami
gangguan fungsi, oleh karena nucleus motorius N. V menerima fibrae corticonucleares dari
kedua belah cortex cerebri.

Sebagai tambahan terhadap fungsi cutaneus, cabang maxillaris dan mandibularis penting
pada kedokteran gigi. Nervus maxillaris memberikan inervasi sensorik ke gigi maxillaris,
palatum, dan gingiva. Cabang mandibularis memberikan persarafan sensorik ke gigi
mandibularis, lidah, dan gingiva.

GAMBARAN KLINIS

Serangan Trigeminal neuralgia dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit.
Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain
merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik. Penderita
Trigeminal neuralgia yang berat menggambarkan rasa sakitnya seperti ditembak, kena pukulan,
atau ada kawat di sepanjang wajahnya. Serangan ini hilang timbul. Bisa jadi dalam sehari tidak
ada rasa sakit. Namun, bisa juga sakit menyerang setiap hari atau sepanjang Minggu. Lalu, tidak
sakit lagi selama beberapa waktu. Trigeminal neuralgia biasanya hanya terasa di satu sisi wajah,
tetapi bisa juga menyebar dengan pola yang lebih luas. Jarang sekali terasa di kedua sisi wajah
dlm waktu bersamaan.

KLASIFIKASI

Neuralgia Trigeminal (NT) dapat dibedakan menjadi:

1. NT Tipikal,

2. NT Atipikal,

3. NT karena Sklerosis Multipel,

4. NT Sekunder,

5. NT Paska Trauma, dan

6. Failed Neuralgia Trigeminal.

Bentuk-bentuk neuralgia ini harus dibedakan dari nyeri wajah idiopatik (atipikal) serta kelainan
lain yang menyebabkan nyeri kranio-fasial.

ETIOLOGI

Mekanisme patofisiologis yang mendasari NT belum begitu pasti, walau sudah sangat
banyak penelitian dilakukan. Etiologi yang mungkin :

1. Serangan nyeri mungkin menunjukkan suatu cetusan ‘aberrant’ dari aktivitas neuronal
yang mungkin dimulai dengan memasukkan input melalui saraf kelima, berasal dari
sepanjang traktus sentral saraf kelima, atau pada tingkat sinaps sentralnya.
2. Berbagai keadaan patologis menunjukkan penyebab yang mungkin pada kelainan ini.
Pada kebanyakan pasien yang dioperasi untuk NT ditemukan adanya kompresi atas
 ‘nerve root entry zone’ saraf kelima pada batang otak oleh pembuluh darah (45-95%
pasien).

Hal ini meningkat sesuai usia karena sekunder terhadap elongasi arteria karena
penuaan dan arteriosklerosis dan mungkin sebagai penyebab pada kebanyakan pasien.

3. Otopsi menunjukkan banyak kasus dengan keadaan penekanan vaskuler serupa tidak
menunjukkan gejala saat hidupnya. Kompresi nonvaskuler saraf kelima terjadi pada
beberapa pasien. 1-8% pasien menunjukkan adanya tumor jinak sudut serebelopontin
(meningioma, sista epidermoid, neuroma akustik, AVM) dan kompresi oleh tulang
(misal sekunder terhadap penyakit Paget). Tidak seperti kebanyakan pasien dengan
NT, pasien ini sering mempunyai gejala dan/atau tanda defisit saraf kranial.
4. Penyebab lain yang mungkin, termasuk cedera perifer saraf kelima (misal karena
tindakan dental) atau sklerosis multipel, dan beberapa tanpa patologi yang jelas.

PATOFISIOLOGI

Neuralgia Trigeminal dapat terjadi akibat berbagai kondisi yang melibatkan sistem
persarafan trigeminus ipsilateral. Pada kebanyakan kasus, tampaknya yang menjadi etiologi
adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring
dengan perjalanan usia, tepat pada pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. Lima
sampai delapan persen kasus disebabkan oleh adanya tumor benigna pada sudut serebelo-pontin
seperti meningioma, tumor epidermoid, atau neurinoma akustik. Kira-kira 2-3% kasus karena
sklerosis multipel. Ada sebagian kasus yang tidak diketahui sebabnya. Menurut Fromm,
neuralgia Trigeminal bisa mempunyai penyebab perifer maupun sentral.

Peter Janetta menggolongkan neuralgia glossopharyngeal dan hemifacial spasm dalam

kelompok “Syndromes of Cranial Nerve Hyperactivity“. Menurut dia, semua saraf yang
digolongkan pada sindroma ini mempunyai satu kesamaan: mereka semuanya terletak pada pons
atau medulla oblongata serta dikelilingi oleh banyak arteri dan vena. Pada genesis dari sindroma
hiperaktif ini, terdapat dua proses yang sebenarnya merupakan proses penuaan yang wajar:

1. Memanjang serta melingkarnya arteri pada dasar otak.

2. Dengan peningkatan usia, karena terjadinya atrofi, maka otak akan bergeser atau jatuh ke arah
caudal di dalam fossa posterior dengan akibat makin besarnya kontak neurovaskuler yang
tentunya akan memperbesar kemungkinan terjadinya penekanan pada saraf yang terkait.

Ada kemungkinan terjadi kompresi vaskuler sebagai dasar penyebab umum dari
sindroma saraf kranial ini. Kompresi pembuluh darah yang berdenyut, baik dari arteri maupun
vena, adalah penyebab utamanya. Letak kompresi berhubungan dengan gejala klinis yang timbul.
Misalnya, kompresi pada bagian rostral dari nervus trigeminus akan mengakibatkan neuralgia
pada cabang oftalmicus dari nervus trigeminus, dan seterusnya. Menurut Calvin, sekitar 90%
dari neuralgia Trigeminal penyebabnya adalah adanya arteri “salah tempat” yang melingkari
serabut saraf ini pada usia lanjut. Mengapa terjadi perpanjangan dan pembelokan pembuluh
darah, dikatakan bahwa mungkin sebabnya terletak pada predisposisi genetik yang ditambah
dengan beberapa faktor pola hidup, yaitu merokok, pola diet, dan sebagainya. Pembuluh darah
yang menekan tidak harus berdiameter besar. Walaupun hanya kecil, misalnya dengan diameter
50-100 um saja, sudah bisa menimbulkan neuralgia, hemifacial spasm, tinnitus, ataupun vertigo.
Bila dilakukan microvascular decompression secara benar, keluhan akan hilang.

DIAGNOSIS

Kunci diagnosis adalah riwayat. Umumnya, pemeriksaan dan test neurologis (misalnya
CT scan) tak begitu jelas. Faktor riwayat paling penting adalah distribusi nyeri dan terjadinya
’serangan’ nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Nyeri mulai pada distribusi divisi 2
atau 3 saraf kelima, akhirnya sering menyerang keduanya. Beberapa kasus mulai pada divisi 1.

Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya pendek (kurang dari
satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf Trigeminal, misalnya bagian rahang atau
sekitar pipi. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger area atau
trigger zone).

Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Yang unik dari
trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau tekanan pada kulit atau rambut
di daerah tersebut. Rangsang dengan cara lain, misalnya dengan menggunakan panas, walaupun
menyebabkan nyeri pada tempat itu, tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgi.
Pemeriksaan neurologik pada neuralgi Trigeminal hampir selalu normal. Tidak terdapat
gangguan sensorik pada neuralgi Trigeminal murni.

Suatu varian neuralgia Trigeminal yang dinamakan tic convulsive ditandai dengan
kontraksi sesisih dari otot muka yang disertai nyeri yang hebat. Keadaan ini perlu dibedakan
dengan gerak otot muka yang bisa menyertai neuralgi biasa, yang dinamakan tic douloureux. Tic
convulsive yang disertai nyeri hebat lebih sering dijumpai di daerah sekitar mata dan lebih sering
dijumpai pada wanita.

Secara sistematis, anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan sebagai berikut:

Anamnesis

· Lokalisasi nyeri, untuk menentukan cabang nervus trigeminus yang terkena.

· Menentukan waktu dimulainya neuralgia Trigeminal dan mekanisme pemicunya.

· Menentukan interval bebas nyeri.

· Menentukan lama, efek samping, dosis, dan respons terhadap pengobatan.

· Menanyakan riwayat penyakit herpes.

Pemeriksaan Fisik

· Menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral (termasuk refleks kornea).

· Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus (membuka mulut, deviasi dagu).

· Menilai EOM.

Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan untuk
mencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontin.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan pada dasarnya dibagi atas 3 bagian:

1. Penatalaksanaan pertama dengan menggunakan obat.

 Carbamazepine, Gabapentin.

2. Pembedahan dipertimbangkan bila obat tidak berhasil secara memuaskan.

 Radiofrequency rhizotomy, Percutaneous retrogasserian rhizolisis dengan gliserol,

Microvascular Decompression, Stereotactic radiosurgery dengan gamma knife

3. Penatalaksanaan dari segi kejiwaan.

DAFTAR PUSTAKA

Sidharta, P, 2010, Anamnesa Kasus Sakit Kepala, dalam : Tata Pemeriksaan Klinis Dalam
Neurologi: hal; 35-39, PT Dian Rakyat, Jakarta.

Dr. ditto Anurogo. 2010. Apa itu Neuralgia Trigeminal ?. www. Kompasiana. Com
/post/medis/2010/07/10/ apa-itu-neuralgia-trigeminal/ (diunduh 4 Mei 2012)
Lumbantobing, SM, 2011, Nervus Trigeminus, dalam : Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan
Mental : hal; 51-55, Balai Penerbit FK UI, Jakarta.