RUMAH SAKIT

“MITRA SEHAT MEDIKA”

Jl. Raya By Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083 Email. msmpandaan@gmail.com
PANDAAN - PASURUAN

FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN

Nama Pasien i: Jenis Kelamin :
Umur z: No. Register i:
Tgl masuk RS i: Tgl. Observasi .:
Diagnosa : Ruang i:

No SKOR A B C
RIWAYAT MEDIS
1. Perubahan berat badan
- Berat badan bulan lalu : A. Naik B. Tetap C. Turun
2. Perubahan Asupan Makanan
A. Tetap B. Turun saat masuk rumah sakit C. Turun
sebelum masuk rumah sakit
3. Gejala Gastrointestinal
- Anoreksia (...) Ya, (…) Tidak
- Mual (...) Ya, (…) Tidak
- Muntah (... Ya, (…) Tidak
- Diare (…)Ya, (...) Tidak
- Konstipasi (…) Ya, (...) Tidak
Kesimpulan
A. Bila ada 1 gejala/ tidak ada gejala
B. B. Bila ada 2-3 gejala C. Bila ada >3 gejala
4. Perubahan aktifitas
A. Normal B. Ringan C. Bedrest
5. Diberikan diet khusus: A. Tidak B. Ya
C.Ya dengan modifikasi
6. Pemeriksaan fisik & klinis
- Ikterus: a. Ada b. Tidak Ada
- Edema/ Asites: a. Ada b. Tidak ada
- Suhu: a. Tinggi b. Normal
- Tensi: a. Tinggi b. Normal
A. Bila ada 1 gejala/ tidak ada gejala B. Bila ada 2-3 gejala
C. Bila ada >3 gejala
7. Status gizi : A. Baik B.Kurang/Lebih C.Buruk/Obesitas
Kesimpulan:
Ringan: bila pilihan A≥4
Sedang: bila pilihan B≥4 atau B+C≥4
Berat: bila pilihan C≥4

CATATAN: Pasien dengan diet khusus karena diagnosa penyakitnya (contoh: DM, CRF,
CVA, Alergi,dll) dilakukan Asuhan Gizi Terstandart (NCP)

Ahli Gizi

…………………….

RSMSM 2015