Anda di halaman 1dari 20

BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Kulit terdiri atas dua unsur dasar : epidermis di luar, yang bertindak
sebagai tameng pelindung dan tidak bisa basah; dan dermis, yang memberikan
kekuatan pada kulit, sebagian besar karena kandungan kolagennya.1

Kemampuan epidermis untuk menahan air, dalam bidang kesehatan kerja,


merupakan masalah potensial karena permukaan yang berlemak memudahkan
penyerapan bahan yang mudah larut lemak, dan ini merupakan jalan masuk bahan
kimia organik.1

Penyakit kulit dapat ditandai oleh lesi yang menimbul dan tersebar, bercak
kemerahan yang membentuk gambaran berbatas tegas di daerah yang terkena
serangan dari luar, dan iritasi tegas terbatas yang merupakan sisa wilayah cedera.1

Dermatitis kontak iritan (DKI) merupakan reaksi peradangan


nonimunologik pada kulit yang disebabkan oleh kontak dengan faktor eksogen
maupun endogen. Faktor eksogen berupa bahan-bahan iritan (kimiawi, fisik,
maupun biologik) dan faktor endogen memegang peranan penting pada penyakit
ini.2

II. Tujuan

Tujuan penulisan referat ini untuk menguraikan mengenai definisi,


epidemiologi, etiologi, patogenesis, gejala klinis, pemeriksaan penunjang,
diagnosis banding, penatalaksanaan, dan prognosis dermatitis kontak iritan untuk
membantu mendiagnosis serta memberikan terapi yang tepat.

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi
Dermatitis kontak iritan atau DKI merupakan peradangan pada kulit non-
imunologik, yaitu kerusakan kulit terjadi langsung tanpa didahului proses
pengenalan/sensitisasi.3

II. Epidemiologi
Dermatitis kontak iritan dapat diderita oleh semua orang dari berbagai
golongan umur, ras, dan jenis kelamin. Jumlah orang yang mengalami DKI
diperkirakan cukup banyak, terutama yang berhubungan dengan pekerjaan (DKI
akibat kerja), namun angka secara tepat sulit diketahui. Hal ini disebabkan antara
lain karena banyak pasien dengan kelainan ringan tidak datang berobat, atau
bahkan tidak mengeluh.3

III. Etiologi

Penyebab dermatitis jenis ini ialah pajanan dengan bahan yang bersifat
iritan, misalnya bahan pelarut, deterjen, minyak pelumas, asam, alkali, dan serbuk
kayu. Kelainan kulit yang terjadi selain ditentukan oleh ukuran molekul, daya
larut, konsentrasi bahan tersebut. Terdapat juga faktor lain, yaitu : lama kontak,
kekerapan (terus menerus atau berselang), oklusi yang menyebabkan kulit lebih
permeabel, demikian pula gesekan dan trauma fisis. Suhu dan kelembaban
lingkungan juga turut perperan.3

IV. Patogenesis

Kelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan
iritan melalui kerja kimiawi atau fisis. Ada empat mekanisme yang dihubungkan
dengan dermatitis kontak iritan, yaitu:2

2
1. Hilangnya substansi daya ikat air dan lemak permukaan
2. Jejas pada membran sel
3. Denaturasi keratin epidermis
4. Efek sitotoksik langsung

Gambar 1 : (a-d) mekanisme imunologis terjadinya dermatitis kontak iritan (DKI). (a) bahan iritan fisik dan kimia
memicu pelepasan sitokin dan mediator inflamasi lainnya yang disebut sinyal bahaya. (b) sel epidermis dan
dermis merespon sinyal bahaya tersebut. (c) setelah itu, sitokin inflamasi dikeluarkan dari sel residen dan sel
inflamasi yang sudah terinfiltrasi. Sitokin utama pada proses ini adalah CXCL 8 (bentuk yang dikelan adalah IL-8)
(d) sebagai akibatnya, dari produksi sitokin inflamasi, banyak sel inflamasi termasuk neutrofil diserang dan
dibawa pengaruh picuan inflamasi mengeluarkan mediator inflamasi. Hasilnya dapat dilihat secara klinis pada
DKI.
Pada respon iritan, terdapat komponen menyerupai respon imunologis yang
dapat didemonstrasikan dengan jelas, dimana hal tersebut ditandai oleh pelepasan
mediator radang, khususnya sitokin dari sel kulit yang non-imun (keratinosit)
yang mendapat rangsangan kimia. Proses ini tidaklah membutuhkan sensitasi
sebelumnya. Kerusakan sawar kulit menyebabkan pelepasan sitokin-sitokin
seperti Interleukin-1α (IL-1α), IL-1β, tumor necrosis factor- α (TNF- α). Pada

3
dermatitis kontak iritan, diamati peningkatan TNF-α hingga sepuluh kali lipat dan
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) dan IL-2 hingga
tiga kali lipat. TNF- α adalah salah satu sitokin utama yang berperan dalam
dermatitis iritan, yang menyebabkan peningkatan ekspresi Major
Histocompatibility Complex (MHC) kelas II dan intracelluler adhesin molecul-I
pada keratinosit.2

Rentetan kejadian tersebut menimbulkan peradangan klasik di tempat


terjadinya kontak dikulit berupa eritema, edema, panas, dan nyeri bila iritan kuat.
Ada dua jenis bahan iritan yaitu iritan kuat dan iritan lemah. Iritan kuat akan
menyebabkan kelainan kulit pada pajanan pertama pada hampir semua orang,
sedangkan iritan lemah akan menimbulkan kelainan kulit setelah berulang kali
kontak, dimulai dengan kerusakan stratum korneum oleh karena depilasi yang
menyebabkan desikasi dan kehilangan fungsi sawarnya, sehingga mempermudah
kerusakan sel di bawahnya oleh iritan.3

V. GAMBARAN KLINIS
Kelainan kulit yang terjadi sangat beragam, bergantung pada sifat iritan.
Iritan kuat memberi gejala akut, sedang iritan lemah memberi gejala kronis.
Berdasarkan penyebab dan pengaruh berbagai faktor tersebut, ada yang
mengklasifikasikan DKI menjadi 10 jenis, yaitu :

1. Dermatitis Kontak Iritan Akut


Dermatitis iritan kuat terjadi setelah satu atau beberapa kali olesan
bahan-bahan iritan kuat, sehingga terjadi kerusakan epidermis yang
berakibat peradangan. Biasanya dermatitis iritan kuat terjadi karena
kecelakaan kerja. Bahan-bahan iritan ini dapat merusak kulit karena
terkurasnya lapisan tanduk, denaturasi keratin, dan pembengkakan sel.4
Tipe reaksinya tergantung pada bahan apa yang berkontak,
konsentrasi bahan kontak, dan lamanya berkontak. Reaksinya dapat berupa
kulit menjadi merah atau coklat. Kadang-kadang menjadi edema dan rasa

4
panas, atau ada papula, vesikula, pustula, kadang-kadang terbentuk bula
yang purulen dengan kulit di sekitarnya normal.4
Contoh bahan kontak untuk dermatitis iritan kuat adalah asam dan
basa keras yang sering digunakan dalam industri.4

Gambar 2 : DKI akut akibat penggunaan pelarut industri.

2. Dermatitis Kontak Iritan Akut Lambat


Gambaran klinis dan gejala sama dengan DKI akut, tetapi baru
terjadi 8 sampai 24 jam setelah berkontak. Bahan iritan yang dapat
menyebabkan DKI akut lambat, misalnya podofilin, antralin, tretinoin,
etilen oksida, benzalkonium klorida, asam hidrofluorat. Sebagai
contohialah dermatitis yang disebabkan oleh bulu serangga (dermatitis
venenata); keluhan dirasakan pedih keesokan harinya, sebagai gejala awal
terlihat eritema kemudian terjadi vesikel atau bahkan nekrosis.3

Gambar 3 : DKI Akut Lambat

5
3. Dermatitis Kontak Iritan Kronis (DKI Kumulatif)
Juga disebut dermatitis kontak iritan kumulatif. Disebabkan oleh
iritan lemah (misalnya deterjen, sabun, pelarut, tanah, bahkan air) dengan
pajanan yang berulang-ulang, biasanya lebih sering terkena pada tangan.
Kelainan kulit baru muncul setelah beberapa hari, minggu, bulan, bahkan
tahun. Sehingga waktu dan rentetan pajanan merupakan faktor yang paling
penting.5 Gejala berupa kulit kering, eritema, skuama, dan lambat laun
akan menjadi hiperkertosis dan dapat terbentuk fisura jika kontak terus
berlangsung.3

Gambar 4 : DKI kronis akibat efek korosif dari semen

DKI kumulatif sering berhubungan dengan pekerjaan, oleh karena


itu lebih banyak ditemukan pada tangan dibandingkan dengan bagian lain
dari tubuh (contohnya: tukang cuci, kuli bangunan, montir bengkel, juru
masak, tukang kebun, penata rambut).3

4. Reaksi Iritan
Secara klinis menunjukkan reaksi akut monomorfik yang dapat
berupa skuama, eritema, vesikel, pustul, serta erosi, dan biasanya
terlokalisasi di dorsum dari tangan dan jari. Biasanya hal ini terjadi pada

6
orang yang terpajan dengan pekerjaan basah. Reaksi iritasi dapat sembuh,
menimbulkan penebalan kulit atau dapat menjadi DKI kumulatif.3

Gambar 5 : Reaksi Iritan.

5. Reaksi Traumatik (DKI Traumatik)


Reaksi traumatik dapat terbentuk setelah tauma akut pada kulit
seperti panas atau laserasi. Biasanya terjadi pada tangan dan penyembuhan
sekitar 6 minggu atau lebih lama. Lokasi tersering di tangan.3

Gambar 6 : DKI Traumatik

6. Dermatitis Kontak Iritan Noneritematous


Juga disebut reaksi suberitematous. Pada tingkat awal dari iritasi
kulit, kerusakan kulit terjadi tanpa adanya inflamasi, namun perubahan
kulit terlihat secara histologi. Gejala umum yang dirasakan penderita

7
adalah rasa terbakar, gatal, atau rasa tersengat. Iritasi suberitematous ini
dihubungkan dengan penggunaan produk dengan jumlah surfaktan yang
tinggi.2 Penyakit ini ditandai dengan perubahan sawar stratum korneum
tanpa tanda klinis (DKI subklinis).3

7. Dermatitis Kontak Iritan Subyektif


Juga disebut DKI sensori; karena kelainan kulit tidak terlihat,
namun pasien merasa seperti tersengat (pedih) atau terbakar (panas)
setelah berkontak dengan bahan kimia tertentu, misalnya asam laktat.3

VI. Pemeriksaan Penunjang.


Standar utama pemeriksaan penunjang pada dermatitis kontak adalah uji
tempel (patch test).6

Dasar pelaksanaan uji tempel – Patch Test adalah sebagai berikut:

a. Bahan yang diujikan (dengan konsentrasi dan bahan pelarut yang sudah
ditentukan) ditempelkan pada kulit normal, kemudian ditutup

b. Biarkan selam 2 hari (minimal 24 jam)

c. Kemudian bahan tes dilepas dan kulit pada tempat tempelan tersebut
dibaca tentang perubahan atau kelainan yang terjadi pada kulit. Pada tempat
tersebut bisa kemungkinan terjadi dermatitis berupa: eritema, papul, oedema atau
fesikel, dan bahkan kadang-kadang bisa terjadi bula atau nekrosis.

Persiapan menjelang uji tempel tidak begitu ketat, sebaiknya


dihindari pemakaian obat-obatan antihistamin dan kortikosteroid, terutama
pada penggunaan lokalnya.7

Kulit yang ditempel ini perlu dievaluasi lagi pada hari ke 4 atau 5, karena
reaksi positif mungkin tidak muncul sebelumnya. 8

8
Keadaan kulit

a. Bebas dari dermatitis

b. Pada bekas dermatitis sebaiknya dilakukan sebulan setelah sembuh

c. Tidak terlalu dekat dengan dermatitisyang ada, sebab daerah tersebut lebih
peka hingga dapat menimbulkan reaksi positif palsu

d. Bebas dari kelainan kulit yang lain terutama yang dapat menyulitkan
pembacaan atau akibat lain yang tidak kita harapkan. Misalnya nevus atau
tumor-tumor prakanker: kalau terjadi reaksi berupa dermatitis dan gatal maka
akan digaruk. Ini merupakan rangsangan terhadap nevus atau prakanker tadi
untuk mengalami malignansi

e. Bebas dari rambut yang lebat

f. Bebas dari kosmetik, salep-salep. Kortikosteroid topikal harus dibebaskan


pula paling sedikit 2 minggu sebelumnya.7

Daerah tempat tes

Pilihan utama: punggung, oleh karena:

a. Lapisan tanduk cukup tipis sehingga penyerapan bahan cukup besar

b. Tempatnya luas sehingga banyak bahan yang bisa diteskan secara


serentak (bisa sampai 50 bahan atau lebih)

c. Tempatnya terlindung hingga tidak mudah lepas, baik disengaja maupun


tidak

d. B ahan yang menempel tidak banyak mengalami gerakan, lepas atau kendor,
sehingga kontaknya dengan kulit cukup terjamin

e. Jika terjadi dermatitis atau sampai terjadi sikatriks tidak tampak dari luar oleh
karena terlindung.

Pilihan lain:

a. Lengan atas bagian lateral

9
b. Lengan bawah bagian volar.7

Bahan tes

Mungkin bahan itu berupa benda padat atau cair. Jika bahan tersebut dilakukan
secara langsung mungkin akan memberikan reaksi yang tidak kita diharapkan,
misalnya reaksi iritasi. Bahan padat atau cair dilarutkan atau dicampurkan
dalam bahan tertentu dan dalam konsentrasi tertentu pula, sehingga
kemungkinan yang timbul benar- benar reaksi alergi, bukan reaksi iritasi. Bahan
pelarut atau vehikulum yang dipilih yaitu:

a. Air

b. Ethyl alkohol absolut

c. Acetone

d. Isobuthyl ketone

e. Methyl ethyl ketone

f. Buthyl atau ethyl ketone

g. Olium olivarium

h. Parafin cair

i. Vaselin kuning

Konsentrasi yang digunakan pada umumnya sudah ditentukan berdasarkan


penelitian-penelitian. Menurut pengalaman para peneliti dermatitis kontak. Ada
beberapa zat yang sering menimbulkan dermatitis kontak, sehingga Kelompok
Rise t Der ma titi s K onta k Inter nasiona l (ICDRG = International Contact
Dermatitis Research Group) menetapkan standar untuk tes dengan bahan-bahan
tersebut, dengan pelarut dan konsentrasi yang ditetapkan. Setiap melakukan uji
tempel, bahan-bahan tersebut hampir selalu disertakan.

Berikut daftar allergen standar uji tempel yang dianjurkan oleh ICDRG
(hanya menampilkan 5 contoh):

a. Kalium bichromat 0,5% dalam vaselin

b. Cobalt chloride 1% dalam vaselin

10
c. Nickel sulfat 5% dalam vaselin

d. Formaldehyde 2% dalam air

e. Para phenylene diamine 1% dalam vaselin

TRICONTACT (sebuah kelompok riset di Belgia) menambahkan bahan dalam


daftar tersebut dengan 5 buah lagi, yaitu benzocaine, acidum abeticum, coal
tar, sulfanilamide dan promethazine. GERDA (kelompok riset di Perancis )
menambahkan 3 bahan, yaitu garam Hg, Resine formaldehyde p-t-butyl-
phenol dan Frulania (sejenis tumbuh-tumbuhan). Beberapa negara di Amerika
menetapkan standar sendiri yaitu Standar Amerika (2 3 bahan), sedangka n
untuk negara-negara Eropa juga menetapkan Standar Eropa (23 bahan).7

11
Bahan Penutup

Untuk uji tempel tertutup digunakan bahan penutup yang merupakan suatu
kesatuan, disebut Unit Uji tempel, yang terdiri atas:

a. Kertas saring berbentuk bulat atau persegi, dengan diameter kira-kira 1


cm.

b. Bahan impermeabel dengan diameter kira -kira 2,5 cm.

c. Plester dengan diameter kira -kira 4,5 cm.7

Cara Penempelan

Bahan ditempelkan pada kulit dengan jarak satu sama lain cukup jauh sehingga
jika terjadi reaksi tidak saling mengganggu. Menempelnya cukup lekat, tidak
mudah lepas, sehingga penyerapan bahan lebih sempurna.7

Lamanya Tes

Penempelan dipertahankan selama 24 jam untuk memberi kesempatan absorbsi


dan reaksi alergi dari kulit yang memerlukan waktu lama. Meskipun
penyerapan untuk masing-masing bahan bervariasi, ada yang kurang dan ada
yang lebih dari 24 jam, tetapi menurut para peneliti waktu 24 jam sudah
memadai untuk kesemuanya, sehingga ditetapkan sebagai standar.7

12
Penilaian atau Interpretasi atau Pembacaan

Setelah 48 jam bahan tadi dilepas. Pembacaan dilakukan 1525 menit kemudian,
supaya kalau ada tanda- tanda akibat tekanan, penutupan dan pelepasan dari
Unit uji tempel yang menyerupai bentuk reaksi, sudah hilang. Cara penilaiannya
ada bermacam-macam pendapat. Yang dianjurkan oleh ICDRG sebagai
berikut:7

13
VII. DIAGNOSA BANDING
1. Dermatitis Kontak Alergi

Dermatitis (peradangan kulit) yang timbul setelah kontak dengan


alregen melalui proses sensitisasi. Penyebabnya biasa berupa bahan logam
berat, kosmetik, bahan perhiasan, obat-obatan, karet dan lainnya.
Dermatitis ini dapat terjadi pada semua umur dengan frekuensi yang sama
pada pria dan wanita. Terdapat kemerahan pada daerah kontak, kemudian
timbul eritema, papul, vesikel, erosi dan penderita selalu mengeluhkan
gatal.9
Penyakit ini disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe IV dan
merupakan reaksi hipersensitivitas tipe lambat dan timbul akibat pajanan
suatu alergen, yang sebelumnya sudah terpajan oleh alergen yang sama.10

14
2. Dermatitis Atopik

Dermatitis atopik adalah penyakit peradangan kulit yang kronis,


ditandai rasa gatal ringan sampai berat, bersifat kumat-kumatan, sebagian
muncul pada saat bayi dan anak.11
Berbagai faktor turut berperan dalam patogenesis dermatitis atopik
antara lain faktor genetik terkait dengan kelainan sawar kulit, kelainan
imunologik, dan faktor lingkungan.11
Kelainan kulit dimulai dengan eritema, papul-papul, vesikel
sampai erosi dan likenifikasi. Penderita tampak gelisah, gatal dan sakit
berat.9

3. Tinea Pedis

Tinea pedis adalah salah satu infeksi kulit pada sela jari kaki dan
telapak kaki yang disebabkan oleh Trichophyton rubrum. Tinea pedis
sering menterang orang dewasa usia 20-50 tahun yang berkerja di tampat
basah seperti tukang cuci mobil dan motor, petani atau orang yang harus
setiap hari memakai sepatu tertutup.12

15
Terdapat 3 bentuk klinis yang paling sering dijumpai yaitu :
a. Bentuk intertriginosa, manifestasi klinis berupa maserasi,
deskuamasi, dan erosi pada sela jari. Tempak warna
keputihan basah dan dapat terjadi fisura yang terasa nyeri
bila tersentuh.
b. Bentuk vesikular akut, terbentuknya vesikula dan bula yang
terletak agak dalam di bawah kulit dan sangat gatal. Lokasi
paling sering adalah telapak kaki bagian tengah dan
kemudian melebar serta vesikulanya memecah.
c. Bentuk moccasain foot, seluruh kaki dari telapak kaki, tepi
sempai punggung kaki terlihat kulit menebal dan
bersuama.4

VIII. Penatalaksanaan

Pada dasarnya penatalakasanaan pada dermatitiis kontak iritan terdapat 3


prinsip utama yaitu : penghentian pajanan terhadap bahan iritan yang dicurigai,
perlindungan bagian tubuh yang terpapar, dan penggantian bahan iritan dengan
yang tidak bersifat iritan.13

Apabila diperlukan, untuk mengatasi peradangan dapat diberikan


kortikosteroid topikal, misalnya hidrokortison, atau untuk kelainan yang kronis
dapat diawali dengan kortikosteroid yang potensial kuat.3

Kortikosteroid topikal tidak boleh digunakan terus menerus karena dapat


menyebabkan takifilaksis dan beberapa efek samping merugikan, misalnya atrofi
dan stria.13

Pengobatan sistemik juga dapat diberikan berupa antihistamin yang


bertindak sebagai antipruritus. Antihistamin yang dipilih sebaiknya disesuaikan
dengan pekerjaan pasien, yang mana antihistamin generasi pertama memiliki efek
sedatif yang cukup kuat sehingga penggunaan antihistamin generasi kedua seperti
cetirizine dan loratadine lebih baik diberikan.13

16
IX. PROGNOSIS

Prognosisnya kurang baik jika bahan iritan penyebab dermatitis tersebut tidak
dapat disingkirkan dengan sempurna. Keadaan ini sering terjadi pada DKI kronis
yang penyebabnya multifaktor, juga pada penderita atopi.3

17
BAB III

PENUTUP

Dermatitis kontak iritan (DKI) merupakan reaksi peradangan


nonimunologik pada kulit yang disebabkan oleh kontak dengan faktor eksogen
maupun endogen. Faktor eksogen berupa bahan-bahan iritan (kimiawi, fisik,
maupun biologik) dan faktor endogen memegang peranan penting pada penyakit
ini.

Dermatitis kontak iritan dapat terjadi pada semua umur pada laki-laki
maupun perempuan, pada orang dewasa, dermatitis kontak iritan sering terjadi
pada telapak tangan dan punggung tangan, karena dermatitis kontak iritan sering
berkaitan pekerjaan.

Penyebab dermatitis jenis ini ialah pajanan dengan bahan yang bersifat
iritan, misalnya bahan pelarut, deterjen, minyak pelumas, asam, alkali, dan serbuk
kayu. Kelainan kulit yang terjadi selain ditentukan oleh ukuran molekul, daya
larut, konsentrasi bahan tersebut. Terdapat juga faktor lain, yaitu : lama kontak,
kekerapan (terus menerus atau berselang), oklusi yang menyebabkan kulit lebih
permeabel, demikian pula gesekan dan trauma fisis. Suhu dan kelembaban
lingkungan juga turut berperan.

Ada empat mekanisme yang dihubungkan dengan dermatitis kontak iritan,


yaitu hilangnya substansi daya ikat air dan lemak permukaan, jejas pada membran
sel, denaturasi keratin epidermis , efek sitotoksik langsung.

Prognosisnya kurang baik jika bahan iritan penyebab dermatitis tersebut


tidak dapat disingkirkan dengan sempurna.

18
DAFTAR PUSTAKA

1. J.M.Harrington & F.S. Gill. Buku Saku Kesehatan Kerja edisi


3.Jakarta:EGC;2005.p.95.
2. Wolff K, Lowel AG, Stephen IK, Barbara AG, Amy SP, David JL, editors.
Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. 8th ed. New York: McGraw –
Hill; 2008.p.499-506.
3. Sularsito, S.A dan Suria Djuanda, editors. Dermatitis. In: Djuanda A,
Mochtar H, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2015.p.156-161.
4. Harahap M, Ilmu Penyakit Kulit, Jakarta:Hipokrates, 2015
5. Wilkinson SM, and Beck MH. Rook’s Textbook Of Dermatology 8th ed.
Australia: Blackwell Publishing. 2008.chapter 25.
6. Ida Ayu.Dermatitis Kontak Pada Pekerja Bangunan.2014.Diakses Januari
2018.from http://emedicine.medscape/ article/1049352-overview.htm
7. M.Sulaksmono. Keuntungan dan Kerugian Patch Test (Uji Tempel) Dalam
Upaya Menegakkan Diagnosa Penyakit Kulit Akibat Kerja (Occupational
Dermatosis).2015.diaksesjanuari2018.http://nlm.nih.gov/medlineplus/ency/ar
ticle /000869.htm
8. Trisna yuliharti. Dermatitis kontak alergi. diakses januari 2018. :
http://bhealthy4life.com/?p=1.htm
9. Siregar RS, Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi 3, Jakarta:EGC,
2015
10. Aulia Dian.Characteristic of allergic contact dermatitis (ACD) in RSUP
DR.Kariadi.2013.diakses januari 2018.http://jurnal.edu.com.
11. Nanny Herwanto. Studi Retrospektif : Penatalaksanaan Dermatitis
Atopik.2015 Diakses januari 2018.http://bio.2344-57
12. Haidzar.M.The correlation between the duration of wearing boots and
incidence of tinea pedis on the workers of garbage collector of the
departement of cleanness.2016.diakses januari 2018.http://dindep.ipi44123

19
13. Diana Mayasari.Dermatitis kontak iritan et causa asam salisilat pada lesi
post herpes zoster thoracalis sinistra.2016.diakses januari 2018.http://e-
jurnalunair.com.

20