FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas

pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai

keorang lain

3 Jika harus memberikan benda tajam

keorang lain gunakan kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukan kedalam

kotak khusus ( tahan tusuk dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh

ditutup rapat atau disegel dan di buang
ketempat penyimpanan sampah senentara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh

penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong

plastik kuning

3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam

kantong plastic hitam

4 Limbah cytotatika ke dalam Kantong plastik ungu

5 Limbah setelah ¾ penuh diikat

6 Limbah segera di bawa ketempat pembuangan

sementara rumah sakit
7 Tempat sampah dalam kondisi bersih

8 Pembersihan tempat sampah menggunakan

desinfektan setiap hari

9 Pembersihan tempat penampungan sementara

dengan menggunakan desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

2 Tersedia tempat sampah dengan kamtong plastic

kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic
hitam
4 Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic
ungu
5 Tersedia poster atau petunjuk pembuangan
limbah
6 Tersedia tempat trolley besar untuk
pengangkutan sampah dari unit kepenampungan
sementara
7 Tersedia tempat penampungan sampah
sementara

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18 Membersihka peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) MASKER RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18 Membersihka peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) TOPI RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

 NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18 Membersihka peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) GAUN RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18 Membersihka peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
 NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

2 Tersedia masker di ruang perawatan

,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di
ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan
ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
6 Tersedia sndal yangtertutup bagian depan di
ruang tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
 NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RS

2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap pintu

masuk ruang perawatan
3 Ada handrub di nurse station ruang perawatan

4 Ada handrub di setiap trolley tindakan

5 Ada handrub disetiap tempat tidur pasien ICU

6 Ada handrub di setiap tempat tidur ruang

intermediate
7 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap ruang
perawatan
8 Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang intensif

9 Ada wastafel disetiap kamar mandi umum

10 Ada poster kebersihan tangan di setiap wastafel

11 Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11 Ada handuk kertas di setiap wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
 NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Malakukan kebersihan tangan setiap datang ke

rumah sakit
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum kepasien

3 Melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan

invasif
4 Melakukan kebersihan tangan setelah melakukan
tindakan invasif
5 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menggunakan sarung tangan
6 Melakukan kebersihan tangan sesudah melepas
sarung tangan
7 Melakukan kebersihan tangan sesudah
menyentuh darah dan cairan tubuh pasien
8 Melakukan kebersihan sebelum menyentuh
pasien
9 Melakukan kebersihan tangan setelah menyentuh
pasien
10 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menyentuh permukaan lingkungan yang ada di
sekitar pasien
11 Melakukan kebersihan tangan setelah menyentuh
permukaan lingkungan yang ada di sekitar pasien
12 Mellakukan kebersihan tangan diantara dua
pasien dan dua tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )