A.

SASARAN KEPERAWATAN KESEHATAN KOMUNITAS

Sasaran keperawatan komunitas adalah seluruh masyarakat termasuk individu,
keluarga, dan kelompok yang beresiko tinggi seperti keluarga penduduk di daerah kumuh,
daerah terisolasi dan daerah yang tidak terjangkau termasuk kelompok bayi, balita dan ibu
hamil.
Menurut Anderson (1988) sasaran keperawatan komunitas terdiri dari tiga tingkat
yaitu :
1. Tingkat Individu
Perawat memberikan asuhan keperawatan kepada individu yang mempunyai masalah
kesehatan tertentu (misalnya TBC, DHF, ibu hamil dll) yang dijumpai di poliklinik,
Puskesmas dengan sasaran dan pusat perhatian pada masalah kesehatan dan pemecahan
masalah kesehatan individu.
2. Tingkat Keluarga
Sasaran kegiatan adalah keluarga dimana anggota keluarga yang mempunyai masalah
kesehatan dirawat sebagai bagian dari keluarga dengan mengukur sejauh mana
terpenuhinya tugas kesehatan keluarga yaitu mengenal masalah kesehatan, mengambil
keputusan untuk mengatasi masalah kesehatan, memberikan perawatan kepada anggota
keluarga, menciptakan lingkungan yang sehat dan memanfaatkan sumber daya masyarakat
untuk meningkatkan kesehatan keluarga.
Prioritas pelayanan perawatan kesehatan masyarakat difokuskan pada keluarga rawan
yaitu :
a. Keluarga belum terjangkau pelayanan kesehatan, yaitu keluarga dengan: ibu hamil yang
belum ANC, ibu nifas yang persalinannya ditolong oleh dukun dan neonatusnya, balita
tertentu, penyakit kronis menular yang tidak dapat diintervensi oleh program, penyakit
endemis, penyakit kronis tidak menular atau keluarga dengan kecacatan tertentu
(mental atau fisik).
b. Keluarga dengan resiko tinggi, yaitu keluarga dengan ibu hamil yang memiliki masalah
gizi, seperti anemia gizi berat (HB kurang dari 8 gr%) ataupun Kurang Energi Kronis
(KEK), keluarga dengan ibu hamil resiko tinggi seperti perdarahan, infeksi, hipertensi,
keluarga dengan balita dengan BGM, keluarga dengan neonatus BBLR, keluarga
dengan usia lanjut atau keluarga dengan kasus percobaan bunuh diri.
c. Keluarga dengan tindak lanjut perawatan.
3. Tingkat Komunitas
Dilihat sebagai suatu kesatuan dalam komunitas sebagai klien.
a. Pembinaan kelompok khusus
b. Pembinaan desa atau masyarakat bermasalah

B. PROSES KEPERAWATAN KOMUNITAS

Setelah klien (individu, keluarga, masyarakat) kontak dengan pelayanan kesehatan (di
rumah, di Puskesmas), perawat melakukan praktik keperawatan dengan cara menggunakan
proses keperawatan komunitas. Sesuai dengan teori Neuman yang dikembangkan oleh
Anderson, kelompok atau komunitas dilihat sebagai klien dipengaruhi oleh dua faktor utama
yaitu komunitas yang merupakan klien dan penggunaan proses keperawatan sebagai
pendekatan, terdiri dari 5 tahapan :
1. Pengkajian
Pada tahap pengkajian, perawat melakukan pengumpulan data yang bertujuan
mengidentifikasi data yang penting mengenai klien.Yang perlu dikaji pada kelompok atau
komunitas adalah:
a. Core atau inti: data demografi kelompok atau komunitas terdiri dari: umur, pendidikan,
jenis kelamin, pekerjaan, agama, nilai, keyakinan serta riwayat timbulnya kelompok
atau komunitas.
b. Delapan subsistem yang mempengaruhi komunitas:
 Perumahan: Rumah yang dihuni oleh penduduk, penerangan, sirkulasi dan
kepadatan.
 Pendidikan: Apakah ada sarana pendidikan yang dapat digunakan untuk
meningkatkan pengetahuan.
 Keamanan &keselamatan di lingkungan tempat tinggal: Apakah tidak menimbulkan
stress.
 Politik dan kebijakan pemerintah terkait kesehatan: Apakah cukup menunjang
sehingga memudahkan komunitas mendapat pelayanan di berbagai bidang termasuk
kesehatan.
 Pelayanan kesehatan yang tersedia untuk melakukan deteksi dini gangguan atau
merawat atau memantau apabila gangguan sudah terjadi.
 Sistem komunikasi: Sarana komunikasi apa saja yang dapat dimanfaatkan di
komunitas tersebut untuk meningkatkan pengetahuan terkait dengan masalah
 kesehatan yang terjadi misalnya televisi, radio, koran atau leaflet yang diberikan
kepada komunitas.
 Ekonomi: Tingkat sosial ekonomi komunitas secara keseluruhan apakah sesuai
dengan UMR (Upah Minimum Regional), dibawah UMR atau diatas UMR sehingga
upaya pelayanan kesehatan yang diberikan dapat terjangkau, misalnya anjuran untuk
konsumsi jenis makanan sesuai status ekonomi tersebut.
 Rekreasi: Apakah tersedia sarana, kapan saja dibuka, dan apakah biayanya
terjangkau oleh komunitas. Rekreasi ini hendaknya dapat digunakan komunitas
untuk mengurangi stress.
c. Status kesehatan komunitas
Status kesehatan komunitas dapat dilihat dari biostatistik dan vital statistik, antara lain
angka mortalitas, angka morbiditas, IMR , serta cakupan imunisasi.

2. Diagnosa keperawatan dan Analisa data

Setelah dilakukan pengkajian yang sesuai dengan data-data yang dicari, maka kemudian
dikelompokkan dan dianalisa seberapa besar stressor yang mengancam masyarakat dan
seberapa berat reaksi yang timbul pada masyarakat tersebut. Berdasarkan hal tersebut
diatas dapat disusun diagnosa keperawatan komunitas dimana terdiri dari: masalah
kesehatan, karakteristik populasi, karakteristik lingkungan.
Contoh :
Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada komunitas di RW 04
Kelurahan Kampung Melayu berhubungan dengan kurangnya pengetahuan masyarakat
tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi tubuh.
Masalah kesehatan yang ditemukan di masyarakat disampaikan dalam pelaksanaan
lokakarya mini atau istilah lainnya musyawarah masyarakat desa/RW.Data dapat disajikan
dengan menggunakan grafik, tabel ataupun melalui sosio drama.

3. Perencanaan (Intervensi)
Tahap ketiga dari proses keperawatan merupakan tindakan menetapkan apa yang harus
dilakukan untuk membantu sasaran dalam upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Langkah pertama dalam tahap perencanaan adalah menetapkan tujuan dan
sasaran kegiatan untuk mengatasi masalah yang telah ditetapkan sesuai dengan diagnosa
keperawatan. Dalam menentukan tahap berikutnya yaitu rencana pelaksanaan kegiatan
maka ada dua faktor yang mempengaruhi dan dipertimbangkan dalam menyusun rencana
 tersebut yaitu sifat masalah dan sumber/potensi masyarakat seperti dana, sarana, tenaga
yang tersedia.

4. Pelaksanaan (Implementasi)
Perawat bertanggung jawab untuk melaksanakan tindakan yang telah direncanakan yang
sifatnya:
a) Bantuan dalam upaya mengatasi masalah-masalah yang terkait, mempertahankan
kondisi seimbang atau sehat dan meningkatkan kesehatan.
b) Mendidik komunitas tentang perilaku sehat untuk mencegah terjadinya masalah
kesehatan tertentu.
c) Sebagai advokat komunitas sekaligus menfasilitasi terpenuhinya kebutuhan komunitas.
 Pada kegiatan praktik keperawatan komunitas berfokus pada tingkat pencegahan, yaitu:
a) Pencegahan primer yaitu pencegahan sebelum sakit dan difokuskan pada populasi
sehat, mencakup pada kegiatan kesehatan secara umum serta perlindungan khusus
terhadap penyakit, contoh: imunisasi, penyuluhan gizi, simulasi dan bimbingan dini
dalam kesehatan keluarga.
b) Pencegahan sekunder yaitu kegiatan yang dilakukan pada saat terjadinya perubahan
derajat kesehatan masyarakat dan ditemukan masalah kesehatan. Pencegahan
sekunder ini menekankan pada diagnosa dini dan tindakan untuk mnghambat proses
penyakit, Contoh: Memotivasi keluarga untuk melakukan penieriksaan kesehatan
seperti mata, gigi, telinga, dll.
c) Pencegahan tertier yaitu kegiatan yang menekankan pengembalian individu pada
tingkat berfungsinya secara optimal dari ketidakmampuan keluarga.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan penilaian terhadap program yang telah dilaksanakan dibandingkan
dengan tujuan semula dan dijadikan dasar untuk memodifikasi rencana berikutnya.
C. Aplikasi Teori Model Keperawatan Anderson
Dalam model keperawatan sebagai mitra (Gambar 1.1), ada 2 faktor sentral : pertama
fokus pada komunitas sebagai mitra ditandai dengan roda pengkajian komunitas dibagian
atas, dengan menyatukan anggota masyarakat sebagai intinya, dan kedua, penerapan proses
keperawatannya.

PENGKAJIAN

ANALISA
STRESOR DERAJAT
REAKSI
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
KOMUNITAS

RENCANA

INTERVENSI

PENCEGAHAN PENCEGAHAN PENCEGAHAN

PRIMER SEKUNDER TERSIER

EVALUASI

Gambar. 1.1 Komunitas sebagai mitra

 8 Subsistem :
1. Lingkungan
2. Pendidikan
3. Keamanan dan Transportasi
4. Politik dan Pemerintahan
5. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
6. Komunikasi
7. Ekonomi
8. Rekreasi

KOMUNITAS

INTI
(INDIVIDU)

STRESOR

Gambar 1.2 Roda pengkajian komunitas, menggambarkan garis resistensi dan

pertahanan dalam struktur komunitas
Inti dari roda pengkajian (Gambar 1.2) adalah individu yang membentuk komunitas.Inti
meliputi demografi, nilai, keyakinan, dan sejarah penduduksetempat.Sebagai anggota
masyarakat, penduduk setempat dipengaruhi oleh delapan subsistem komunitas dan
sebaliknya.Delapan subsistem ini terdiri atas lingkungan, pendidikan, keamanan dan
transportasi, politik dan pemerintahan, pelayanan kesehatan dan sosial, komunikasi, ekonomi,
dan rekreasi.
Garis tebal yang mengelilingi komunitas menunjukkan garis pertahanan normal, atau
tingkat kesehatan komunitas yang dicapai setiap saat.Garis pertahanan normal meliputi
berbagai ciri misalnya angka imunitas yang tinggi, moralitas bayi yang rendah, atau tingkat
pendapatan kelas menengah.Garis pertahanan normal juga mencakup pola koping, disertai
kemampuan menyelesaikan masalah. Hal ini menunjukkan keadaan sehat dari komunitas.
Garis pertahanan fleksibel, digambarkan dengan garis putus-putus yang mengelilingi
komunitas dan garis pertahanan normal.Garis ini merupakan “buffer zone” (area penengah)
yang menunjukkan suatu tingkat kesehatan dinamis akibat respon sementara terhadap
stressor.Respon ini mungkin saja terjadi karena adanya mobilisasi anggota masyarakat sekitar
karena stressor lingkungan, seperti banjir, atau stressor sosial.
Kedelapan subsistem dibatasi dengan garis putus-putus untuk mengingatkan kita
bahwa subsistem tersebut tidak terpisah, tetapi saling mempengaruhi.Kedelapan subsistem
tersebut menjelaskan garis besar subsistem suatu komunitas dan memberikan gambaran
kerangka kerja bagi perawat kesehatan komunitas dalam pengkajian.
Didalam komunitas, terdapat garis-garis resistensi, mekanisme internal yang
melakukan perlawanan terhadap stressor.Program rekreasi malam untuk anak-anak muda
dilakukan untuk mengurangi “vandalism” (perbuatan yang merusak) dan kebebasan berbuat,
dan diagnosis serta pengobatan penyakit menular seksual secara gratis adalah merupakan
contoh garis resistensi.Garis resistensi ada pada setiap subsistem dan menunjukkan kekeuatan
komunitas.
Stressor merupakan tekanan rangsangan yang menghasilkan ketegangan yang
potensial menyebabkan ketidakseimbangan dalam sistem.Stressor tersebut dapat berasal dari
luar komunitas (misalnya polusi udara dari industri terdekat) atau dari dalam komunitas
(misalnya penutupan suatu klinik).Stressor memasuki garis pertahanan normal maupun
fleksibel sehinggga menimbulkan gangguan dalam komunitas.Pelayanan yang tidak
mencukupi, tidak terjangkau atau mahal merupakan stressor terhadap kesehatan komunitas.
Derajat reaksi merupakan jumlah ketidakseimbangan atau gangguan akibat stressor
yang mengganggu garis pertahanan komunitas.Derajat reaksi ini dapat dilihat dari angka
kematian dan kesakitan, pengangguran, statistik kriminalis, kejadian endemik dan lain-
lain.Stressor dan derajat reaksi menjadi bagian dari diagnosa keperawatan.Misalnya masalah
dapat berupa peningkatan kejadian penyakit pernapasan (derajat reaksi) sehubungan dengan
polusi udara(stresor).

PENGKAJIAN
Inti dan subsistem komunitas, baik garis pertahan dan resistensi stressor maupun derajat
reaksi, merupakan parameter pengkajian perawat komunitas yang memandang komunitas
sebagai mitra. Dengan menganalisis data berdasarkan parameter ini bersama dengan
komunitas akan mengarahkan diagnosis keperawatan komunitas.
CORE
Demografi
Data demografi kelompok atau komunitas yang terdiri atas:umur, pendidikan, jenis
kelamin, pekerjaan, agama, nilai-nilai, dan keyakinan.
Data demografi yang perlu dikaji dalam masyarakat adalah populasi anak, usia remaja,
dewasa, lansia, jenis kelamin, insiden penyakit, angka kelahiran, angka kematian, dan
populasi ibu hamil.
Nilai dan Kepercayaan
Bagian dari inti komunitas adalah nilai, keyakinan, dan praktik keagamaan
penduduk.Setiap komunitas bersifat unik dengan nilai, keyakinan, dan praktik keagamaan
yang mengakar pada tradisi dan secara kontinu berkembang serta tetap eksis karena
memenuhi kebutuhan masyarakat. Semua kelompok etnik mempunyai nilai dan keyakinan
yang berinteraksi dengan sistem komunitas untuk mempengaruhi kesehatan warganya.
Dalam masyarakat perlu ditanyakan keyakinan terhadap sehat dan sakit, tempat mereka
berobat, dan usaha untuk menyembuhkan sakit atau meningkatkan derajat kesehatan.
Sejarah
Sejarah dalam komunitas adalah terkait dengan sejarah masyarakat, daerah yang terkait
dengan kesehatan yang pernah dialami oleh masyarakat.Tokoh masyarakat yang disegani
yang mengetahui sejarah daerah.
SUBSISTEM
Lingkungan Fisik
Lingkungan adalah salah satu subsistem yang berpengaruh terhadap kesehatan
masyarakat. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat perlu ditingkatkan juga
kebersihan lingkungan sekitar dengan menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat.
Data subsistem lingkungan yang perlu dikaji adalah lingkungan biologi (jenis binatang
peliharaan, letak kandang, jenis tanaman yang ditanam dirumah, dan manfaat tanaman
tersebut), kimia (sumber polusi, pembuangan dan pengelolaan limbah rumah tangga dan
kotoran ternak), fisik (tempat pembuangan sampah, pengelolaan sampah, ketersediaan
jamban, ventilasi rumah, sumber air, ketersediaan air bersih, dan alat penerangan) , dan
geografi (kondisi iklim di desa dan kondisi jalan menuju pelayanan kesehatan).

Keamanan dan Transportasi

Di lingkungan tempat tinggal, apakah tidak menimbulkan stress. Yang perlu dikaji
adalah tindak kriminal yang paling sering, layanan perlindungan yang tersedia (Hansip),
tempat perlindungan dan pengaduan bila terancam rasa amannya (RT, RW, Kades),
tersediannya ambulan desa, tersedianya kendaraan umum (Ojek, Angkot), tersediannya
kendaraan pribadi (Mobil, Sepeda Motor), tersediannya jalan pintas, serta penggunaan jalan
umum.
Pelayanan Kesehatan dan Sosial
Pelayanan kesehatan dan sosial yang tersedia untuk melakukan deteksi dini gangguan
atau merawat dan memantau apabila gangguan sudah terjadi.
Hal yang perlu dikaji dalam pelayanan kesehatan dan sosial adalah ketersediaan tenaga
kesehatan, jarak RS, ketersediaan klinik dan gawat darurat, mencari pelayanan kesehatan,
pemanfaatan posyandu, ketersediaan Pustu, jarak puskesmas, pelaksanaan dalam 1 bulan,
jenis pelayanan untuk ibu dan anak, keahlian kader, penggunaan alat kontrasepsi, biaya, dan
adanya jaminan kesehatan.
Ekonomi
Tingkat sosial ekonomi komunitas apakah sudah mencukupi, sehingga upaya pelayanan
kesehatan yang diberikan dapat terjangkau.
Yang perlu dikaji adalah jumlah pengeluaran rata-rata keluarga tiap bulan, ketersediaan
lapangan kerja, alokasi penghasilan untuk kesejahteraan ibu dan anak.
Pendidikan
Pendidikan penting dalam pengkajian karena untuk mengetahui apakah terdapat sarana
pendidikan yang dapat digunakan untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat terutama
dalam peningkatan pengetahuan tentang kesehatan.
Yang perlu dikaji dalam subsistem pendidikan yaitu, kondisi sekolah (gedung sekolah,
ketersediaan kamar mandi, ,kebersihan, tempat sampah, kantin sekolah, ventilasi kelas,
tersedianya fasilitas kesehatan disekolah, penerapan pola perilaku hidup sehat di sekolah
(cuci tangan dan gosok gigi), pemeriksaan kesehatan berkala, dan jajanan sekolah.
Politik dan Pemerintahan
Politik dan pemerintahan sangat berpengaruh terhadap kesehatan masyarakat terutama
dalam penyediaan sarana pelayanan kesehatan untuk menunjang kesehatan masyarakat.
Yang perlu dikaji adalah adanya penanggung jawab PKK, adanya jadwal pelaksana
kegiatan PKK, rutinitas kegiatan PKK, program PKK, penanggung jawab dasa wisma,
program dasa wisma, rutinitas kegiatan dasawisma, tersedianya alat transportasi ambulan
desa, tersedianya kader-kader kesehatan tiap RT, dan adanya pelatihan-pelatihan terhadap
kader-kader kesehatan.
Komunikasi
Sistem komunikasi dalam masyarakat sangatlah penting dalam menerima informasi
terutama terkait dengan kesehatan. Sarana komunikasi apa saja yang dapat dimanfaatkan di
komunitas tersebut untuk meningkatkan pengetahuan terkait dengan kesehatan (mis.televisi,
radio, koran, atau leaflet yang diberikan kepada komunitas)
Yang perlu dikaji adalah penggunaan alat komunikasi (telepon, handphone, tv, radio,
koran dll), ketersediaan tempat untuk kegiatan bersama warga, antusias warga dalam
mendapatkan informasi kesehatan.
Rekreasi
Rekreasi disekitar daerah apakah terdapat masalah atau dapat menimbulkan masalah
kesehatan kepada masyarakat disekitarnya.Yang perlu dikaji dalam subsistem rekreasi adalah
ketersediaan fasilitas bermain anak-anak dan bentuk rekreasi yang sering dilakukan.
 KEPERAWATAN KOMUNITAS
PROGRAN STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES dr. SOEBANDI JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DATA DEMOGRAFI
Data Responden
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : RW/ RT:
Jumlah anak dalam keluarga : ............ orang

Susunan anggota keluarga

No Nama/ Umur Jenis Hub Klg Agama Pend Pekj Kead Fisik Ket
Kelamin
L P Sehat Sakit
STATUS KESEHATAN
Petunjuk pengisian : Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
 Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..

ETNIK
 Termasuk suku bangsa apakah anda?
a. Jawa b. Madura c. Lainnya: ...........
 Bahasa apa yang sering anda dan anggota keluarga gunakan?
a. Jawa b. Indonesia c. Lainnya:............
 Apakah ada kepercayan tertentu terkait sehat dan sakit di masyarakat sekitar?
a. Ada b. Tidak
Jika ada sebutkan ........................................................................

SUBSISTEM
LINGKUNGAN
(diisi oleh petugas)
 Berapa jumlah kamar dalam 1 rumah?
a. 1 b. 2 c. 3 d. >3
 Lantai rumah anda terbuat dari apa?
a. Keramik b. Ubin c. Tanah d. Lainnya, sebutkan:
 Terbuat dari apa dinding rumah Anda?
a. Bambu b. batu bata c. Batako d. Beton
 Apakah sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah anda?
a. Ya b. Tidak
 Apakah jendela rumah anda dapat dibuka lebar?
a.Ya b. Tidak
 Apakah kondisi tempat tinggal anda lembab/berjamur?
a.Ya b. Tidak
 Berapa kali rumah Anda dibersihkan dalam 1
minggu?...............................................................................
 Apakah sumber air bersih yang digunakan keluarga anda ?
a. PDAM b. Sumur c. pompa air
 Apakah Anda mempunyai jamban sehat (leher angsa dan berada di dalam rumah)?
a. Ya b. Tidak
 Berapa jarak rembesan tempat tinja dengan sumber air bersih (sumur)?
a. 5 meter b. 7 meter c. > 10 meter
 Dimana anda membuang sampah?
a. Di tempat sampah b. Di sungai c.Lainnya, sebutkan...........
 Bagaimana cara pembersihan sampah yang ada di rumah dan di lingkungan sekitar anda?
a. Dibakar b. Di TPA c.Ditimbun d. Lainnya,
sebutkan..............
 Bagaimana saluran pembuangan limbah di rumah anda?
a. Tertutup b. Dialirkan melalui perpipaan c. Lainnya,
sebutkan..............
 Berapa jarak tempat pembuangan limbah rumah tangga dari sumber air bersih?
a. 5 meter b. 7 meter c. > 10 meter
 Apakah Anda mempunyai binatang peliharaan?
a. Ya b. Tidak
Jika ya,
sebutkan.....................................................................................................................
 Apakah peliharaan anda memiliki kandang tersediri ?
a. Ya b. Tidak
 Jika Ya, dimana letak kandang hewan peliharaan Anda?
a. Di dalam rumah b. Di luar rumah
 Apakah Anda membersihkan kandang hewan peliharaan?
a. Sering b. Kadang c. Selalu d. Tidak pernah

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

 Jika anda atau anggota keluarga sakit, kemana anda berobat?
a. Alternatif b. Puskesmas c. Bidan/mantri/dokter d. Berobat sendiri
 Seberapa sering anak Anda berobat ke tempat pelayanan/petugas kesehatan?
a. > 1 x/minggu b. > 1 x/bulan c. > 1 x/ 3 bulan
 Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan?
a. Ya b. Tidak
 Apakah jenis asuransi kesehatan yang Anda miliki?
a. JAMKESMAS b. ASKES/BPJS c. JAMKESDA
 Apakah Anda memanfaatkan asuransi kesehatan tersebut?
a. Ya b. Tidak
 Bagaimana kepuasan Anda terhadap pelayanan yang Anda dapatkan di sarana Pelayanan
Kesehatan?
a. Puas b. Biasa saja c. Tidak Puas
 Apakah pelayanan kesehatan tersedia selama 24 jam?
a. Ya b. Tidak
 Apakah Anda mengetahui kegiatan posyandu di lingkungan sekitar rumah anda?
a.Ya b. Tidak
 Seberapa sering anda mengikuti kegiatan posyandu?
a.Sebulan sekali b. Kadang c. Tidak pernah

EKONOMI
 Apa pekerjaan anda?
a. PNS b. Swasta c. Wiraswasta d. Tidak Bekerja
 Berapakah rata-rata penghasilan perbulan anda?
a. < Rp. 500.000 b. 500.000-1.000.000 c. > 1 juta
 Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup dan kesehatan
a. Ya b. Tidak
 Apakah keluarga menabung :
a. Ya b. Tidak

TRANSPORTASI DAN KEAMANAN

 Bagaimana cara anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan terdekat?
a. Kendaraan pribadi b. Angkutan umum c. Lainnya………..
 Berapa jarak tempat pelayanan kesehatan terdekat dari rumah Anda?
a.<3 km b. > 3 km
 Seberapa sering anda memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada di dekat rumah anda?
a. Sering b. Kadang c. Tidak pernah
  Apakah di lingkungan rumah anda terdapat poskamling?
a.Ya b. Tidak

POLITIK DAN KEBIJAKAN

 Apakah anda mengetahui program pemerintah terkait pencegahan dan penanggulangan
masalah kesehatan?
a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu
 Apakah program tersebut ada di daerah anda?
a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu
Jika ya, program
apa?........................................................................................................................
 Apakah anda memanfaatkan program terkait masalah kesehatan dari pemerintah
(PUSKESMAS) ?
a. Ya b. Tidak
 Apakah ada kader kesehatan di desa anda?
a. Ya b. Tidak

KOMUNIKASI
 Apakah Anda pernah menerima informasi tentang kesehatan?
a. Ya b. Tidak
 Darimana anda mendapatkan informasi tersebut?
a. KADER b. Penyuluhan mahasiswa
c. Kegiatan Puskesmas d. Lainnya,………………….
 Media apa yang digunakan?
a. Poster b. Iklan c. Brosur d. Penyuluhan
REKREASI
 Biasanya kemana anda dan keluarga rekreasi?
a. Menonton Film b. Rekreasi alam c. Mall d. Event tertentu
 Seberapa sering anda berekreasi?
a. Setiap minggu b. Setiap bulan c. Lainnya, sebutkan.........................

IBU HAMIL DAN MENYUSUI

Pasangan Usia Subur
 Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
a.Tidak b. Ya
 Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
a. Tidak b. Ya
 Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
a. IUD b. Suntik c. Pil d. Susuk
e. Kondom f. Tubektomi g. Vasektomi
 Bila tidak, alasannya
a. Dilarang suami b. Agama c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan……….

Ibu Hamil
 Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
a. Tidak b. Ya
 Bila Ya, umur kehamilan trimester
a. I (0- 3 bulan) b. II (4- 6 bulan) c. III (7- 9 bulan)
 Bila Ya, kehamilan yang ke
a. 1 b. 2 c. 3 d. > 3
 Berapa usia bumil saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
 Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
a. Tidak b. Ya, sebutkan…………..
 Bila Ya
a. 2 kali b. 3 kali c. 4 kali
 Bila Tidak, alasannya
a. Tidak ada biaya b. Tidak sempat c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan…………
 Apakah mendapatkan TT
a. Tidak b. Ya
 Bila Ya
a. Lengkap (2 kali) b. Tidak lengkap (1 kali)
 Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
a. Lemah, letih, lesu b. Pusing
c. Mual & muntah d. Bengkak di kaki atau tempat lain
e. Lain-lain, sebutkan……...

Ibu Menyusui
 Apakah ada buteki
a. Tidak b. Ya
 Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
a. Tidak b. Ya
 Bila Ya, lamanya menyusui
a. < 1 bulan b. 1 – 4 bulan c. 5 – 12 bulan d. > 12 bulan
 Bila Tidak, alasannya
a. Pekerjaan b. Tidak tahu c. Penyakit
c. Lain-lain, sebutkan………

Balita
 Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
a. Tidak b. Ya
 Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
a. Tidak b. Ya
 Bila Tidak, alasannya
a. Jauh b. Tidak ada waktu c. Lain-lain, sebutkan….
 Apakah anak ibu sudah diimunisasi
a. Tidak b. Ya
 Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
a. Polio….kali b. BCG c. DPT…..kali
d. Hepatitis e. Campak
 Bila tidak diimunisasi, alasannya
a. Tidak tahu b. Waktu c. Lain-lain, sebutkan
 Apakah anak memiliki KMS
a. Tidak b. Ya
 Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
a. Di daerah garis hijau b. Diatas garis hijau sampai kuning
d. Di bawah garis titik-titik d. Di bawah garis merah

Anak dan Remaja

 Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
a. Tidak b. Ya
 Jika Ya, usia anak saat ini
a. 6 – 10 tahun b. 11 – 15 tahun c. 16 – 21 tahun
 Pendidikan anak berada pada tingkat
a. SD b. SMP c. SMA d. PT
 Kegiatan anak di luar sekolah
a. Kegamaan, sebutkan….. b. Karang Taruna
c. Olahraga, sebutkan……… d. Lain-lain, sebutkan…..
 Apakah ada anak yang menderita penyakit
a. Tidak b. Ya, sebutkan
 Jika Ya, sudahkah berobat
a. Sudah b. Belum, alasannya
 Jika sudah, berobat kemana
a. Medis, sebutkan…. b. Non medis, sebutkan….
 Bagaimana penggunaan waktu luang anak
a. Musik/ TV b. Olahraga c. Rekreasi d. Keagamaan
 Kebiasaan anak
a. Merokok b. Alkohol c. Narkoba
e. Lain-lain, sebutkan……..

Usia Lanjut
 Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
a. Tidak ada b. Ada, usianya……..
 Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
a. Tidak b. Ya
 Jika Ya, jenis penyakitnya
a. Asma b. TBC c. Hipertensi
d. Kencing manis e. Rheumatik/arthritis f. Katarak
g. Osteoporosis h. Penyakit kulit i. Jantung
j. Liver k. Lain-lain, sebutkan…….
 Upaya yang telah dilakukan
a. Berobat ke sarana kesehatan b. Berobat ke non medis
c. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan……..
 Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/pekerjaan rumah b. Jalan-jalan
c. Senam d. Lain-lain, sebutkan………
 Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
a. Tidak ada b. ada
 Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
a. Tidak b. Ya…….kali/bulan
 Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu b. Tidak mau
 B. ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

C. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1………………………….
2…………………………..
3………………………….
D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kriteria
Pentingnya Kemungki Peningkatan
masalah nan terhadap
untuk perubahan kualitas
dipecahkan: positif jika hidup bila
No Masalah 1 Rendah diatasi : diatasi : Total Prioritas
2 Sedang 0 tidak 0 tidak ada
3 Tinggi ada 1 Rendah
1 Rendah 2 Sedang
2 Sedang 3 Tinggi
3 Tinggi
 RENCANA KEGIATAN (POA)

NO DX KEPERAWATAN RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG WAKTU TEMPAT SASARAN INDIKATOR

JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
RW:….. KEL:………….. KEC:…………..
NO Masalah Tujuan Umum Tujuan Khusus Dan Kriteria Hasil NIC
Keperawatan (NOC)
 IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO. DIAGNOSA TANGGAL TINDAKAN TTD

1.
 EVALUASI

No. No.diagnosa Tanggal S O A P

-