LAPORAN PENDAHULUAN

MENINGITIS

1.1 DEFINISI
Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang
mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau
organ-organ jamur (Smeltzer, 2007). Meningitis merupakan infeksi akut dari
meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu dari mikroorganisme
pneumokok, Meningokok, Stafilokok, Streptokok, Hemophilus influenza dan
bahan aseptis (virus) (Long, 2000). Meningitis adalah peradangan pada selaput
meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses
infeksi pada sistem saraf pusat (Suriadi & Rita, 2011).

1.2 ANATOMI FISIOLOGI

Otak Anda mengendalikan semua fungsi tubuh Anda. Otak merupakan

pusat dari keseluruhan tubuh Anda. Jika otak Anda sehat, maka akan mendorong
kesehatan tubuh serta menunjang kesehatan mental Anda. Sebaliknya, apabila
otak Anda terganggu, maka kesehatan tubuh dan mental Anda bisa ikut terganggu.

1
 Seandainya jantung atau paru-paru Anda berhenti bekerja selama
beberapa menit, Anda masih bisa bertahan hidup. Namun jika otak Anda
berhenti bekerja selama satu detik saja, maka tubuh Anda mati. Itulah
mengapa otak disebut sebagai organ yang paling penting dari seluruh
organ di tubuh manusia.
Selain paling penting, otak juga merupakan organ yang paling
rumit. Membahas tentang anatomi dan fungsi otak secara detail bisa
memakan waktu berhari-hari. Oleh karena itu disini kita akan membahas
anatomi dan fungsi otak secara garis besarnya saja sekedar membuat Anda
paham bagian-bagian dan fungsi otak Anda sendiri.
Seperti terlihat pada gambar di atas, otak dibagi menjadi empat bagian,
yaitu:
1. Cerebrum (Otak Besar)
2. Cerebellum (Otak Kecil)
3. Brainstem (Batang Otak)
4. Limbic System (Sistem Limbik)

1. Cerebrum (Otak Besar)

Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga
disebut dengan nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak Depan.
Cerebrum merupakan bagian otak yang membedakan manusia dengan
binatang. Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir,
analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan
visual. Kecerdasan intelektual atau IQ Anda juga ditentukan oleh kualitas
bagian ini.
Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut
Lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan
yang menyerupai parit disebut sulcus. Keempat Lobus tersebut masing-
masing adalah: Lobus Frontal, Lobus Parietal, Lobus Occipital dan Lobus
Temporal.
Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari Otak
Besar. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan,

2
 kemampuan gerak, kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi
penilaian, kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan
kemampuan bahasa secara umum.
Lobus Parietal berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan
seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
Lobus Temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan kemampuan
pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara.
Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan
rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan
interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata.

Apabila diuraikan lebih detail, setiap lobus masih bisa dibagi menjadi
beberapa area yang punya fungsi masing-masing, seperti terlihat pada gambar di
bawah ini.
Selain dibagi menjadi 4 lobus, cerebrum (otak besar) juga bisa dibagi
menjadi dua belahan, yaitu belahan otak kanan dan belahan otak kiri. Kedua
belahan itu terhubung oleh kabel-kabel saraf di bagian bawahnya. Secara umum,
belahan otak kanan mengontrol sisi kiri tubuh, dan belahan otak kiri mengontrol
sisi kanan tubuh. Otak kanan terlibat dalam kreativitas dan kemampuan artistik.
Sedangkan otak kiri untuk logika dan berpikir rasional. Mengenai fungsi Otak
Kanan dan Otak Kiri sudah kami bahas pada halaman tersendiri.

2. Cerebellum (Otak Kecil)

Otak Kecil atau Cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat
dengan ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis
otak, diantaranya: mengatur sikap atau posisi tubuh, mengkontrol keseimbangan,
koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak Kecil juga menyimpan dan melaksanakan
serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil,
gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya.

3
 Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada
sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya
orang tersebut tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak
mampu mengancingkan baju.

3. Brainstem (Batang Otak)

Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau
rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung
atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar
manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh,
mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar
manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat datangnya bahaya.
Batang otak dijumpai juga pada hewan seperti kadal dan buaya.
Oleh karena itu, batang otak sering juga disebut dengan otak reptil. Otak
reptil mengatur perasaan teritorial sebagai insting primitif. Contohnya
anda akan merasa tidak nyaman atau terancam ketika orang yang tidak
Anda kenal terlalu dekat dengan anda.
Batang Otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:
Mesencephalon atau Otak Tengah (disebut juga Mid Brain) adalah bagian
teratas dari batang otak yang menghubungkan Otak Besar dan Otak Kecil.
Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol respon penglihatan, gerakan
mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh dan pendengaran.
Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah
kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla
mengontrol funsi otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah,
pernafasan, dan pencernaan.
Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak
bersama dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah kita
terjaga atau tertidur.
Catatan: Kelompok tertentu mengklaim bahwa Otak Tengah
berhubungan dengan kemampuan supranatural seperti melihat dengan

4
 mata tertutup. Klaim ini ditentang oleh para ilmuwan dan para dokter saraf
karena tidak terbukti dan tidak ada dasar ilmiahnya.

4. Limbic System (Sistem Limbik)

Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak
ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti kerah. Bagian otak
ini sama dimiliki juga oleh hewan mamalia sehingga sering disebut dengan otak
mamalia. Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala,
hipocampus dan korteks limbik. Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan,
mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar,
dorongan seks, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang.
Bagian terpenting dari Limbik Sistem adalah Hipotalamus yang salah
satu fungsinya adalah bagian memutuskan mana yang perlu mendapat perhatian
dan mana yang tidak. Misalnya Anda lebih memperhatikan anak Anda sendiri
dibanding dengan anak orang yang tidak Anda kenal. Mengapa? Karena Anda
punya hubungan emosional yang kuat dengan anak Anda. Begitu juga, ketika
Anda membenci seseorang, Anda malah sering memperhatikan atau
mengingatkan. Hal ini terjadi karena Anda punya hubungan emosional dengan
orang yang Anda benci.

Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh oleh indera.
Dialah yang lazim disebut sebagai otak emosi atau tempat bersemayamnya rasa
cinta dan kejujuran. Carl Gustav Jung menyebutnya sebagai "Alam Bawah
Sadar" atau ketidaksadaran kolektif, yang diwujudkan dalam perilaku baik seperti
menolong orang dan perilaku tulus lainnya. LeDoux mengistilahkan sistem limbik
ini sebagai tempat duduk bagi semua nafsu manusia, tempat bermuaranya cinta,
penghargaan dan kejujuran (Suriadi dan Rita, 2011).

1.3 ETIOLOGI
Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi
kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti
fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang.

5
Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri,
maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan
meningitis serosa.
a. Meningitis Bakteri
Bakteri ; Mycobacterium tuberculosa, Diplococcus pneumoniae
(pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss,
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Peudomonas aeruginosa.
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus
influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A,
Stapilokokus Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh
akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan
terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan
eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan
subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat
menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan
cairan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial. Hal ini akan
menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark.

b. Meningitis Virus
Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya
disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti;
gondok, herpez simplek dan herpez zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada
meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan
organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh koteks
cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap
virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat (Suriadi dan Rita, 2011).

1.4 KLASIFIKASI
Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang
terjadi pada cairan otak, yaitu :

6
 1. Meningitis serosa adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang
disertai cairan otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah
Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lainnya lues, Virus, Toxoplasma
gondhii dan Ricketsia.
2. Meningitis purulenta adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang
meliputi otak dan medula spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus
pneumoniae (pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok),
Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas
aeruginosa (Suariadi dan Rita, 2011)

1.5 PATOFISIOLOGI
Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater.
Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir
melalui sub arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum
tulang belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-
jari di dalam lapisan subarachnoid.
Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki
cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Meningitis bakteri
dimulai sebagai infeksi dari oroaring dan diikuti dengan septikemia, yang
menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas.Cairan hidung
(sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak
dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak
dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke
cairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang
patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak
dan ventrikel. Eksudat yang dibentuk akan menyebar, baik ke kranial maupun ke
saraf spinal yang dapat menyebabkan kemunduran neurologis selanjutnya, dan
eksudat ini dapat menyebabkan sumbatan aliran normal cairan otak dan dapat
menyebabkan hydrocephalus.
Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media,
mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf

7
baru, trauma kepala dan pengaruh imunologis. Saluran vena yang melalui
nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan
dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang menyokong
perkembangan bakteri.Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan
reaksi radang di dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan
trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami
gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi.
Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang
juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri
dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari
peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema
serebral dan peningkatan TIK.
Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi
meningitis. Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps
sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada
sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel
dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus (Suariadi dan
Rita, 2011).

8
1.6 MANIFESTASI KLINIS
Gejala meningitis diakibatkan dari infeksi dan peningkatan TIK :
1. Sakit kepala dan demam (gejala awal yang sering).

9
 2. Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsif,
dan koma.
3. Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sbb : (a) Rigiditas nukal
( kaku leher ). Upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena
adanya spasme otot-otot leher.(b) Tanda kernik positip: ketika pasien
dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi kearah abdomen, kaki
tidak dapat di ekstensikan sempurna. (c) Tanda brudzinki : bila leher
pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan pinggul. Bila
dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi maka
gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremita yang berlawanan..
4. Mengalami foto fobia, atau sensitif yang berlebihan pada cahaya.
5. Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat
eksudat purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan
karakteristik tanda-tanda vital(melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi),
pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan tingkat
kesadaran.
6. Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal.
7. Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikimia : demam tinggi tiba-
tiba muncul, lesi purpura yang menyebar, syok dan tanda koagulopati
intravaskuler diseminata (Suriadi dan Rita, 2011).

1.7 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa
cairan otak (cairan serebrospinal) dari fungsi lumbal. Lumbal punksi tidak bisa
dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan tintra kranial. Analisa cairan
otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa. Pemeriksaan
darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai

10
normal. Pada Meningitis bakterial terjadi tekanan meningkat, cairan
keruh/berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat glukosa meningkat,
kultur positip terhadap beberapa jenis bakteri. Sedangkan pada meningitis virus
terjadi tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat,
glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negatif, kultur virus
biasanya dengan prosedur khusus.
Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya
ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi. Kadar glukosa darah
dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan
otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa
cairan otaknya menurun dari nilai normal.
MRI/ CT-Scan dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak
ventrikel; hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor. CT-Scan dilakukan
untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. Hasilnya
biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah.
1. LDH serum : meningkat (meningitis bakteri).
2. Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil (infeksi
bakteri).
3. Elektrolit darah : Abnormal .
4. ESR/LED : meningkat pada meningitis .
5. Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan daerah
pusat infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi.
6. Ronsen dada/kepala/ sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra
kranial (Suriadi dan Rita, 2011)
1.8 KOMPLIKASI :
1. Hidrosefalus obstruktif,
2. MeningococcL Septicemia (mengingocemia).
3. Sindrome water-friderichen (septik syok, DIC,perdarahan adrenal
bilateral).
4. SIADH ( Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone ).
5. Efusi subdural.
6. Kejang.

11
 7. Edema dan herniasi serebral.
8. Cerebral palsy.
9. Gangguan mentalGangguan belajar.
10. Attention deficit disorder (Suaridi dan Rita, 2011)

1.9 PENGOBATAN
Pengobatan biasanya diberikan antibiotik yang paling sesuai. :
1. Pinicilin G diberikan pada meningitis yang disebabkan oleh organisme
pneumoccocci, meningoccocci dan streptococci. Sedangkan pada
meningitis yan disebabka oleh organism microbaterium tuberculosis
diberikan streptomicyn, INH dan PAS.
2. Gentamicyn diberikan pada meningitis yang disebabkan oleh organisme
klebsiella, Pseudomonas dan Proleus.
3. Chlorampenikol diberikan pada meningitis yang disebabkan oleh
organisme haemofilus dan Influenza (Suriadi dan Rita, 2011)

ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 PENGKAJIAN :
1. Biodata klien..
2. Riwayat kesehatan yang lalu : (a) Apakah pernah menderita penyait ISPA
dan TBC?. (b) Apakah pernah jatuh atau trauma kepala? (c) Pernahkah
operasi daerah kepala?.
3. Riwayat kesehatan sekarang.
4. Aktivitas : Gejala : Perasaan tidak enak (malaise). Tanda : ataksia,
kelumpuhan, gerakan involunter.

12
 5. Sirkulasi : Gejala : Adanya riwayat kardiopatologi : endokarditis dan PJK.
Tanda : tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat,
taikardi, disritmia.
6. Eliminasi, tanda : Inkontinensi dan atau retensi.
7. Makanan/cairan, Gejala : Kehilangan nafsu makan, sulit menelan. Tanda :
anoreksia, muntah, turgor kulit jelek dan membran mukosa kering.
8. Higiene, Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri.
9. Neurosensori, Gejala : Sakit kepala, parestesia, terasa kaku pada persarafan
yang terkena, kehilangan sensasi, hiperalgesia, kejang, diplopia, fotofobia,
ketulian dan halusinasi penciuman. Tanda : letargi sampai kebingungan
berat hingga koma, delusi dan halusinasi, kehilangan memori,
afasia,anisokor, nistagmus,ptosis, kejang umum/lokal, hemiparese, tanda
brudzinki positif dan atau kernig positif, rigiditas nukal, babinski
positif,reflek abdominal menurun dan reflek kremastetik hilang pada laki-
laki.
10. Nyeri/keamanan, Gejala : sakit kepala(berdenyut hebat, frontal). Tanda :
gelisah, menangis.
11. Pernafasan, Gejala : riwayat infeksi sinus atau paru. Tanda : peningkatan
kerja pernafasan.

2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2) Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4) Hipertermi b/d proses penyakit
5) Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake
cairan
6) Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7) Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8) Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia

13
 9) Cemas b/d perubahan status kesehatan (Herdtman, 2015-2017)

2.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

o keperawatan Hasil (NOC) (NIC)

1 Bersihan jalan nafas NOC : NIC :

tidak efektif b/d
disfungsi o Respiratory status Airway suction
neuromuskuler. : Ventilation
o Respiratory status Pastikan kebutuhan
: Airway patency oral / tracheal
o Aspiration suctioning
Definisi : Control
Ketidakmampuan Auskultasi suara nafas
untuk membersihkan sebelum dan sesudah
sekresi atau obstruksi suctioning.
dari saluran Kriteria Hasil : Informasikan pada
pernafasan untuk o Mendemonstrasika klien dan keluarga
mempertahankan n batuk efektif tentang suctioning
kebersihan jalan dan suara nafas
nafas. yang bersih, tidak Minta klien nafas
ada sianosis dan dalam sebelum
dyspneu (mampu suction dilakukan.
Batasan Karakteristik mengeluarkan Berikan O2 dengan
: sputum, mampu menggunakan nasal
bernafas dengan untuk memfasilitasi
o Dispneu, mudah, tidak ada suksion nasotrakeal
Penurunan suara pursed lips)
nafas o Menunjukkan Gunakan alat yang
o Orthopneu jalan nafas yang steril sitiap
o Cyanosis paten (klien tidak melakukan tindakan
o Kelainan suara merasa tercekik,
nafas (rales, Anjurkan pasien untuk
irama nafas,
wheezing) istirahat dan napas
frekuensi
o Kesulitan dalam setelah kateter
pernafasan dalam
berbicara dikeluarkan dari
rentang normal,
o Batuk, tidak nasotrakeal
tidak ada suara
efekotif atau tidak nafas abnormal) Monitor status oksigen

14
 ada o Mampu pasien
o Mata melebar mengidentifikasik
o Produksi sputum an dan mencegah Ajarkan keluarga
o Gelisah factor yang dapat bagaimana cara
o Perubahan menghambat jalan melakukan suksion
frekuensi dan nafas Hentikan suksion dan
irama nafas berikan oksigen
apabila pasien
menunjukkan
o Faktor-faktor bradikardi,
yang peningkatan saturasi
O2, dll.
berhubungan:
o Lingkungan : Airway Management
merokok,
o Buka jalan nafas,
menghirup asap
rokok, perokok guanakan teknik
pasif-POK, chin lift atau jaw
infeksi thrust bila perlu
o Fisiologis : o Posisikan pasien
disfungsi untuk
neuromuskular, memaksimalkan
hiperplasia ventilasi
dinding bronkus, o Identifikasi pasien
alergi jalan nafas, perlunya
asma. pemasangan alat
o Obstruksi jalan jalan nafas buatan
nafas : spasme o Pasang mayo bila
jalan nafas, perlu
sekresi tertahan, o Lakukan fisioterapi
banyaknya dada jika perlu
mukus, adanya o Keluarkan sekret
jalan nafas dengan batuk atau
buatan, sekresi suction
bronkus, adanya o Auskultasi suara
eksudat di nafas, catat adanya
alveolus, adanya suara tambahan
benda asing di o Lakukan suction
jalan nafas. pada mayo
o Berikan
bronkodilator bila
perlu

15
 o Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
o Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
o Monitor respirasi
dan status O2

2 Pola nafas tidak NOC : NIC :

efektif b/d disfungsi
neuromuskuler v Respiratory status :
Ventilation Airway Management
o Buka jalan nafas,
v Respiratory status : guanakan teknik
Airway patency chin lift atau jaw
thrust bila perlu
v Vital sign Status
o Posisikan pasien
Kriteria Hasil : untuk
memaksimalkan
v Mendemonstrasikan ventilasi
batuk efektif dan o Identifikasi pasien
suara nafas yang perlunya
bersih, tidak ada pemasangan alat
sianosis dan jalan nafas buatan
dyspneu (mampu o Pasang mayo bila
mengeluarkan perlu
sputum, mampu o Lakukan fisioterapi
bernafas dengan dada jika perlu
mudah, tidak ada o Keluarkan sekret
pursed lips) dengan batuk atau
v Menunjukkan jalan suction
nafas yang paten o Auskultasi suara
(klien tidak nafas, catat adanya
merasa tercekik, suara tambahan
irama nafas, o Lakukan suction
pada mayo

16
 frekuensi o Kolaborasikan
pernafasan dalam pemberian
rentang normal, bronkodilator bila
tidak ada suara perlu
nafas abnormal) o Berikan pelembab
udara Kassa basah
v Tanda Tanda vital NaCl Lembab
dalam rentang o Atur intake untuk
normal (tekanan cairan
darah, nadi, mengoptimalkan
pernafasan) keseimbangan.
o Monitor respirasi
dan status O2

Oxygen Therapy

v Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea

v Pertahankan jalan
nafas yang paten

v Atur peralatan
oksigenasi

v Monitor aliran oksigen

v Pertahankan posisi
pasien

v Onservasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi

v Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi,

17
 suhu, dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas
dari nadi
Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernapasan
abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

3 Ketidakefektifan NOC : Peripheral Sensation

perfusi jaringan b/d Management
penurunan aliran Circulation status (Manajemen sensasi
darah vena arteri Tissue Prefusion : perifer)
cerebral v Monitor adanya
Kriteria Hasil : daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
mendemonstrasikan panas/dingin/tajam/t

18
status sirkulasi yang umpul
ditandai dengan :
v Monitor adanya
v Tekanan systole paretese
dandiastole dalam
rentang yang v Instruksikan keluarga
diharapkan untuk
mengobservasi kulit
v Tidak ada jika ada lsi atau
ortostatikhipertensi laserasi

v Tidk ada tanda v Gunakan sarun tangan

tanda peningkatan untuk proteksi
tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15 v Batasi gerakan pada
mmHg) kepala, leher dan
punggung
mendemonstrasikan
kemampuan v Monitor kemampuan
kognitif yang BAB
ditandai dengan: v Kolaborasi pemberian
v berkomunikasi analgetik
dengan jelas dan v Monitor adanya
sesuai dengan tromboplebitis
kemampuan
v Diskusikan menganai
v menunjukkan penyebab perubahan
perhatian, sensasi
konsentrasi dan
orientasi

v memproses
informasi

v membuat keputusan
dengan benar

v menunjukkan fungsi
sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan

19
 involunter

4 Hipertermi b/d proses NOC : NIC :

penyakit Thermoregulation
Fever treatment
Kriteria Hasil :
Monitor suhu sesering
Definisi : suhu tubuh v Suhu tubuh dalam mungkin
naik diatas rentang rentang normal
normal Monitor IWL
v Nadi dan RR dalam
rentang normal Monitor warna dan
suhu kulit
Batasan Karakteristik: v Tidak ada
perubahan warna Monitor tekanan
o Kenaikan suhu kulit dan tidak ada darah, nadi dan RR
tubuh diatas pusing, merasa Monitor penurunan
rentang normal nyaman
o serangan atau tingkat kesadaran
konvulsi (kejang) Monitor WBC, Hb,
o kulit kemerahan dan Hct
o pertambahan rr
o takikardi Monitor intake dan
o saat disentuh output
tangan terasa
Berikan anti piretik
hangat
Berikan pengobatan
untuk mengatasi
Faktor faktor yang penyebab demam
berhubungan :
Selimuti pasien
o Penyakit/ trauma
Lakukan tapid sponge
o Peningkatan
metabolisme Berikan cairan
o Aktivitas yang intravena
berlebih
o Pengaruh Kompres pasien pada
medikasi/anastesi lipat paha dan aksila
o Ketidakmampuan/
Tingkatkan sirkulasi
penurunan
udara
kemampuan untuk
berkeringat Berikan pengobatan
o Terpapar untuk mencegah
dilingkungan

20
 panas terjadinya menggigil
o Dehidrasi
o Pakaian yang
tidak tepat Temperature
regulation

Monitor suhu minimal

tiap 2 jam

Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu

Monitor TD, nadi, dan

RR

Monitor warna dan

suhu kulit

Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi

Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi

Selimuti pasien untuk

mencegah hilangnya
kehangatan tubuh

Ajarkan pada pasien

cara mencegah
keletihan akibat
panas

Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan

Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan

21
 penanganan
emergency yang
diperlukan

Ajarkan indikasi dari

hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan

Berikan anti piretik

jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

Monitor kualitas dari

nadi

Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola
pernapasan abnormal

22
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit

Monitor sianosis
perifer

Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)

5 Defisit volume cairan NOC: Fluid management

b/d kehilangan cairan
secara aktif, v Fluid balance o Timbang
kurangnya intake v Hydration popok/pembalut jika
cairan diperlukan
v Nutritional Status : o Pertahankan catatan
Food and Fluid Intake intake dan output
yang akurat
Definisi : Penurunan Kriteria Hasil : o Monitor status
cairan intravaskuler, hidrasi (
interstisial, dan/atau v Mempertahankan
kelembaban
intrasellular. Ini urine output sesuai
membran mukosa,
mengarah ke dengan usia dan
nadi adekuat,
dehidrasi, kehilangan BB, BJ urine
tekanan darah
cairan dengan normal, HT normal
ortostatik ), jika
pengeluaran sodium diperlukan
v Tekanan darah,
nadi, suhu tubuh o Monitor vital sign
dalam batas normal o Monitor masukan
Batasan Karakteristik makanan / cairan
: v Tidak ada tanda dan hitung intake
tanda dehidrasi, kalori harian
- Kelemahan Elastisitas turgor o Lakukan terapi IV
- Haus kulit baik, o Monitor status
membran mukosa nutrisi
- Penurunan turgor lembab, tidak ada o Berikan cairan
kulit/lidah rasa haus yang o Berikan cairan IV
berlebihan pada suhu ruangan
- Membran
o Dorong masukan
mukosa/kulit
oral
kering
o Berikan penggantian
- Peningkatan nesogatrik sesuai

23
 denyut nadi, output
penurunan o Dorong keluarga
tekanan darah, untuk membantu
penurunan pasien makan
volume/tekanan o Tawarkan snack (
nadi jus buah, buah segar
)
- Pengisian vena o Kolaborasi dokter
menurun jika tanda cairan
- Perubahan status berlebih muncul
mental meburuk
o Atur kemungkinan
- Konsentrasi urine tranfusi
meningkat o Persiapan untuk
tranfusi
- Temperatur tubuh
meningkat

- Hematokrit
meninggi

- Kehilangan berat
badan seketika
(kecuali pada
third spacing)

Faktor-faktor yang
berhubungan:

- Kehilangan
volume cairan
secara aktif

- Kegagalan
mekanisme
pengaturan

6 Kelebihan volume NOC : NIC :

cairan b/d sekresi
ADH yang tidak v Electrolit and acid Fluid management
proporsional base balance
o Timbang
v Fluid balance popok/pembalut jika

24
v Hydration diperlukan
o Pertahankan catatan
Kriteria Hasil: intake dan output
v Terbebas dari yang akurat
edema, efusi, o Pasang urin kateter
anaskara jika diperlukan
o Monitor hasil lAb
v Bunyi nafas bersih, yang sesuai dengan
tidak ada retensi cairan (BUN
dyspneu/ortopneu , Hmt , osmolalitas
urin )
v Terbebas dari
o Monitor status
distensi vena
hemodinamik
jugularis, reflek
termasuk CVP,
hepatojugular (+)
MAP, PAP, dan
v Memelihara tekanan PCWP
vena sentral, o Monitor vital sign
tekanan kapiler o Monitor indikasi
paru, output retensi / kelebihan
jantung dan vital cairan (cracles, CVP
sign dalam batas , edema, distensi
normal vena leher, asites)
o Kaji lokasi dan luas
v Terbebas dari edema
kelelahan, o Monitor masukan
kecemasan atau makanan / cairan
kebingungan dan hitung intake
kalori harian
v Menjelaskanindikat
o Monitor status
or kelebihan cairan
nutrisi
o Berikan diuretik
sesuai interuksi
o Batasi masukan
cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/l
o Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk

25
 Fluid Monitoring

o Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminaSi
o Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan
renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi
hati, dll )
o Monitor berat badan
o Monitor serum dan
elektrolit urine
o Monitor serum dan
osmilalitas urine
o Monitor BP, HR,
dan RR
o Monitor tekanan
darah orthostatik
dan perubahan
irama jantung
o Monitor parameter
hemodinamik infasif
o Catat secara akutar
intake dan output
o Monitor adanya
distensi leher,
rinchi, eodem
perifer dan
penambahan BB
o Monitor tanda dan
gejala dari odema

7 Risiko injury b/d NOC : Risk Kontrol NIC : Environment

kejang tonik klonik, Management

26
disorientasi Kriteria Hasil : (Manajemen
lingkungan)
v Klien terbebas dari
cedera Sediakan lingkungan
yang aman untuk
v Klien mampu pasien
menjelaskan
cara/metode Identifikasi kebutuhan
untukmencegah keamanan pasien,
injury/cedera sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi
v Klien mampu kognitif pasien dan
menjelaskan factor riwayat penyakit
resiko dari terdahulu pasien
lingkungan/perilak
u personal

v Menghindarkan
Mampumemodifika lingkungan yang
si gaya hidup berbahaya (misalnya
untukmencegah memindahkan
injury perabotan)

v Menggunakan Memasang side rail

fasilitas kesehatan tempat tidur
yang ada
Menyediakan tempat
v Mampu mengenali tidur yang nyaman
perubahan status dan bersih
kesehatan
Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
mudah dijangkau
pasien.

Membatasi
pengunjung

Memberikan
penerangan yang
cukup

Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien.

27
 Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan

Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan

Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.

8 Ketidakseimbangan NOC : Nutrition Management

nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d v Nutritional Status : Kaji adanya alergi
mual, muntah, food and Fluid makanan
anoreksia Intake
Kolaborasi dengan
Kriteria Hasil : ahli gizi untuk
menentukan jumlah
Definisi : Intake v Adanya peningkatan kalori dan nutrisi
nutrisi tidak cukup berat badan sesuai yang dibutuhkan
untuk keperluan dengan tujuan pasien.
metabolisme tubuh. v Berat badan ideal Anjurkan pasien untuk
sesuai dengan meningkatkan intake
tinggi badan Fe
Batasan karakteristik :
v Mampu Anjurkan pasien untuk
o Berat badan 20 % mengidentifikasi meningkatkan protein
atau lebih di kebutuhan nutrisi dan vitamin C
bawah ideal
o Dilaporkan v Tidak ada tanda Berikan substansi gula
adanya intake tanda malnutrisi
makanan yang v Yakinkan diet yang
Tidak terjadi dimakan mengandung
kurang dari RDA penurunan berat
(Recomended tinggi serat untuk
badan yang berarti mencegah konstipasi
Daily Allowance)
o Membran mukosa Berikan makanan yang
dan konjungtiva terpilih ( sudah
pucat

28
o Kelemahan otot dikonsultasikan
yang digunakan dengan ahli gizi)
untuk
menelan/menguny Ajarkan pasien
ah bagaimana membuat
o Luka, inflamasi catatan makanan
pada rongga harian.
mulut Monitor jumlah nutrisi
o Mudah merasa dan kandungan kalori
kenyang, sesaat
setelah Berikan informasi
mengunyah tentang kebutuhan
makanan nutrisi
o Dilaporkan atau
Kaji kemampuan
fakta adanya
pasien untuk
kekurangan
mendapatkan nutrisi
makanan
yang dibutuhkan
o Dilaporkan
adanya perubahan
sensasi rasa
o Perasaan Nutrition Monitoring
ketidakmampuan
BB pasien dalam
untuk mengunyah
batas normal
makanan
o Miskonsepsi Monitor adanya
o Kehilangan BB penurunan berat
dengan makanan badan
cukup
o Keengganan untuk Monitor tipe dan
makan jumlah aktivitas
o Kram pada yang biasa
abdomen dilakukan
o Tonus otot jelek Monitor interaksi
o Nyeri abdominal anak atau orangtua
dengan atau tanpa selama makan
patologi
o Kurang berminat Monitor lingkungan
terhadap makanan selama makan
o Pembuluh darah
Jadwalkan
kapiler mulai
pengobatan dan
rapuh
tindakan tidak
o Diare dan atau

29
 steatorrhea selama jam makan
o Kehilangan rambut
yang cukup Monitor kulit kering
banyak (rontok) dan perubahan
o Suara usus pigmentasi
hiperaktif Monitor turgor kulit
o Kurangnya
informasi, Monitor kekeringan,
misinformasi rambut kusam, dan
mudah patah

Monitor mual dan

Faktor-faktor yang muntah
berhubungan :
Monitor kadar
Ketidakmampuan albumin, total
pemasukan atau protein, Hb, dan
mencerna makanan kadar Ht
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi Monitor makanan
berhubungan dengan kesukaan
faktor biologis,
Monitor
psikologis atau
pertumbuhan dan
ekonomi.
perkembangan

Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva

Monitor kalori dan

intake nuntrisi

Catat adanya edema,

hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.

Catat jika lidah

berwarna magenta,
scarlet

30
9 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :
status kesehatan
v Anxiety control Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
v Coping
Definisi : o Gunakan
v Impulse control
Perasaan gelisah yang pendekatan yang
tak jelas dari Kriteria Hasil : menenangkan
ketidaknyamanan atau o Klien mampu o Nyatakan dengan
ketakutan yang
mengidentifikasi jelas harapan
disertai respon
autonom (sumner dan terhadap pelaku
tidak spesifik atau mengungkapkan pasien
tidak diketahui oleh
gejala cemas o Jelaskan semua
individu); perasaan
keprihatinan o Mengidentifikasi, prosedur dan apa
disebabkan dari mengungkapkan yang dirasakan
antisipasi terhadap
dan menunjukkan selama prosedur
bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan tehnik untuk o Pahami prespektif
adanya ancaman yang mengontol cemas pasien terhdap
akan datang dan o Vital sign dalam situasi stres
memungkinkan
individu untuk
batas normal o Temani pasien
mengambil langkah o Postur tubuh, untuk memberikan
untuk menyetujui ekspresi wajah, keamanan dan
terhadap tindakan
bahasa tubuh dan mengurangi takut
Ditandai dengan tingkat aktivitas o Berikan informasi
- Gelisah menunjukkan faktual mengenai
berkurangnya diagnosis, tindakan
- Insomnia
kecemasan prognosis
- Resah
o Dorong keluarga
- Ketakutan untuk menemani
anak

31
- Sedih o Lakukan back / neck

- Fokus pada diri rub

o Dengarkan dengan
- Kekhawatiran
penuh perhatian
- Cemas o Identifikasi tingkat
kecemasan
o Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
o Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
o Instruksikan pasien
menggunakan
teknik relaksasi
o Barikan obat untuk
mengurangi
kecemasan

32
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G dkk. (2013). Nursing Intervention Classification (NIC) .Edisi

Keenam. Missouri:Elseiver Mosby.
Harsono.(2005).Buku Ajar Neurologi Klinis.Ed.I.Yogyakarta : Gajah Mada
University Press.
Herdman, T. H. & Kamitsuru, S. (Eds.). (2014). NANDA International Nursing
Diagnoses: Definitions & Classification, 2015-2017. Oxford: Whiley
Blackwell.
Long, Barbara C. (2000) perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan. Bandung : yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan.
Moorhead, S dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC): Pengukuran
Outcome Kesehatan. Edisi Kelima. Missouri: Elsevier Saunder.
Suriadi dan Rita. (2011). Buku Ajar Keperawtaan Neurologi. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C & Bare,Brenda G.(2007).Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth.Alih bahasa, Agung Waluyo,dkk.Editor edisi
bahasa Indonesia, Monica Ester.Ed.8.Jakarta : EGC.
Tucker, Susan Martin et al. Patient care Standards : Nursing Process, diagnosis,
And Outcome. Alih bahasa Yasmin asih. Ed. 5. Jakarta : EGC; 2009.

33