SASARAN KERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H.Sugiharto,SH 1 Nama dr. Victor Apryanto
2 NIP 196406101987031000 2 NIP 0172012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III.D 3 Pendidikan Profesi Kedokteran
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Dokter Umum
5 Unit Kerja BLUD Puskesmas Kec. Menteng 5 Unit Kerja BLUD Puskesmas Kec. Menteng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL /
KUANT / OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Memberikan pengobatan di poli umum 400 Kegiatan 100 1 bulan
2 Memberikan pengobatan di poli MTBS 400 Kegiatan 100 1 bulan
3 Melakukan Tindakan medis di poli tindakan dan persetujuan tindakan medis 20 Kasus 100 1 bulan
4 Melakukan kegiatan Gawat Darurat (Gadar) 60 Kegiatan 100 1 bulan
5 Melakukan penyuluhan kesehatan pada kelompok khusus di masyarakat dan di sekolah 2 laporan 100 1 bulan
6 Melakukan pembinaan dan pelayanan kesehatan di sekolah 1 Kegiatan 100 1 bulan
7 Melakukan penyuluhan dan tindakan imunisasi pada bulan imunisasi sekolah 1 Kegiatan 100 1 bulan
8 Melakukan survey kematian di masyarakat 1 Kegiatan 100 1 bulan
Tugas Tambahan
1
2

Jakarta 28 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Sugiharto,SH dr.Rr.Dewi Suci Rukmini

NIP. 196406101987031000 Nip 197104042006042028
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian …. Januari 2014

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant / Output Kual / Mutu Waktu Biaya Kuant / Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Memberikan pengobatan di poli umum 0 400 Kegiatan 100 1 bulan 0 400 Kegiatan
2 Memberikan pengobatan di poli MTBS 0 400 Kegiatan 100 1 bulan 0 20 Kegiatan
3 Melakukan Tindakan medis di poli tindakan dan persetujuan tindakan medis 0 20 Kasus 100 1 bulan 0 20 Kasus
4 Melakukan kegiatan Gawat Darurat (Gadar) 0 60 Kegiatan 100 1 bulan 0 60 Kegiatan
5 Melakukan penyuluhan kesehatan pada kelompok khusus di masyarakat dan di sekolah 0 2 laporan 100 1 bulan 0 2 laporan
6 Melakukan pembinaan dan pelayanan kesehatan di sekolah 0 1 Kegiatan 100 1 bulan 0 1 Kegiatan
7 Melakukan penyuluhan dan tindakan imunisasi pada bulan imunisasi sekolah 0 1 Kegiatan 100 1 bulan 0 1 Kegiatan
8 Melakukan survey kematian di masyarakat 0 1 Kegiatan 100 2 bulan 0 2 Kegiatan
Tugas Tambahan
1
2
(tugas tambahan)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

 REALISASI PENGHITUNGA NILAI CAPAIAN
Kual / Mutu Waktu Biaya N SKP
10 11 12 13 14
100 1 bulan 299.00 99.67
100 1 bulan 204.00 68.00
100 1 bulan 299.00 99.67
100 1 bulan 299.00 99.67
100 1 bulan 299.00 99.67
100 1 bulan 299.00 99.67
100 1 bulan 299.00 99.67
100 1 bulan 449.00 149.67

135.94
(Sangat Baik)

…….., 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. Purbo Antarsih, M.Kes

NIP. 196109211988032002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : BLUD PUSKESMAS KEC. MENTENG JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 2014

1 YANG DINILAI
a. Nama dr. Ade Margaretha L.T
b. NIP. 198512082010012032
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk.I / III.B , 01.01.2010
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Pratama
e. Unit Organisasi BLUD Puskesmas Kec. Menteng
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Purbo Antarsih, M.Kes
b. NIP. 196109211988032002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV.A , 01.04.2005
d. Jabatan Pekerjaan Kepala BLUD Puskesmas Kec. Menteng
e. Unit Organisasi BLUD Puskesmas Kec. Menteng
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Netry Listriani, MKM
b. NIP. 196111061987012001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV.A
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Suku Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 135.94 X 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 0 Buruk
2. Integritas 0 Buruk
3. Komitmen 0 Buruk
4. Disiplin 0 Buruk
5. Kerjasama 0 Buruk
6. Kepemimpinan 0 Buruk
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0
9. Nilai Perilaku Kerja 0 X 40%
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ...........................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8 REKOMENDASI

9. Dibuat Tanggal,
PEJABAT PENILAI

dr. Purbo Antarsih, M.Kes

NIP. 196109211988032002
10. Diterima Tanggal,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
dr. Ade Margaretha L.T
198512082010012032
11. Diterima Tanggal,
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. Netry Listriani, MKM

NIP. 196111061987012001
RI SIPIL

.......... DESEMBER 2014

i Jakarta Pusat
JUMLAH
81.57

0.00
81.57
(Baik)

sih, M.Kes
1988032002
BAT YANG MENILAI

1987012001
 Penilaian Kinerja Pegawai Perseorangan

Bulan : Maret 2018

Pegawai Atasan Langsung Pegawai

Nama dr. Musdah Mulia Mukmin Nama Legiyo,S.Sos
NIK 0422017 NIP / NRK 196403301987031004/110623
Pendidikan Profesi Kedokteran Pangkat / Gol. Penata Tk.I/ III.D
Jabatan Dokter Umum Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Materi Kinerja Nilai Dalam Materi Kinerja Nilai Dalam
NO Target Pencapaian NO
BHU Prosentase BPU Prosentase

1 Memberikan pengobatan di poli umum 400 400 99.67 1 Ketepatan tiba ditempat tugas/ kantor %

2 Memberikan pengobatan di poli Lansia 50 50 99.67 2 Ketepatan waktu pulang dari tempat tugas/ kantor %

3 Memberikan pengobatan di poli PKPR 20 20 99.67 3 Keberadaan ditempat tugas selama jam kerja %

Kejujuran menyampaikan data dan informasi dalam

4 Memberikan pengobatan di poli TB 50 50 99.67 4 %
tugas

5 Melakukan penanganan di poli UGD 20 20 99.67 5 Kemampuan bekerjasama dalam tim kerja %

Menerangkan dan memberikan persetujuan tindakan Hubungan antar manusia dalam lingkungan tempat
6 20 20 99.67 6 %
medis tugas

7 Melakukan pelayanan kesehatan di poli 24 Jam 100 100 99.67 7 Efektifitas kepemimpinan kepada bawahan %

8 Melakukan kegiatan GADAR 2 2 99.67 %

Jumlah Nilai Dalam Prosentase 99.67 Jumlah Nilai Dalam Prosentase %

Nilai Kerja Prosentase X 70% 69.77 Nilai Kerja Prosentase X 40% %

Nama Pegawai : dr. Musdah Mulia Mukmin Atasan Langsung : Legiyo,S.Sos

Tanda Tangan : Awal Bulan Akhir Bulan : Tanda Tangan Awal Bulan Akhir Bulan