PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan Mataram
Telf. (0370)640774

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AYAMARU TIMUR

NOMOR : / / RSUD/ I / 2017

TENTANG
TENTANG
KEBIJAKAN PENETAPAN TARIF PELAYANAN
PUSKESMAS AYAMARU TIMUR
KEPALA PUSKESMAS AYAMARU TIMUR

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan pelayanan kepada pasien, maka perlu

ditetapkan tarif pelayanan yang rasional dan terjangkau bagi
pelanggan Puskesmas Ayamaru Timur;
.
b bahwa tarif pelayanan harus ditinjau secara rutin dengan
memperhatikan tarif Puskesmas lain yang setara kelasnya, menilai
komponen yang sudah tidak sesuai serta memperhatikan Target
Pendapatan Puskesmas Ayaamru Timur tahun berikutnya;

c bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas perlu

ditetapkan Kebijakan Penetapan Tarif Pelayanan dengan Keputusan
Kepala puskesmas Ayamaru Timur

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12/Menkes/
PER/I/2013 tentang Pola Tarif BLU Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
59/Menkes/PER/VIII/ 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional;
Kesehatan 4.
dala Peraturan Menri Kesetan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEBIJAKAN PENETAPAN TARIF PELAYANAN

PUSKESMAS AYAMARU TIMUR

KESATU : Kebijakan Penetapan Tarif Pelayanan Puskesmas Ayamaru Timur

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan Kepala
Puskesmas ini;
.
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan Mataram
Telf. (0370)640774

KEDUA : Pengawasan penyelenggaraan dan evaluasi Penetapan Tarif Pelayanan RS.

Panti Waluyo Yakkum Surakarta dilaksanakan oleh Kepala Divisi Keuangan
dan Umum RS. Panti Waluyo Yakkum Surakarta;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan di dalamnya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal :

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
: KOTA MATARAM

dr. H. L. HERMAN MAHAPUTRA, M.Kes.

NIP. 196811102001121003

Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram

Nomor : / / RSUD / I / 2015
Tanggal :

SUSUNAN / DAFTAR NAMA TIM KAJIAN UNIT COST

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Susunan / daftar nama Tim Kajian Unit Cost pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Mataram adalah sebagai berikut :
Kedudukan Dalam Honorarium /
No Nama
Tim Bulan
1 2 3 4
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Jalan Bung Karno No. 3 Pagutan Mataram
Telf. (0370)640774

1 Penanggung Jawab dr. H. L. Herman Mahaputra, M.Kes Rp. 150.000,-

2 Pengarah H. Zuhhad, Ns.M.Kes Rp. 145.000,-
3 Ketua dr. Samsul Rizal Ziaulhaq, Sp.M Rp. 140.000,-
4 Sekretaris dr. Ita patriani, MARS Rp. 135.000,-
5 Anggota 1. drg. Andre Sebastian Rp. 120.000,-
2. Ida Wayan Demung, SE Rp. 120.000,-
3. Ns. Meyka Aris Yusron, S.Kep Rp. 120.000,-
4. H. Sulaeman, SKM Rp. 120.000,-
5. dr. Arifandy, Sp.OT Rp. 120.000,-
6. dr. I Nyoman Dwija Putra, SpB Rp. 120.000,-
7. dr. Eka Nurhayati, SpOG, M.Kes Rp. 120.000,-
8. dr. I Nyoman Budastra, SpA Rp. 120.000,-
9. dr. Amanukarti Resi Oetomo, SpPD Rp. 120.000,-
10. Setyawati Asih Putri, SpS. M.Kes Rp. 120.000,-
11. dr. I Ketut Ngurah Geradanta, SpM Rp. 120.000,-
12. drg. Dina Kusmastuti Rp. 120.000,-
13. dr. Vera, SpKFR Rp. 120.000,-
14. dr. Sherliyanah, Sp.An Rp. 120.000,-
15. dr. Wiwin Mulianingsih, Sp.KK, Rp. 120.000,-
16. dr. IGM Sanies Ermawan, Sp.PA Rp. 120.000,-
17. dr. Suwondo Ariyanto Rp. 120.000,-
18. Fafir Rahmah, Ssi. Apt Rp. 120.000,-
19. Arifiani Farah Diena, S.Farm. Apt Rp. 120.000,-

6 Sekretariat 1. Nurul Indah Wijayanti, ST Rp. 100.000,-

2. Bq. Yunita Budihartini, S.Pd Rp. 100.000,-

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA MATARAM

Dr. H. L. HERMAN MAHAPUTRA, M.Kes

Pembina – IV/a
NIP. 19681110 2001121 1 003