LAPORAN KASUS KEPANITERAAN JUNIOR

PUSKESMAS SIDOMULYO

NAMA: Nadia Annisa Ratu

NIM: 14101034

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
2018
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DEPARTEMEN
DOKTER ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
DAN ILMU KESEHATAN STATUS PASIEN
UNIVERSITAS ABDURRAB
Nama Mahasiswa : Nadia Annisa Ratu Tanda Tangan
NIM : 14101034
Puskesmas : Puskesmas Sidomulyo
Periode : 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun
Alamat : Jl. Garuda No.21
Pekerjaan : Pekerja Bangunan
Agama : Islam
Anamnesis dilakukan pada tanggal : 23 April 2018 Pukul : 10:35 WIB

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis
Keluhan Utama :Pasien mengeluhkan luka pada kaki kanan sejak
sepuluh menit yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang
:Pasien mengeluh luka pada kaki kanan sejak sepuluh
menit yang lalu, belum diobati, hanya di balut dengan
kain, cidera diakibatkan terkena pecahan keramik saat
bekerja. Pasien merasakan nyeri dan perdarahan pada
bagian yang terluka.

Riwayat Penyakit Dahulu :Sebulan yang lalu mengalami kecelakaan lalu lintas
pada bagian lutut kiri, luka sembuh, tidak tampak
jaringan parut. Pasien tidak ada riwayat kencing manis,
 tidak ada riwayat gangguan perdarahan serta tidak
mempunyai tekanan riwayat darah tinggi.

Riwayat Penyakit Keluarga :Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit diabetes ,

hipertensi, dan riwayat penyakit gangguan perdarahan

Kebiasaan :Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol,

serta tidak ada konsumsi obat-obatan tertentu, dan
nafsu makan seperti biasa

Resume anamnesis
Pasien datang ke UGD Puskesmas Sidomulyo pada hari senin, 23 april 2018
dengan keluhan mengalami luka terbuka pada punggung kaki kanan sejak 10 menit
yang lalu. Pasien mengalami luka akibat pecahan keramik, saat bekerja memasang
keramik, awalnya pasien mencoba menghentikan perdarahanya sendiri dengan cara
membalut dengan kain, namun darah tidak berhenti dan merasakan nyeri. Pasien
sebulan yang lalu juga mengalami luka pada kaki kiri akibat kecelakaan lalu lintas
namun sudah sembuh. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes, hipertensi
dan penyakit gangguan perdarahan. Pasien juga tidak merokok, tidak mengkonsumsi
alkohol serta mengkonsumsi obat-obatan tertentu, kebiasaan gizi pasien baik.
Keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes, hipertensi dan penyakit
gangguan perdarahan.

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : 23 April 2018 pukul : 10:35 WIB
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Suhu tubuh : 36 ˚C
Frekuensi denyut nadi : 80x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

IV. A. Keadaan Umum
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 70 kg
Status gizi : IMT = 24,56 (status gizi baik)

Skema manusia

Lokasi luka

Status Lokalis Terdapat luka terbuka akibat benda tajam pada regio dorsum
pedis dextra, dengan tepi rata, berukuran panjang ± 4
sentimeter, dengan dasar jaringan , luka bersih.

IV.B. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : Tidak ada kelainan
Mata : Tidak ada kelainan

IV.C. Pemeriksaan Leher

Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan trakea : Tidak ada kelainan
 Pemeriksaan kelenjar tiroid : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan tekanan vena sentral : Tidak ada kelainan

IV.D. Pemeriksaan Thoraks

Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Perkusi : Tidak ada kelainan
Auskultasi : Tidak ada kelainan

IV.E. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Tidak ada kelainan
Auskultasi : Tidak ada kelainan
Perkusi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan ginjal : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : Tidak ada kelainan
Pemeriksaaan hepar : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan lien : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan asites : Tidak ada kelainan

IV.F. Pemeriksaan ekstremitas

Ekstremitas superior dekstra : Tidak ada kelainan
Ekstremitas superior sinistra : Tidak ada kelainan
Ekstremitas inferior dekstra : Terdapat luka terbuka akibat benda tajam
pada regio dorsum pedis dextra, dengan tepi
rata, berukuran panjang ± 4 sentimeter,
dengan dasar jaringan
Ekstremitas inferior sinistra : Tidak terdapat bekas luka

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran komposmentis, keadaan umum
tampak sakit sedang, tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi denyut nadi, dan
pernapasan dalam batas normal. Status gizi baik, pemeriksaan kepala, leher, abdomen
dalam batas normal. Namun dalam pemeriksaan ekstremitas inferior dextra pada regio
 dorsum pedis dextra terdapat vulnus laceratum, tepi rata dengan dasar jaringan,
disertai nyeri, ukuran luka dengan panjang ±4sentimeter dan tidak terdapat luka
ditempat lain

VI. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS DAN

PEMERIKSAAN FISIK)
VI.A. Masalah aktif : Pasien mengalami luka pada dorsum pedis dekstra sejak sepuluh
menit yang lalu merasakan nyeri dan perdarahan
VI.A. Masalah pasif : Pasien tidak mengalami masalah pasif

VII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis : Vulnus Laceratum
Diagnosis Banding : Vulnus Ekskoriasi

VIII. RENCANA
VII.A. Tindakan Terapi :
1. Dilakukan hecting sebanyak 6 jahitan
2. Pemberian analgetik (Asam Mefenamat 3x500mg/hari)
3. Pemberian antibiotik (Amoxicillin 3x500mg/hari)
4. Edukasi : Pasien diminta untuk menjaga lukanya tetap kering,
meminum obat yang diberikan secara teratur, dan kontrol kembali luka
tiga hari berikutnya

VII B. Tindakan Diagnostik /Pemeriksaan Penunjang :

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
ANALISIS DAN PEMBAHASAN
1. Anamnesis :
a. Pada RPS, seharusnya kain yang digunakan untuk membalut ditanyakan
didapatkan dari mana, untuk mengetahui bersih atau tidaknya kain yang
digunakan, karena kain yang tidak bersih dapat menggangu proses
penyebuhan luka. Ditanyakan tingkat nyeri, untuk mengetahui tingkat
keparahan luka. Ditanyakan posisi awal bagaimana luka terjadi, posisi
awal saat luka, untuk mengetahui kedalaman luka.
b. Pada RPD, seharusnya ditanyakan riwayat alergi terhadap obat-obatan
tertentu, gangguan ada atau tidaknya gangguan sesasi atau gangguan
gerak. Seharusnya ditanya lama penyebuhan luka pada lutut kirinya.
Ditanyakan adanya keadaan yang dapat menurunkan sistem imun seperti
kanker, terapi radiasi dan AIDS.
c. Pada RPO, seharusnya ditanyakan penggunaan NSAID, kemoterapi,
glukokortikoid karena dapat menghambat penyembuhan luka
d. Pada riwayat kebiasaan, seharusnya ditanya ada keyakinan terhadap
larangan mengkonsumsi makanan tertentu, karena nutrisi berpengaruh
terhadap penyembuhan luka. Sedang menjalani pengobatan

2. Pemeriksaan fisik
a. Pada inspeksi, seharusnya dinilai tidak hanya panjang luka tetapi lebar
luka, dalam luka
b. Pada palpasi, seharusnya dinilai suhu disekitar luka, dinilai juga jaringan
disekitar luka adakah gangguan neurologi seperti hilangnya sensasi di
sekitar luka
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Anatomi
Kulit adalah organ yang terletak paling luar yang menutupi tubuh. Kulit
merupakan organ yang mempunyai luar permukaan terlebar. Luas kulit orang dewasa
2 m² dengan berat kira-kira 16% berat badan atau sekitar 4,5-5 kg. kulit berperan
sebagai barrier memiliki beberapa lapisan mulai dari yang paling luar epidermis,
dermis, dan subkutis (Tortora & Derrickson, 2012).
a. Epidermis
Epidermis merupakan lapisan terluar. Terdiri dari epitel gepeng (squamosa)
berlapis dengan beberapa la pisan yang terlihat jelas dengan sel
utama disebut keratinosit. Keratinosit menghasilkan keratin dan sitokin
sebagai respon terhadap luka. Epidermis dapat dibagi menjadi 4 lapisan,
yaitu:
1. Stratum korneum
Stratum korneum, tersusun atas 15-20 lapis sel gepeng
berkeratin tidak berinti. Sitoplasmanya padat akan keratin. Setelah
keratinisasi, sel sel hanya terdiri atas protein amorf dan fibrillar
serta membran plasma yang menebal dan diikat lapisan kaya lipid
disebut zat tanduk.
2. Stratum lusidum
Lapisan ini hanya tampak pada kulit tebal, berupa sel
eosinofilik yang sangat gepeng. Sitoplasma tampak hanya
berisikan sitokeratin padat
3. Stratum granulosum
Stratum granulosum terdiri atas sel poligonal dengan granula
keratohialin basofilik kasar. Granula ini tidak tidak memiliki
membran dan mengandung fillagrin dan protein lain yang
diperlukan untuk keratinisasi. Lapisan ini juga memiliki granula
lamelar yang dibentuk oleh lapisan ganda lipid. Struktur lonjong
ini mengeluarkan materi kaya lipid ke ruang interseluler. Sehingga
terbentuklah suatu membran protektif yang melindungi kulit agar
tidak kehilangan banyak air dan tidak dimasuki patogen
4. Stratum spinosum
Stratum spinosum masih berupa sel kuboid, walau terkadang
poligonal dan agak gepeng dengan inti di tengah dan sitoplasma
terisi berkas sitokeratin. Berkas ini berkonvergen ke dalam
processus/juluran sel hingga berakhir pada desmosom di ujung
processus. Antar sel pada lapisan ini saling melekat melalui
processus berisikan filamen dan desmosom hingga tampak seperti
corak berduri, kumpulan berkas filamen dan desmosom ini disebut
tonofibril. Tonofibril berperan penting mempertahan kohesi sel
terutama akibat abrasi/gesekan mekanis. Sehingga area kulit yang
sering mengalami gesekan akan memiliki banyak tonofibril dan
desmosom. Aktivitas mitotik kulit juga terjadi pada lapisan ini,
namun hanya terbatas hingga stratum Malpighi
5. Stratum basale/germinativum
Stratum basale disebut germinativum karena banyaknya
aktivitas mitotik pada lapisan ini. Karena aktivitas mitotiknya,
stratum basale berperan dalam regenerasi kulit setiap 15-30 hari.
Epitel pada lapisan ini berupa kuboid selapis atau silindrik
basofilik diatas lamina basalis dan memisahkan dermis-epidermis.
Sejumlah desmosom melekat pada sel lapisan ini di permukaan
lateral dan atas. Hemidesmosom membantu melekatkan pada
lamina basalis. Filamen intermediat khusus untuk kulit disebut
sitokeratin karena kandungan keratinnya. Seiring dengan aktivitas
mitotik sel ke permukaan, maka filamen ini juga ikut bertambah
hingga stratum korneum
 Kulit dan lapisanya
b. Dermis
Merupakan jaringan ikat penunjang dan pengikat epidermis dengan
subkutan. Permukaan dermis ireguler, terdapat tonjolan (papila dermis) yang
berikatan dengan epidermis (epidermal ridge). Papila dermis lebih banyak
pada kulit yang sering mengalami gesekan. Dermis terdiri atas lapisan
papilar dan retikular, lapisan papilar dan stratum basale epidermis
dipisahkan membrana basalis.
c. Jaringan subkutis
Disebut juga hipodermis, merupakan jaringan ikat yang melekat
longgar dengan dermis. Jaringan ini disebut juga fascia superficialis dan
seringkali mengandung jaringan lemak subkutan/panikulus adiposus
(Tortora & Derrickson, 2012).
2. Fungsi
Fungsi kulit adalah sebagai berikut:
a. Protektif, barrier fisik terhadap paparan panas dan mekanik, patogen dan
material lainnya. Kulit bahkan memiliki pigmen melanin sebagai proteksi
terhadap sinar ultraviolet. Tak hanya itu, kulit juga merupakan barrier
permeabel yang dapat mencegah dehidrasi. Karena membran permeabel ini
pula, kulit juga dimungkinkan sebagai sarana farmakoterapi
b. Sensorik, kulit memiliki reseptor sensorik terhadap berbagai stimuli mekanis,
suhu, nyeri, hingga sensasi getar.
 c. Termoregulator, kulit ikut berperan serta mengatur suhu tubuh karena
komponen subkutan dan rambut yang dapat menginsulasi panas, kelenjar
keringat dan mikrovaskular yang dapat mempercepat pelepasan panas
d. Metabolik, sintesis vitamin D terjadi di kulit dengan aktivasi prekursor
vitamin D oleh sinar UV. Selain itu, kelebihan elektrolit dapat dikeluarkan
lewat kelenjar keringat sedangkan lapisan subkutaneus berperan menyimpan
energi dalam bentuk lemak
e. Sexual signaling, pigmentasi dan rambut merupakan salah satu indikator
visual ketertarikan antar lawan jenis. Kelenjar keringat apokrin dan kelenjar
kulit lainnya memproduksi feromon seks yang juga berperan serta dalam hal
ini (Tortora & Derrickson, 2012).

3. Fisiologi penyembuhan luka

Proses penyembuhan luka melibatkan proses berikut:
1. Hemostasis yang cepat
2. Proses peradangan
3. Diferensiasi, proliferasi dan migrasi sel mesenkimal ke daerah luka
4. Angiogenesis
5. Epitelisasi
6. Sintesis kolagen (Guo & Dipitiero, 2010)

Gambar proses pembentukan fibrin dalam penyembuhan luka

 Tabel fase penyembuhan luka normal

(Guo & Dipitiero, 2010)

4. Faktor faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

Terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka diantaranya
adalah:
a. General factor:
o Terdapat Penyakit o Obesitas
yang mendasari o Gangguan sensasi atau pergerakan
(DM, HT, keloid, o Status psikologis/stress
jaundice, uremia o Terapi radiologis
penyakit gangguan o Alergi atau hipersensitivitas
darah) o Status imunitas (kanker, terapi
o Gangguan vaskular radiasi, AIDS)
o Status gizi o Hormon
o Medikasi (NSID, o Alkoholik & merokok
glukokortikoid,
kemoterapi)
b. Local factor:
o Hidrasi o Benda asing
o Manajemen luka o infeksi
o Temperatur luka o Level nyeri
o Oksigenasi (Benbow,2016)
5. Defenisi
Vulnus laceratum adalah robekan pada kulit yang disebabkan oleh trauma
tumpul, dapat berbentuk bergerigi atau rata (Worster et al, 2015). Mansjoer (2000)
juga mendefinisikan vulnus laceratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat
kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.

6. Epidemiologi
Pada tahun 2006, 11 juta pasien luka akibat trauma tercatat sebagai keadaan
emergensi berhasil di tangani di Amerika Serikat. Dialami oleh remaja muda dan
kebanyakan terjadi karena laserasi sekitar 35% terjadi pada ektremitas superior dan
50% pada kepala dan leher. Lapisan yang paling sering terjadi laserasi adalah
epidermis, dermis, jaringan subkutan dan fasia. (Bret et al, 2010)

7. Klasifikasi luka dan manifestasi klinis

Berdasarkan penyebabnya luka dapat diklasifikasikan menjadi
8. Manajemen luka
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menangani luka meliputi:

9. Pemeriksaan Penunjang
dalam penatalaksanaan luka tidak selalu dilakukan pemeriksaan penunjang,
pemeriksaan dilakukan jika pasien dicurigai terdapat gangguan/ berisiko akan
mengalmi perlambatan dalam penyembuhan luka. Pemeriksaan yang digunakan
meliputi:
10. Penatalaksanaan
Manajemen luka yang perlu diperhatikan sama seperti pada trauma. Langkah awal
dengan melakukan life saving: Airway, Breathing, Circulation, Disability setelah semua
dipastikan aman lakukan Clean, Hemostasis, Covering.

Algoritma penatalaksanaan luka