Surat Keterangan Hibah

SURAT KETERANGAN HIBAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : WARSI
Umur/TTL : 72 Tahun / Kediri, 06-06-1945
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. R I Kesuma Gg. Siswa LK I RT 05 Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Ke-I) Pemberi Hibah
2. Nama : SUGIATI
Umur/TTL : 38 Tahun / Tanjung Karang, 20-07-1979
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Pisang LK I RT 07 Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar
Lampung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Ke-II) Penerima Hibah
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Ibu Warsi) telah menghibahkan sebidang tanah kepada
Pihak Kedua (Sugiati) dengan luas 85,5 M2 yang terletak di Jl. R I Kesuma Gg. Siswa RT 05 LK I Kel.
Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar Lampung. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Haryono

 Sebelah Timur berbatasan dengan : Koimah
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Sarmidi
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Gang
Demikian surat pernyataan pemberian Hibah Tanah ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ada terjadi
tuntutan dari pihak lain maka saya bersedia diajukan kepada pihak berwenang sesuai dengan hukum
yang berlaku.
Bandar Lampung, 03 September 2017

PENERIMA HIBAH PEMBERI HIBAH
SUGIATI WARSI
Saksi-saksi :
1. R. Harsono (Ketua LK I) : ………………………
2. Edi Muzirwanto (Ketua RT 05) : ………………………
3. Supiyati : ………………………
4. M. Sarmidi : ………………………
5. Koimah : ………………………
6. Muanam : ………………………
7. Septiana Sari : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUANAM
Tempat/ Tgl Lahir : Kemiling, 28-12-1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1871132812700004
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Waluh 7 No. 22 LK I RT 04 Kel. Kemiling Raya
Kec. Kemiling Bandar Lampung
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Jl. R I Kesuma Gg. Siswa
RT/ LK : 005/I
Kelurahan : Kemiling Raya
Kecamatan : Kemiling
Kabupaten Kota : Bandar Lampung
NIB :-
Status tanah : Maraga
Dipergunakan untuk : Tempat Tinggal
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Sarmidi
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Sarmidi
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Gg. Kecil
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Kasiran
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari WARSI sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadikan jaminan sesuatu tentang hutang dan tidak dalam
sengketa.
Surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab, dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila di perlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di
hadapan pihak-pihak yang berwenang.
Nama : R. Harsono, S.Pd

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. R I Kesuma Gg. Siswa LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Nama : Edi Muzir W

Umur : 56 Tahun
Alamat : Jl. R I Kesuma RT 05 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Saksi- saksi Bandar Lampung 03 September 2017

1. R. Harsono (Ketua LK. I) (........................) Yang Membuat Pernyataan
2. Edi Muzirwanto (Ketua RT. 05) (........................)
MUANAM
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Nama : MUANAM
Nomor KTP : 1871132812700004
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Waluh 7 No. 22 LK I RT 04 Kel. Kemiling Raya
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah pekarangan dengan ukuran
seluas ± 85 M2 yang terletak di:
Jalan : R I Kesuma Gg. Siswa
RT/ LK : 05/I
Atas kepemilikan dan penguasaan tersebut dengan ini saya menyatakan:

1. Tanah tersebut saya peroleh dari WARSI sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh WARSI
3. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada MUANAM
4. Pada tanggal ........................... beralih kepada ..............................
6. Selama memiliki / menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain
dan masyakat keluran setempat mengakui dan membenarkan letak tanah tersebut.
7. Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikan.
8. Apabila dikemudian hari terdapat surat tanah / alas hak yang lain di objek yang sama dan
statusnya lebih kuat dari alas hak yang saya punya, maka saya siap bertanggung jawab, dan
apabila pernyataan saya ini memuat hal – hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, saya bersedia
dituntut dimuka hukum secara pidana maupun secara perdata karena memberikan keterangan
palsu tanpa melibatkan pihak manapun.
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Saksi- saksi : Bandar Lampung, 03 September 2017

Yang Membuat Pernyataan
1. R. Harsono (Ketua LK. I) (........................)
MUANAM
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : M. SARMIDI
Tempat/ Tgl Lahir : Tanjung Karang, 28-10-1982
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 1871132810820002
Alamat : Jl. R I Kesuma Gg. Siswa LK I RT 05 Kel. Kemiling Raya Kec.
Kemiling Bandar Lampung
RT/ LK : 005/I
NIB :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Sugiati
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Jl. Siswa
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Septiana Sari
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Gg. Kecil
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Edi Muzir W

Umur : 56 Tahun

M. SARMIDI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : M. SARMIDI
Nomor KTP : 1871132810820002
RT/ LK : 05/I

3. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada M. SARMIDI

M. SARMIDI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : KOIMAH
Nomor KTP : 1871135606760005
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Pisang No. 43 LK I RT 07 Kel. Kemiling Raya Kec.
RT/ LK : 005/I
NIB :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Sujiyono
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Septiana Sari
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Sugiati
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Edi Muzir W

Umur : 56 Tahun

KOIMAH
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : KOIMAH
Nomor KTP : 1871135606760005
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Pisang No. 43 LK I RT 07 Kel. Kemiling Raya Kec.
RT/ LK : 05/I

3. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada KOIMAH

KOIMAH
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUGIATI
Nomor KTP : 1871136007790008
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Pisang LK I RT 07 Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung
RT/ LK : 005/I
NIB :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Haryono
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Koimah
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Edi Muzir W

Umur : 56 Tahun

SUGIATI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUGIATI
Nomor KTP : 1871136007790008
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Pisang LK I RT 07 Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung
seluas ± 85,5 M2 yang terletak di:
RT/ LK : 05/I

3. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada SUGIATI

SUGIATI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : WARSI
Bandar Lampung
2. Nama : SEPTIANA SARI, AM

Umur/TTL : 33 Tahun / Sumberejo, 20-09-1984
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Pancasila Sakti LK I RT 015 Kel. Sumberejo Kec. Kemiling Bandar
Lampung
Pihak Kedua (Septiana Sari, AM) dengan luas 137 M2 yang terletak di Jl. R I Kesuma Gg. Siswa RT 05
LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar Lampung. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai
berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Koimah

yang berlaku.

SEPTIANA SARI, AM WARSI
Saksi-saksi :
3. Supiyati : ………………………
4. M. Sarmidi : ………………………
5. Koimah : ………………………
6. Muanam : ………………………
7. Sugiati : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SEPTIANA SARI, AM
Tempat/ Tgl Lahir : Sumberejo, 20-09-1984
Pekerjaan : Guru
Nomor KTP : 1871136009840003
Lampung
RT/ LK : 005/I
NIB :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Koimah
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Edi Muzir W

Umur : 56 Tahun

SEPTIANA SARI, AM
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SEPTIANA SARI, AM
Pekerjaan : Guru
Nomor KTP : 1871136009840003
Lampung
RT/ LK : 05/I

3. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada SEPTIANA SARI, AM

SEPTIANA SARI, AM
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : WARSI
Bandar Lampung
2. Nama : SUPIYATI
Bandar Lampung
Pihak Kedua (Supiyati) dengan luas 52,5 M2 yang terletak di Jl. R I Kesuma Gg. Siswa RT 05 LK I Kel.
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Sentot

 Sebelah Timur berbatasan dengan : Kamini
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Tukiran
yang berlaku.

SUPIYATI WARSI
Saksi-saksi :
3. Muanam : ………………………
4. M. Sarmidi : ………………………
5. Koimah : ………………………
6. Muanam : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUPIYATI
Nomor KTP : 187113550860006
RT/ LK : 005/I
NIB :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Sentot
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Kamini
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Tukiran
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Edi Muzir W

Umur : 56 Tahun

SUPIYATI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUPIYATI
Nomor KTP : 187113550860006
RT/ LK : 05/I

3. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada SUPIYATI

SUPIYATI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : WARSI
Bandar Lampung
2. Nama : RAMINI
Umur/TTL : 42 Tahun / Kemiling, 23-05-1975
Alamat : Perum Glora Persada Blok AI-32 LK II RT 012 Kel. Rajabasa Raya Kec.
Rajabasa Bandar Lampung
Pihak Kedua (Ramini) dengan luas 52,5 M2 yang terletak di Jl. R I Kesuma Gg. Siswa RT 05 LK I Kel.
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Muanam

 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Koimah
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Gang Kecil
yang berlaku.

RAMINI WARSI
Saksi-saksi :
3. Muanam : ………………………
4. M. Sarmidi : ………………………
5. Koimah : ………………………
6. Muanam : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : RAMINI
Nomor KTP : 1871136305750002
Alamat : Perum Glora Persada Blok AI-32 LK II RT 012 Kel. Rajabasa Raya
Kec. Rajabasa Bandar Lampung
RT/ LK : 005/I
NIB :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Muanam
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Koimah
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Gang Kecil
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Edi Muzir W

Umur : 56 Tahun

RAMINI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : RAMINI
Nomor KTP : 1871136305750002
Alamat : Perum Glora Persada Blok AI-32 LK II RT 012 Kel. Rajabasa Raya
Kec. Rajabasa Bandar Lampung
RT/ LK : 05/I

3. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada RAMINI

RAMINI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : SARIPAH
Alamat : Jl. R I Kesuma Gg. Palem LK I RT 05 Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung
2. Nama : SARI RAHMA YANTI

Bandar Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Ibu Saripah) telah menghibahkan sebidang tanah
kepada Pihak Kedua (Sari Rahma Yanti) dengan luas 44 M2 yang terletak di Jl. R I Kesuma Gg. Palem
RT 05 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar Lampung. Adapun batas-batas tanah tersebut
sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Abdul Rohman

 Sebelah Timur berbatasan dengan : Sentot
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Siring
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Novi Priyanto
yang berlaku.

SARI RAHMA YANTI SARIPAH
Saksi-saksi :
3. Sahar : ………………………
4. M. Tabri : ………………………
5. Yudi : ………………………
6. Rudi Hermawan : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SARI RAHMA YANTI
Nomor KTP : 1871136803820006
Alamat : Jl. Raden Imba Kesuma Gg. Palem RT 05 LK I Kel. Kemiling Raya
Jalan : Jl. R I Kesuma Gg. Palem
RT/ LK : 005/I
NIB :-
Batas-batas :
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Sentot
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Novi Priyanto
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SARIPAH sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Edi Muzir W

Umur : 56 Tahun

SARI RAHMA YANTI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SARI RAHMA YANTI
Nomor KTP : 1871136803820006
Jalan : R I Kesuma Gg. Palem
RT/ LK : 05/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari SARIPAH sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh DULAH ASPARI
3. Pada tanggal 12 November 1981 beralih kepada SARIPAH
4. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada SARI RAHMA YANTI

SARI RAHMA YANTI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : SARIPAH
Bandar Lampung
2. Nama : NOVI PRIYANTO

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Bandar Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Ibu Saripah) telah menghibahkan sebidang tanah
kepada Pihak Kedua (Novi Priyanto) dengan luas 331 M2 yang terletak di Jl. R I Kesuma Gg. Palem RT
05 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar Lampung. Adapun batas-batas tanah tersebut
sebagai berikut :

 Sebelah Timur berbatasan dengan : Sari Rahma Yanti
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Edi Suhaidi
yang berlaku.

NOVI PRIYANTO SARIPAH
Saksi-saksi :
3. Sahar : ………………………
4. M. Tabri : ………………………
5. Yudi : ………………………
6. Rudi Hermawan : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : NOVI PRIYANTO
Nomor KTP : 1871131411770002
Jalan : Jl. R I Kesuma Gg. Palem
RT/ LK : 005/I
NIB :-
Batas-batas :
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Sari Rahma Yanti
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Edi Suhaidi
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SARIPAH sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Edi Muzir W

Umur : 56 Tahun

NOVI PRIYANTO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : NOVI PRIYANTO
Nomor KTP : 1871131411770002
Jalan : R I Kesuma Gg. Palem
RT/ LK : 05/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari SARIPAH sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh DULAH ASPARI
3. Pada tanggal 12 November 1981 beralih kepada SARIPAH
4. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada NOVI PRIYANTO

NOVI PRIYANTO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : RUSMI
Umur/TTL : 58 Tahun / Kemiling, 02 Juni 1959
Bandar Lampung
2. Nama : EKO PURWANTO

Alamat : Jl. Teuku Cik Ditiro No. 40 LK III RT 017 Kel. Sumberejo Kec. Kemiling
Bandar Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Ibu Rusmi) telah menghibahkan sebidang tanah kepada
Pihak Kedua (Eko Purwanto) dengan luas 400 M2 yang terletak di Jl. Padat Karya RT 06 LK I Kel.
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Rusli

 Sebelah Timur berbatasan dengan : Klawu
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Gang Kecil
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan
yang berlaku.
Bandar Lampung, 18 Agustus 2017

EKO PURWANTO RUSMI
Saksi-saksi :
3. Karpuji : ………………………
4. Suji Wasono : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : EKO PURWANTO
Nomor KTP : 1871130306760004
Alamat : Jl. Teuku Cik Ditiro No. 40 LK III RT 017 Kel. Sumberejo Kec.
Jalan : Jl. Padat Karya
RT/ LK : 006/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Rusli
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Klawu
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Gang Kecil
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari RUSMI sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Edi Muzir W

Umur : 56 Tahun
Saksi- saksi Bandar Lampung 18 Agustus 2017

EKO PURWANTO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : EKO PURWANTO
Nomor KTP : 1871130306760004
Alamat : Jl. Teuku Cik Ditiro No. 40 LK III RT 017 Kel. Sumberejo Kec.
Jalan : Jl. Padat Karya
RT/ LK : 006/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari RUSMI sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh JEMIRAN
3. Pada tanggal 01 Agustus 1980 beralih kepada RUSMI
4. Pada tanggal 18 Agustus 2017 beralih kepada EKO PURWANTO
Saksi- saksi : Bandar Lampung, 18 Agustus 2017

EKO PURWANTO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : SUPINI
Umur/TTL : 61 Tahun / S. Kemiling, 07-04-1956
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Masjid LK I RT 07 Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar
Lampung
2. Nama : ROMIYANTO
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Ibu Supini) telah menghibahkan sebidang tanah kepada
Pihak Kedua (Romiyanto) dengan luas 400 M2 yang terletak di Jl. Pramuka Gg. Masjid RT 07 LK I Kel.
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Dasim

 Sebelah Timur berbatasan dengan : A. Maryadi
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Supono
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Sakimin
yang berlaku.

ROMIYANTO SUPINI
Saksi-saksi :
2. Yatino (Ketua RT 07) : ………………………
3. Sugiono : ………………………
4. Sodikin : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : ROMIYANTO
Tempat/ Tgl Lahir : S. Kemiling, 28-02-1994
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Nomor KTP : 1871132802940010
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Masjid LK I RT 07 Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung
Jalan : Jl. Pramuka Gg. Masjid
RT/ LK : 007/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Timur berbatasan dengan : A. Maryadi
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SUPINI sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Yatino
Umur : 50 Tahun
Alamat : Jl. Pramuka RT 07 LK I Kel. Kemiling Raya

2. Yatino (Ketua RT. 07) (........................)
ROMIYANTO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : ROMIYANTO
Tempat/ Tgl Lahir : S. Kemiling, 28-02-1994
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Nomor KTP : 1871132802940010
Bandar Lampung
RT/ LK : 007/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari SUPINI sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh SALINAH
3. Pada tanggal 07 Desember 1984 beralih kepada SUPINI
4. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada ROMIYANTO

2. Yatino (Ketua RT. 07) (........................)
ROMIYANTO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : WAGIAH
Umur/TTL : 73 Tahun
Lampung
2. Nama : WARAS
Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Ibu Wagiah) telah menghibahkan sebidang tanah
kepada Pihak Kedua (Waras) dengan luas 100 M2 yang terletak di Jl. Pramuka Gg. Masjid RT 07 LK I
Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar Lampung. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut
:
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Saring

 Sebelah Timur berbatasan dengan : Sukno
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Haniyati
 Sebelah Barat berbatasan dengan : TPA
yang berlaku.

WARAS WAGIAH
Saksi-saksi :
2. Yatino (Ketua RT 07) : ………………………
3. Haniyati : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : WARAS
Nomor KTP : 1871130811790003
Bandar Lampung
RT/ LK : 007/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Saring
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Sukno
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Haniyati
 Sebelah Barat berbatasan dengan : TPA
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari WAGIAH sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Yatino
Umur : 50 Tahun

2. Yatino (Ketua RT. 07) (........................)
WARAS
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : WARAS
Nomor KTP : 1871130811790003
Bandar Lampung
RT/ LK : 007/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari WAGIAH sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh SUKIR
3. Pada tanggal 01 Agustus 2009 beralih kepada INDRAYANTO SUKNO
4. Pada tanggal 26 Juni 2010 beralih kepada WAGIAH
5. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada WARAS

2. Yatino (Ketua RT. 07) (........................)
WARAS
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : HARJONO
Nomor KTP : 1871131505650003
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Gasera II RT 07 LK I Kel. Kemiling Raya Kec.
Jalan : Jl. Imam Bonjol Gg. Gasera II
RT/ LK : 001/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Masjid
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jalan
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Giran Prayugo
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari FAKIHAH, S.Ag sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadikan jaminan sesuatu tentang hutang dan tidak
dalam sengketa.
Nama : Wardoyo
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Gasera II RT 01 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling

1. Wardoyo (Ketua RT. 01) (........................) Yang Membuat Pernyataan
HARJONO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : HARJONO
Nomor KTP : 1871131505650003
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Gasera II RT 07 LK I Kel. Kemiling Raya Kec.
Jalan : Jl. Imam Bonjol Gg. Gasera II
RT/ LK : 001/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari FAKIHAH sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh
3. Pada tanggal 01 Agustus 2009 beralih kepada AGATHA TAN GIOKFA
4. Pada tanggal 17 Desember 2011 beralih kepada FAKIHAH
5. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada WARAS

1. Wardoyo (Ketua RT 01) (........................)
HARJONO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : SUPINI
Lampung
2. Nama : SODIKIN
Lampung
Pihak Kedua (Sodikin) dengan luas 56 M2 yang terletak di Jl. Pramuka Gg. Masjid RT 07 LK I Kel.

 Sebelah Timur berbatasan dengan : Saliman
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Romiyanto
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Supono / Gang Kecil
yang berlaku.

SODIKIN SUPINI
Saksi-saksi :
2. Yatino (Ketua RT 07) : ………………………
3. Romiyanto : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SODIKIN
Nomor KTP : 1871130802800009
Bandar Lampung
RT/ LK : 007/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Saliman
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Romiyanto
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Supono / Gang Kecil
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Yatino
Umur : 50 Tahun

2. Yatino (Ketua RT. 07) (........................)
SODIKIN
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SODIKIN
Nomor KTP : 1871130802800009
Bandar Lampung
RT/ LK : 007/I

2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh SALINAH
4. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada SODIKIN

2. Yatino (Ketua RT. 07) (........................)
SODIKIN
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUPARMIN
Tempat/ Tgl Lahir : Gedong Tataan, 10-11-1964
Nomor KTP : 1871130802800009
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Jambu II RT 08 LK I Kel. Kemiling Raya Kec.
Jalan : Jl. Pramuka Gg. Jambu II
RT/ LK : 008/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Pujiono
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Ngadimin
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Surip
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Abdul Somad
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari MURTINAH sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya
dalam sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Suparman
Umur : 38 Tahun
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Jambu II RT 08 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling

2. Suparman (Ketua RT. 08) (........................)
SUPARMIN
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUPARMIN
Tempat/ Tgl Lahir : Gedong Tataan, 10-11-1964
Nomor KTP : 1871130802800009
RT/ LK : 008/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari MURTINAH sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh MURTINAH
3. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada SUPARMIN
4. Pada tanggal …………………. beralih kepada …………………….

SUPARMIN
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : SUKATI
Alamat : Jl. R. Imba Kesuma Gg. Pelita RT 02 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung
2. Nama : SUYANTO
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Jl. R. Imba Kesuma Gg. Pelita RT 02 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Ibu Sukati) telah menghibahkan sebidang tanah kepada
Pihak Kedua (Suyanto) dengan luas 141 M2 yang terletak di Jl. R. Imba Kesuma Gg. Pelita RT 02 LK I
Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar Lampung. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut
:
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Khaeruman

 Sebelah Timur berbatasan dengan : Supini
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jl. Pelita
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Supini
yang berlaku.

SUYANTO SUKATI
Saksi-saksi :
2. Parnoto (Ketua RT 02) : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUYANTO
Nomor KTP : 1871130707820004
Alamat : Jl. Raden Imba Kesuma Gg. Pelita RT 02 LK I Kel. Kemiling Raya
Jalan : Jl. Raden Imba Kesuma Gg. Pelita
RT/ LK : 002/I
NIB :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Khaeruman
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Supini
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jl. Pelita
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Supini
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SUKATI sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Parnoto
Umur : 40 Tahun
Alamat : Jl. R I Kesuma Gg. Pelita RT 02 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling

2. Parnoto (Ketua RT. 02) (........................)
SUYANTO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUYANTO
Nomor KTP : 1871130707820004
Alamat : Jl. Raden Imba Kesuma Gg. Pelita RT 02 LK I Kel. Kemiling Raya
Jalan : R. Imba Kesuma Gg. Pelita
RT/ LK : 002/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari SUKATI sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh SUPINAH
3. Pada tanggal 04 Juni 1969 beralih kepada SUKATI
4. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada SUYANTO

2. Parnoto (Ketua RT. 02) (........................)
SUYANTO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : SUPINI
Lampung
2. Nama : NURIYANTO
Lampung
Pihak Kedua (Nuriyanto) dengan luas 100 M2 yang terletak di Jl. Pramuka Gg. Masjid RT 07 LK I Kel.
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Suryanto

 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Mujirah
yang berlaku.

NURIYANTO SUPINI
Saksi-saksi :
2. Yatino (Ketua RT 07) : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : NURIYANTO
Nomor KTP : 1871132011920005
Bandar Lampung
RT/ LK : 007/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Suryanto
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Mujirah
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Yatino
Umur : 60 Tahun

2. Yatino (Ketua RT. 07) (........................)
NURIYANTO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : NURIYANTO
Nomor KTP : 1871132011920005
Bandar Lampung
RT/ LK : 007/I

2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh SALIMAH
4. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada NURIYANTO

2. Yatino (Ketua RT. 07) (........................)
NURIYANTO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004
SURAT PERNYATAAN HIBAH LISAN
Nama : A YANI
Lampung
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memiliki berupa sebidang tanah
pekarangan yang terletak di Jl. Pramuka Gg. Masjid RT 07 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung. Dimana tanah tersebut saya dapatkan dengan cara Hibah Lisan dari Ibu Salimah
dengan luas tanah 100 M2. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Suwarti

 Sebelah Timur berbatasan dengan : Jumari
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Amir Hamzah
yang berlaku.

Yang Membuat Pernyataan,
A YANI
Saksi-saksi :
2. Yatino (Ketua RT 07) : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : A YANI
Nomor KTP : 1871132303740002
Bandar Lampung
RT/ LK : 007/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Suwarti
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Jumari
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Amir Hamzah
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SALIMAH sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Yatino
Umur : 60 Tahun

2. Yatino (Ketua RT. 07) (........................)
A YANI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : A YANI
Nomor KTP : 1871132303740002
Bandar Lampung
RT/ LK : 007/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari SALIMAH sejak tahun 2017
3. Pada tanggal 02 September 2017 beralih kepada A YANI
4. Pada tanggal .......................... beralih kepada ..............................
6. Selama memiliki / menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain dan
masyakat keluran setempat mengakui dan membenarkan letak tanah tersebut.

2. Yatino (Ketua RT. 07) (........................)
A YANI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : IIN YUNIAR
Umur/TTL : 47 Tahun / Tanjung Karang
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Terong RT 06 LK II Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung
2. Nama : SEVIA ARIANTO

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Bandar Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Iin Yuniar) telah menghibahkan sebidang tanah kepada
Pihak Kedua (Sevia Arianto) dengan luas 175 M2 yang terletak di Jl. Imam Bonjol Gg. Terong RT 06
LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar Lampung. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai
berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Jalan

 Sebelah Timur berbatasan dengan : Iin Yuniar
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Wakidi
yang berlaku.

SEVIA ARIANTO IIN YUNIAR
Saksi-saksi :
1. Samanan (Ketua LK II) : ………………………
2. Paryadi (Ketua RT 06) : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SEVIA ARIANTO
Nomor KTP : 1871132809670001
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Terong RT 06 LK II Kel. Kemiling Raya Kec.
Jalan : Jl. Imam Bonjol Gg. Terong
RT/ LK : 006/II
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari IIN YUNIAR sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya
dalam sengketa.
Nama : Samanan
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan Purnawirawan TNI
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg Persada LK II Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Nama : Paryadi
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Buruh

1. Samanan (Ketua LK. I) (........................) Yang Membuat Pernyataan
2. Paryadi (Ketua RT. 06) (........................)
SEVIA ARIANTO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SEVIA ARIANTO
Nomor KTP : 1871132809670001
RT/ LK : 006/II

1. Tanah tersebut saya peroleh dari IIN YUNIAR sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh SURATMAN
3. Pada tanggal 14 April 1999 beralih kepada IIN YUNIAR
4. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada SEVIA ARIANTO

1. Samanan (Ketua LK. I) (........................)
2. Paryadi (Ketua RT. 06) (........................)
SEVIA ARIANTO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : PONIRUN
Pekerjaan : Petani
Bandar Lampung
2. Nama : ADES SRI RAHMAT

Umur/TTL : 25 Tahun / Bandar Lampung, 08-12-1992
Bandar Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Bapak Ponirun) telah menghibahkan sebidang tanah
kepada Pihak Kedua (Ades Sri Rahmat) dengan luas 175 M2 yang terletak di Jl. Imam Bonjol Gg.
Terong RT 05 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar Lampung. Adapun batas-batas tanah
tersebut sebagai berikut :

yang berlaku.

ADES SRI RAHMAT PONIRUN
Saksi-saksi :
2. Toto R. (Ketua RT 05) : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUMIONO
Tempat/ Tgl Lahir : Lampung, 24-01-1945
Nomor KTP : 1871132401450001
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Waluh RT 04 LK II Kel. Kemiling Raya Kec.
RT/ LK : 005/II
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Jubir
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Surono
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Suroto
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ATMO TARUNO sejak tahun 1989 yang sampai saat ini saya
dalam sengketa.
Nama : Samanan
Umur : 59 Tahun
Nama : Toto R.
Umur : 50 Tahun

2. Toto R. (Ketua RT. 05) (........................)
SUMIONO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUMIONO
Tempat/ Tgl Lahir : Lampung, 24-01-1945
Nomor KTP : 1871132401450001
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Waluh RT 04 LK II Kel. Kemiling Raya Kec.
RT/ LK : 005/II

1. Tanah tersebut saya peroleh dari ATMO TARUNO sejak tahun 1989
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh ATMO TARUNO
3. Pada tanggal 26 Juni 1989 beralih kepada SUMIONO
4. Pada tanggal …………………. beralih kepada …………………....

2. Toto R. (Ketua RT. 05) (........................)
SUMIONO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : SURATMIN
Umur/TTL : 58 Tahun / B. Lampung, 14-06-1959
Pekerjaan : Petani
Bandar Lampung
2. Nama : MARINTEN
Umur/TTL : 38 Tahun / T. Karang, 15-03-1979
Bandar Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Bapak Suratmin) telah menghibahkan sebidang tanah
kepada Pihak Kedua (Marinten) dengan luas ± 200 M2 yang terletak di Jl. Imam Bonjol Gg. Terong RT
sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan :

 Sebelah Timur berbatasan dengan :
 Sebelah Selatan berbatasan dengan :
 Sebelah Barat berbatasan dengan :
yang berlaku.

MARINTEN SURATMIN
Saksi-saksi :
2. Toto R. (Ketua RT 05) : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUPRIYATIN
Nomor KTP : 1871134901840003
RT/ LK : 006/II
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Srikuwati
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Kasiran
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Gang
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Ratno
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SUPONO sejak tahun 2003 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.
Nama : Samanan
Umur : 59 Tahun
Nama : Paryadi
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Buruh

2. Paryadi (Ketua RT. 06) (........................)
SUPRIYATIN
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUPRIYATIN
Nomor KTP : 1871134901840003
RT/ LK : 006/II

1. Tanah tersebut saya peroleh dari SUPONO sejak tahun 2003
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh KARTO PAWIRO
3. Pada tanggal 12 Agustus 2003 beralih kepada SUPONO
4. Pada tanggal 12 Agustus 2003 beralih kepada SUPRIYATIN
5. Pada tanggal ………………….. beralih kepada ………………………

2. Paryadi (Ketua RT. 06) (........................)
SUPRIYATIN
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : MUJIRAH
Nomor KTP : 1871134609650003
Bandar Lampung
RT/ LK : 007/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Supono
 Sebelah Timur berbatasan dengan : A. Maryani
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SALIMAH sejak tahun 1984 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Yatino
Umur : 50 Tahun

2. Yatino (Ketua RT. 07) (........................)
MUJIRAH
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : MUJIRAH
Nomor KTP : 1871134609650003
Bandar Lampung
RT/ LK : 007/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari SALIMAH sejak tahun 1984
3. Pada tanggal 12 Juni 1984 beralih kepada MUJIRAH
4. Pada tanggal …………………. beralih kepada ……………………

2. Yatino (Ketua RT. 07) (........................)
MUJIRAH
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : MAULANA AL MAGHROBI
Tempat/ Tgl Lahir : Kendondong, 07-04-2000
Pekerjaan : Pelajar
Nomor KTP : 1871130704000005
RT/ LK : 008/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Gimun
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Karni
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari PAIRUN sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Suparman
Umur : 38 Tahun

MAULANA AL MAGHROBI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Pekerjaan : Pelajar
Nomor KTP : 1871130704000005
RT/ LK : 008/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari PAIRUN sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh PAIRUN
3. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada MAULANA AL MAGHROBI

MAULANA AL MAGHROBI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Umur/TTL : 17 Tahun / Kedondong, 07-04-2000
NIK : 1871130704000005
Pekerjaan : Pelajar
Bandar Lampung
pekarangan yang terletak di Jl. Pramuka Gg. Jambu II RT 08 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung. Dimana tanah tersebut saya dapatkan dengan cara Hibah Lisan dari Mbah Pairun
dengan luas tanah ± 200 M2. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

yang berlaku.

MAULANA AL MAGHROBI
Saksi-saksi :
2. Suparman (Ketua RT 08) : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004
SURAT PERNYATAAN PERWALIAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ................................................................................................
Pekerjaan : Petani/ Wiraswasta/IRT/Buruh/PNS
Alamat : ................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertindak sebagai Wali dari anak saya :
Nama : ................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Dalam rangka untuk proses pembuatan Sertipikat Hak Milik. Sebagai pertimbangan saya lampirkan
Fotocopy Akta Kelahiran dan Fotocopy Kartu Keluarga.
Demikianlah Surat Perwalian ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung,
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
............................
Saksi-saksi :
1. …………………….. : (……………………...)
2. ……………………. : (……………………...)
Mengetahui,
Nomor :
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SRI KUWATI
Nomor KTP : 1871136812790004
RT/ LK : 006/II
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Sriyatun
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Kasiran
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Supriyatin
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Supriyatin
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SUPONO sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Suparyadi
Umur : 50 Tahun

2. Suparyadi (Ketua RT. 06) (........................)
SRI KUWATI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SRI KUWATI
Nomor KTP : 1871136812790004
RT/ LK : 006/II

1. Tanah tersebut saya peroleh dari SUPONO sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh SUPONO
3. Pada tanggal 12 Agustus 2003 beralih kepada SRI KUWATI

SRI KUWATI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : RAEKAN
Tempat/ Tgl Lahir : Sumberejo Kemiling, 10-11-1971
Nomor KTP : 1871131011710005
Alamat : Jl. Raden Imba Kesuma RT 03 LK I Kel. Kemiling Raya Kec.
Jalan : Jl. Raden Imba Kesuma
RT/ LK : 003/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Gang
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Purmen
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Gito
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari PONIYEM sejak tahun 2014 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Edi Muzirwanto

Umur : 58 Tahun
Alamat : Jl. R I Kesuma LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling

RAEKAN
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : RAEKAN
Tempat/ Tgl Lahir : Sumberejo Kemiling, 10-11-1971
Nomor KTP : 1871131011710005
Alamat : Jl. Raden Imba Kesuma RT 03 LK I Kel. Kemiling Raya Kec.
Jalan : Jl. R Imba Kesuma
RT/ LK : 003/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari PONIYEM sejak tahun 2014
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh PONIYEM
3. Pada tanggal 30 Juni 2014 beralih kepada RAEKAN

RAEKAN
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : AZWAR ANAS, SH., MM
Tempat/ Tgl Lahir : Krui, 05-05-1971
Nomor KTP : 1871030505710019
Alamat : Jl. H. A Rahman No. 37 LK IV RT 001 Kel. Sukajawa Kec. Tanjung
Karang Barat Bandar Lampung
Jalan : Jl. Persada
RT/ LK : 007/II
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Feri
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Gang Desa
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Fendi
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Suroto
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SEPI ASRI sejak tahun 2012 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.
Nama : Samanan
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan Purnawirawan
Alamat : Jl. Persada LK II Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Nama : Misno Darasianto

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Persada RT 07 LK II Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling

1. Samanan (Ketua LK. II) (........................) Yang Membuat Pernyataan
2. Misno D. (Ketua RT. 07) (........................)
AZWAR ANAS, SH., MM
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : AZWAR ANAS, SH., MM
Tempat/ Tgl Lahir : Krui, 05-05-1971
Nomor KTP : 1871030505710019
Alamat : Jl. H. A Rahman No. 37 LK IV RT 001 Kel. Sukajawa Kec. Tanjung
Karang Barat Bandar Lampung
Jalan : Jl. Persada
RT/ LK : 007/II

1. Tanah tersebut saya peroleh dari SEPI ASRI sejak tahun 2012
2. Pada tanggal 03 September 2012 beralih kepada AZWAR ANAS, SH., MM

1. Samanan (Ketua LK. II) (........................)
2. Misno D. (Ketua RT. 07) (........................)
AZWAR ANAS, SH., MM
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : RAJIMAN
Nomor KTP : 1871131701760001
RT/ LK : 008/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Kasban
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Warlan
 Sebelah Selatan berbatasan dengan :-
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Rusdi
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SAUDI sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Suparman
Umur : 38 Tahun

RAJIMAN
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : RAJIMAN
Nomor KTP : 1871131701760001
RT/ LK : 008/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari SAUDI sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh KASTOMO
3. Pada tanggal 30 April 1973 beralih kepada SAUDI
4. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada RAJIMAN

RAJIMAN
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : MUGIONO
Nomor KTP : 1871132002770004
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Cengkeh RT 002 Kel. Kemiling Permai Kec.
Jalan : Jl. Imam Bonjol Gg Persada
RT/ LK : 001/II
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Mardiana
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Ponikem
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Caswadi
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SUTRISNO sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Suparman
Umur : 38 Tahun

MAULANA AL MAGHROBI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Pekerjaan : Pelajar
Nomor KTP : 1871130704000005
RT/ LK : 008/I

9. Tanah tersebut saya peroleh dari PAIRUN sejak tahun 2017
11. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada MAULANA AL MAGHROBI

MAULANA AL MAGHROBI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Umur/TTL : 17 Tahun / Kedondong, 07-04-2000
NIK : 1871130704000005
Pekerjaan : Pelajar
Bandar Lampung
pekarangan yang terletak di Jl. Pramuka Gg. Jambu II RT 08 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung. Dimana tanah tersebut saya dapatkan dengan cara Hibah Lisan dari Mbah Pairun

yang berlaku.

MAULANA AL MAGHROBI
Saksi-saksi :
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : MARWATA
Tempat/ Tgl Lahir : Jawa Tengah, 23-07-1972
Nomor KTP : 1871132307720006
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Sirsak RT 08 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung
Jalan : Jl. Pramuka Gg. Jambu
RT/ LK : 008/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Dalyono
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Sumirah
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Melan
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Narto
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari WARLAN sejak tahun 2002 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Suparman
Umur : 38 Tahun

MARWATA
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : MARWATA
Tempat/ Tgl Lahir : Jawa Tengah, 23-07-1972
Nomor KTP : 1871132307720006
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Sirsak RT 08 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung
RT/ LK : 008/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari WARLAN sejak tahun 2002
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh WARLAN
3. Pada tanggal 03 Agustus 2002 beralih kepada MARWATA

MARWATA
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUYADI
Nomor KTP : 1871131502740009
RT/ LK : 006/II
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Priyanti
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Priyanti
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Pujono
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari PRIYANTI sejak tahun 2011 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Suparyadi
Umur : 50 Tahun

SUYADI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUYADI
Nomor KTP : 1871131502740009
RT/ LK : 006/II

1. Tanah tersebut saya peroleh dari PRIYANTI sejak tahun 2011
2. Pada tanggal 13 November 2011 beralih kepada SUYADI

SUYADI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : SUTRISNO
Umur/TTL : 57 Tahun / Kemiling, 21 Mei 1960
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Al-Fatah I RT 01LK II Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung
2. Nama : MUGINO
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Cengkeh RT 01 LK II Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Bapak Sutrisno) telah menghibahkan sebidang tanah
kepada Pihak Kedua (Mugino) dengan luas 198 M2 yang terletak di Jl. Imam Bonjol Gg. Persada RT 01
LK II Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar Lampung. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai
berikut :

yang berlaku.

MUGINO SUTRISNO
Saksi-saksi :
2. Juliadi (Ketua RT 01) : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : MUGINO
Nomor KTP : 1871132002770004
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Cengkeh RT 01 LK II Kel. Kemiling Raya Kec.
Jalan : Jl. Imam Bonjol Gg. Persada
RT/ LK : 001/II
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SUWARNO sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.
Nama : Samanan
Umur : 59 Tahun
Nama : Juliadi
Umur : 50 Tahun
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Persada RT 01 LK II Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling

2. Juliadi (Ketua RT. 01) (........................)
MUGINO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : MUGINO
Nomor KTP : 1871132002770004
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Cengkeh RT 01 LK II Kel. Kemiling Raya Kec.
RT/ LK : 001/II

1. Tanah tersebut saya peroleh dari SUTRISNO sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh SUWARNO
3. Pada tanggal 01 Agustus 1980 beralih kepada SUTRISNO
4. Pada tanggal 04 September 2017 beralih kepada MUGINO

2. Juliadi (Ketua RT. 01) (........................)
MUGINO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : M. IDRIS
Tempat/ Tgl Lahir : Bandar Lampung, 29-07-1984
Nomor KTP : 1807202907840001
Alamat : Dusun VIII RT 019 RW 007 Kel. Ngesti Karya Kec. Waway Karya
Kab. Lampung Timur
RT/ LK : 001/II
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Nur Yeni
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Ronald
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Arpani
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari KUSNA WATI sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya
dalam sengketa.
Nama : Samanan
Umur : 59 Tahun
Nama : Bambang Soli

Umur : 60 Tahun
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Persada RT 01 LK II Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling

2. Bambang Soli (Ketua RT. 01) (........................)
M. IDRIS
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : M. IDRIS
Nomor KTP : 1807202907840001
Alamat : Dusun VIII RT 019 RW 007 Kel. Ngesti Karya Kec. Waway Karya
Kab. Lampung Timur
RT/ LK : 001/II

1. Tanah tersebut saya peroleh dari KUSNA WATI sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh TENONG
3. Pada tanggal 12 Maret 2010 beralih kepada KUSNA WATI
4. Pada tanggal 04 September 2017 beralih kepada M. IDRIS

1. Samanan (Ketua LK. II) (........................)
2. Bambang Soli (Ketua RT. 01) (........................)
M. IDRIS
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : EKA APRIANTO
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Nomor KTP : 1871130104860005
RT/ LK : 005/II
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Sumardi/Yatin
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Painah
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari HARMI sejak tahun 2013 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.
Nama : Samanan
Umur : 59 Tahun
Nama : Toto R.
Umur : 50 Tahun

2. Toto R. (Ketua RT. 05) (........................)
EKA APRIANTO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : KUAT
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Waluh X LK. II RT 004 Kel. Kemiling Raya Kec.
2. Nama : RAHMAT
Umur/TTL : 59 Tahun / T. Karang, 12-01-1958
Pekerjaan : Petani
Bandar Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Bapak Kuat) telah menghibahkan sebidang tanah
kepada Pihak Kedua (Bapak Rahmat) dengan luas ± 376 M2 yang terletak di Jl. Imam Bonjol Gg.
Terong RT 05 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar Lampung. Adapun batas-batas tanah

yang berlaku.

RAHMAT KUAT
Saksi-saksi :
2. Toto R. (Ketua RT 05) : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : RAHMAT
Tempat/ Tgl Lahir : T. Karang, 12-01-1958
Pekerjaan : Petani
Nomor KTP : 1871131201580005
RT/ LK : 005/II
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari KUAT sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai secara
terus menerus, tidak dijadikan/menjadikan jaminan sesuatu tentang hutang dan tidak dalam sengketa.
Nama : Samanan
Umur : 59 Tahun
Nama : Toto R.
Umur : 50 Tahun

2. Toto R. (Ketua RT. 05) (........................)
RAHMAT
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : MISRI
Umur : 55 Tahun
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Sirsak RT 08 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar
Lampung
2. Nama : HENDRI IRAWAN

Alamat : Jl. Pramuka Gg. Sirsak No. 10 RT 08 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Bapak Misri) telah menghibahkan sebidang tanah
kepada Pihak Kedua (Hendri Irawan) dengan luas ± 200 M2 yang terletak di Jl. Pramuka Gg. Sirsak RT
sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Merto Sentono

 Sebelah Timur berbatasan dengan : Sukar
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Noyo Rejo
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Merto Sentono
yang berlaku.

HENDRI IRAWAN MISRI
Saksi-saksi :
3. Pujiono : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : HENDRI IRAWAN
Nomor KTP : 1871130607880006
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Sirsak RT 08 LK I Kel. Kemiling Raya Kec.
Jalan : Jl. Pramuka Gg. Sirsak
RT/ LK : 008/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Merto Sentono
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Sukar
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Noyo Rejo
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Merto Sentono
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari MISRI sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Suparman
Umur : 38 Tahun

HENDRI IRAWAN
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : HENDRI IRAWAN
Nomor KTP : 1871130607880006
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Sirsak RT 08 LK I Kel. Kemiling Raya Kec.
Jalan : Jl. Pramuka Gg. Sirsak
RT/ LK : 008/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari MISRI sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh MERTO SENTONO
3. Pada tanggal 09 Januari 1978 beralih kepada MISRI
4. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada HENDRI IRAWAN

HENDRI IRAWAN
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : SARING
Umur : 87 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani
Bandar Lampung
2. Nama : HENDRO CAHYO

Bandar Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Mbah Saring) telah menghibahkan sebidang tanah
kepada Pihak Kedua (Hendro Cahyo) dengan luas ± 194 M2 yang terletak di Jl. Imam Bonjol Gg.
Terong RT 05 LK. II Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar Lampung. Adapun batas-batas tanah

yang berlaku.

HENDRO CAHYO SARING
Saksi-saksi :
1. Samanan (Ketua LK II) : ……………………
2. Toto R. (Ketua RT 05) : ……………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : EKA APRIANTO
Nomor KTP : 1871130104860005
RT/ LK : 005/II

1. Tanah tersebut saya peroleh dari HARMI sejak tahun 2013
2. Pada tanggal 01 Januari 2013 beralih kepada EKA APRIANTO
3. Pada tanggal …………………. beralih kepada

2. Toto R. (Ketua RT. 05) (........................)
EKA APRIANTO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : EKA APRIANTO
Nomor KTP : 1871130104860005
RT/ LK : 005/II
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SARING sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.
Nama : Samanan
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : PurnawirawanTNI
Alamat : Jl. Imam Bonjol Persada I RT. 02 Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Nama : Toto Riyantoro

Umur : 51 Tahun
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Terong RT. 05 LK. II Kel. Kemiling Raya Kec.
Kemiling

2. Toto R. (Ketua RT. 05) (........................)
HENDRO CAHYO
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004
Nama : JAMIL
NIK : 1871130310540002
Bandar Lampung
pekarangan yang terletak di Jl. Imam Bonjol Gg. Terong RT 05 LK II Kel. Kemiling Raya Kec.
Kemiling Bandar Lampung. Dimana tanah tersebut saya dapatkan dengan cara Hibah Lisan dari Bp.
Dul Basar dengan luas tanah ± 86 M2. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Ponirun

yang berlaku.

JAMIL
Saksi-saksi :
2. Toto R. (Ketua RT 05) : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : JAMIL
NIK : 1871130310540002
Bandar Lampung
RT/ LK : 005/II

1. Tanah tersebut saya peroleh dari DUL BASAR sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh DUL BASAR
3. Pada tanggal 20 Juli 2017 beralih kepada JAMIL

2. Toto R. (Ketua RT. 05) (........................)
JAMIL
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : JAMIL
NIK : 1871130310540002
RT/ LK : 005/II
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Ponirun
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari DUL BASAR sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya
dalam sengketa.
Nama : Samanan
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : PurnawirawanTNI
Alamat : Jl. Imam Bonjol Persada I RT. 02 Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Nama : Toto Riyantoro

Umur : 51 Tahun
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Terong RT. 05 LK. II Kel. Kemiling Raya Kec.
Kemiling

2. Toto R. (Ketua RT. 05) (........................)
JAMIL
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

1. Nama : RUSYADI
Alamat : Jl. Padat Karya RT 06 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar
Lampung
2. Nama : SISWATI
Alamat : Jl. R. Imba Kesuma RT 06 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar
Lampung
Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama (Bapak Rusyadi) telah menghibahkan sebidang tanah
kepada Pihak Kedua (Siswati) dengan luas 200 M2 yang terletak di Jl. Pramuka Gg. Jambu II RT 08 LK
I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling Bandar Lampung. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai
berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Tasikun

 Sebelah Timur berbatasan dengan : Mijo
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Pairun
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Mukayat
yang berlaku.

SISWATI RUSYADI
Saksi-saksi :
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUSILOWATI
Tempat/ Tgl Lahir : S Kemiling, 10-10-1978
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 1871135010780023
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg Waluh 10 LK II Kemiling Raya
Jalan : Jl. Imam Bonjol Gg. Waluh
RT/ LK : 003/II

1. Tanah tersebut saya peroleh dari TUKIMAN sejak tahun 2017
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh TUKIMAN
3. Pada tanggal 29 Agustus 2017 beralih kepada SUSILOWATI
Saksi- saksi : Bandar Lampung, 29 Agustus 2017

2.Samsudin (Ketua RT. 03) (........................)
SUSILOWATI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004
Nama : SUSILOWATI
Nomor KTP : 1871135010780023
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak
di:
Jalan : Jl. Imam Bonjol GG Waluh
RT/ LK : 03/ II
NIB\ :-
Status tanah : Marga
Dengan Batas- batas :

Sebalah Utara berbatasan dengan : Wakaf Musolah
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Sutarmin
Sebelah Timur berbatasan dengan : Sohim
Sebelah Barat berbatasan dengan : Rohmat
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Tukiman sejak tahun 2016 yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus tidak dijadikan / menjadikan jaminan sesuatu tentang hutang dan tidak dalam
sengketa.
1. Nama : Samanan
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Alamat : Jl. Persada Kel. Kemiling Raya
2. Nama : Samsudin
Umur : 55 Tahun
Alamat : Jl. Imam Bonjol gg Waluh Kel. Kemiling Raya
Saksi- saksi Bandar Lampung 29 Agustus 2017

1. Samanan (Ketua Lk. II) (.....................) Yang Membuat Pernyataan
2. Samsudin (Ketua RT 03) (.....................)
SUSILOWATI
Mengetahui
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 197306051993032004

Nama : SUSILOWATI
Nomor KTP : 1871135010780023
RT/ LK : 006/II
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Nur Irawan sejak tahun 2013 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.
Nama : Samanan
Umur : 59 Tahun
Nama : Suparyadi
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Buruh

SUSILOWATI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nama : SUSILOWATI
Nomor KTP : 1871135010780023
RT/ LK : 006/II

1. Tanah tersebut saya peroleh dari NUR IRAWAN sejak tahun 2013
2. Pada tanggal 24 September 1960 di kuasai oleh NUR IRWAN
3. Pada tanggal 4 September 2017 beralih kepada SUSILOWATI
4. Pada tanggal …………………. beralih kepada ………………….

2.Suparyadi (Ketua RT. 06) (........................)
SUSILOWATI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004
Nama : NIKEN SEPTI ASASI

Pekerjaan : Menurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Jambu II LK I RT 08 Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung
pekarangan yang terletak di Jl. Pramuka Gg. Masjid RT 07 LK I Kel. Kemiling Raya Kec. Kemiling
Bandar Lampung. Dimana tanah tersebut saya dapatkan dengan cara Hibah Lisan dari Ibu Ranijah
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Wagiyo

 Sebelah Timur berbatasan dengan : Ponen
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Ponen
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Pairun
yang berlaku.

NIKEN SEPTI ASASI

Saksi-saksi :
2. Yatino (Ketua RT 07) : ………………………
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nomor KTP : 1871135709790003
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Jambu II LK I RT 08 Kel. Kemiling Raya Kec.
RT/ LK : 007/I
NIB :-
Status tanah :-
Batas-batas :
 Sebelah Utara berbatasan dengan : Wagiyo
 Sebelah Timur berbatasan dengan : Ponen
 Sebelah Selatan berbatasan dengan : Ponen
 Sebelah Barat berbatasan dengan : Pairun
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari RANIJAH sejak tahun 2017 yang sampai saat ini saya kuasai
sengketa.

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Nama : Yatino
Umur : 50 Tahun

2. Yatino (Ketua RT. 07) (........................)
NIKEN SEPTI ASASI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE
NIP. 19730605 199303 2 004

Nomor KTP : 1871135709790003
Alamat : Jl. Pramuka Gg. Jambu II LK I RT 08 Kel. Kemiling Raya Kec.
RT/ LK : 007/I

1. Tanah tersebut saya peroleh dari RANIJAH sejak tahun 2017
3. Pada tanggal 02 Juni 1990 beralih kepada RANIJAH
4. Pada tanggal 03 September 2017 beralih kepada NIKEN SEPTI ASASI

2. Yatino (Ketua RT. 07) (........................)
NIKEN SEPTI ASASI
Mengetahui,
Lurah Kemiling Raya
Kecamatan Kemiling
KORYATI, SE.
NIP. 19730605 199303 2 004

Surat Keterangan Hibah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Hibah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Ke-I) Pemberi Hibah

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Ke-II) Penerima Hibah

 Sebelah Utara berbatasan dengan : Haryono

Bandar Lampung, 03 September 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : R. Harsono, S.Pd

Nama : Edi Muzir W

Saksi- saksi Bandar Lampung 03 September 2017

2. Edi Muzirwanto (Ketua RT. 05) (........................)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Atas kepemilikan dan penguasaan tersebut dengan ini saya menyatakan:

Saksi- saksi : Bandar Lampung, 03 September 2017

2. Edi Muzirwanto (Ketua RT. 05) (........................)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : R. Harsono, S.Pd

Nama : Edi Muzir W

Saksi- saksi Bandar Lampung 03 September 2017

2. Edi Muzirwanto (Ketua RT. 05) (........................)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Atas kepemilikan dan penguasaan tersebut dengan ini saya menyatakan:

Saksi- saksi : Bandar Lampung, 03 September 2017

2. Edi Muzirwanto (Ketua RT. 05) (........................)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : R. Harsono, S.Pd

Nama : Edi Muzir W

Saksi- saksi Bandar Lampung 03 September 2017

2. Edi Muzirwanto (Ketua RT. 05) (........................)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Atas kepemilikan dan penguasaan tersebut dengan ini saya menyatakan:

Saksi- saksi : Bandar Lampung, 03 September 2017

2. Edi Muzirwanto (Ketua RT. 05) (........................)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : R. Harsono, S.Pd

Nama : Edi Muzir W

Saksi- saksi Bandar Lampung 03 September 2017

2. Edi Muzirwanto (Ketua RT. 05) (........................)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Atas kepemilikan dan penguasaan tersebut dengan ini saya menyatakan:

Saksi- saksi : Bandar Lampung, 03 September 2017

2. Edi Muzirwanto (Ketua RT. 05) (........................)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Ke-I) Pemberi Hibah

2. Nama : SEPTIANA SARI, AM

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Ke-II) Penerima Hibah

 Sebelah Utara berbatasan dengan : Koimah

Bandar Lampung, 03 September 2017

SEPTIANA SARI, AM WARSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : R. Harsono, S.Pd

Nama : Edi Muzir W

Saksi- saksi Bandar Lampung 03 September 2017

2. Edi Muzirwanto (Ketua RT. 05) (........................)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Atas kepemilikan dan penguasaan tersebut dengan ini saya menyatakan:

Saksi- saksi : Bandar Lampung, 03 September 2017

2. Edi Muzirwanto (Ketua RT. 05) (........................)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (Ke-I) Pemberi Hibah

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Ke-II) Penerima Hibah

 Sebelah Utara berbatasan dengan : Sentot

Bandar Lampung, 03 September 2017