Gangguan Ventilasi Spontan - Diagnosa Nanda NIC NOC

Ana Nurkhasanah Thursday, February 9, 2017 Diagnosa NANDA-NIC-NOC 2014

DEFINISI
Gangguan ventilasi spontan adalan penurunan simpanan energi yang mengakibatkan
ketidakmampuan individu untuk mempertahankan pernapasan yang adekuat untuk
mendukung hidup

FACTOR YANG BERUBUNGAN

Faktor-faktor metabolik (misalnya alkalemia, hiokalemia, hipofosfatemia, dan anemia)
Keletihan otot pernapasan

BATASAN KARAKTERISTIK
Subjektif
 Ketakutan
 Dispnea

Objektif
 Penurunan kerja sama
 Penurunan SaO2
 Penurunan PO2
 Penurunan volume tidal
 Peningkatan frekuensi jantung
 Peningkatan laju metabolik
 Peningkatan PCO2
 Peningkatan kegelisahan
 Peningkatan penggunaan otot bantu pernapasan

INTERVENSI NIC NOC

Tujuan dan criteria hasil NOC
Menunjukkan tanda vital, yang dibuktikan oleh indikator berikut:
1. Penyimpangan ekstrem

2. Sedang

3. Rendah

4. Tidak ada penyimpangan dari rentang normal

Indikator 1 2 3 4 5
Suhu tubuh
Nadi
Pernapasan
Tekanan darah

Contoh lain
Pasien akan:
 Mempunyai tingkat energi dan fungsi otot yang adekuat untuk mendapatkan pernapasan
spontan
 Menerima nutrisi adekuat sebelum, selama, dan setelah proses penyapihan dari ventilator
 Mempunyai nilai gas darah dan saturasi oksigen dalam rentang yang berterima
 Menunjukkan status neurologis yang adekuat untuk mempertahankan pernapasan spontan

Intervensi NIC
Pengkajian
 Untuk pasien yang membutuhkan jalan napas buatan : pantau letak selang, kaji
penggembungan manset setiap empat jam dan saat manset dikempiskan serta di pompa kembali

Ventilasi mekanik (NIC):

 pantau adanya kegagalan pernapasan yang akan terjadi
 Pantau adanya penurunan volume ekshalasi dn peningkatan tekanan inspirasi pada pasien
 Pentau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien
 Pantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik : infeksi, barotrauma, dan
penurunan curah jantung
 Pantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi : GDA, SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidal,
Qgp/Qt dan tingkat A-aDO2 serta respons subjektif pasien
 Pantau derajat pirau, kapasitas vital, Vd/VT, MVV, daya inspirasi, FEV1, dan kesiapan untuk
penyapihan dari ventilasi mekanik, sesuai protokol institusi

Pemantauan pernapasan (NIC)

 Catat lokasi trakea
 Auskultasi suara napas, catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi, dan adanya suara
napas tambahan
 Tentukan kebutuhan pengisapan dengan mengauskultasi suara ronki basah halus dan ronki
basah kasar di jalan napas besar
 Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal
 Pantau adanya krepitasi, jika perlu
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Ajarkan pasien dn keluarga tentang proses penyapiha dn tujuannya yang meliputi:
 Apa yang akan dirasakan pasien selama proses berjalan
 Partisipasi yang diperlukan pasien
 Alasan pentingnya penyapihan dilakukan
 Ventilasi mekanik (NIC): ajarkan pasien dan keluarga tentang rasional dn sensasi yang akan
dirasakan yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanik

Aktivitas kolaboratif
Ventilasi mekanik (NIC):
 Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan jenis ventilator
 Berikan agens pelumpuh otot, sedatif, dan analgetik narkotik, jika diperlukan

Aktivitas lain:
 lakukan teknik tertentu yang dapat menenangkan pasien

Ventilasi mekanik (NIC):

 Lakukan pengaturan dan pemasangan ventilator
 Pastikan alarm ventilator aktif
 Sediakan media komunikasi untuk pasien (misalnya, kertas dan pensil atau papan tulis)
 Lakukan pengisapan, berdasarkan adanya suara napas tambahan atau peningkatan
tekanan inspirasi
 Lakukan higiene mulut secara rutin

Untuk pasien yang memerlukan jalan napas buatan

 Berikan manajemen jalan napas buatan sesuai prosedur yang berlaku di institusi, dan dapat
meliputi hal-hal dibawah ini:
 lakukan higiene mulut minimal setiap empat jam
 Rotasikan slang endotrakea dari sisi ke sisi setiap hari
 Plester slang endotrakea dengan kencang; ganti plester atau tali setiap 24 jam
 Lakukan sedasi, gunakan mitela atau restrain pergelangan tangan, jika diperlukan, untuk
mencegah ekstubasi tak terencana
 Bersihkan stoma dan slang trakea setiap empat jam (sesuai dengan protokol institusi)
 Lakukan pengisapan orofaring, jika diperlukan

Catatan:
Untuk informasi yang dalam tentang manajemen jalan napas buatan, lihat buku ajar
medikal-bedah, manual teknik/keterampilan keperawatan, dan/atau protokol instiusi

Untuk pasien yang memerlukan penyapihan ventilator

 Lihat aktivitas keperawatan untuk disfungsi respons peyapihan ventilator

Perawatan dirumah
 Kaji kemampuan dan komitmen pemberi asuhan untuk melakukan perawatan pada anggota
keluarga yang tergantung pada ventilator
 Sebagai bagian rencana pemulangan, libatkan petugas dinas sosial atau case worker untuk
membantu keluarga membandingkan biaya perawatan di rumah dengan biaya di fasilitas perawatan
jangka panjang
 Ajarkan klien dan pemberi asuhan tentang kerja ventilator, pengisapan, perawatan
trakeastomi, dan obat pernapasan
 Beri tahu PLN untuk menempatkan tempat tinggal pasien dalam daftar risiko tinggi jika
terjadi pemadaman listrik
 Bantu keluarga menyusun rencana darurat, termasuk tindakan yang harus dilakukan hingga
bantuan medis tiba

Untuk bayi dan anak-anak

 Untuk neonatus yang memerlukan resusitasi
 Rujuk ke buku ajar keperawatan maternitas atau buku ajar keperawatan anak
untuk detail menyeluruh tentang prosedur resusitasi
 Pastikan ketersediaan perlengkapan resusitasi saat lahir
 Dengan tenang jelaskan prosedur kepada orang tua untuk meminimalkan ansietas
 Persiapkan pemindahan atau transpor neonatus

Untuk lansia
 Lakukan intervensi dini untuk mendukung nutrisi dan sirkulasi guna mencegah penurunan
cepat yang berhubungan dengan ventilasi mekanis pada lansia