Dokumen tertutup medical record

Pasien bayi

1. Persetujuan umum blm ada

2. Persetujuan untuk resiko tinggi Persetujuan imunisasi
3. SOAP perawat dan SOAP dokter ada.
4. SBAR resusitasi,
5. Komunikasi efektif
6. Tulis yang dikatakan, katakan apa yg ditulis.
7. Cukup dilaporkan berat badan, panjang badan, apgar score, jenis kelamin.
8. Identifikasi pasien ada 3 Nama ps, tanggal lahir, no cm.
9. Resusitasi diganti dengan Catatan perawatan bayi baru lahir.
10. Asesment cara pemulangan pasien sudah ada
11. Edukasi dipelajari lagi.
12. Resume pasien pulang membuat alasan kenapa dirawat, temuan fisik, tindakan diagnostic,
obat yg diberikan.

No CM 21546

1. Persetujuan umum ada.

2. Persetujuan sedasi dan anastesi ada
3. Persetujuan tranfusi tdk ada.
4. Persetujuan tindakan dan prosedur resiko tinggi.
5. Asesmen pendidikan dan
6. Gizi 
7. Nyeri  1-7
8. Asesmen pra sedasi harus ada.
9. Kriteria sadar kembali belum ada.
10. Ditambahkan Budaya pasien dan keluarga, tingkat pendidikan, bahasa, kendali emosional,
kendala fisik dan komektif, kesediaan pasien mendapatkan informasi.

No CM 21437

1. SOAP dokter tdk ada yang ada SO saja dan ditulis nama, tanggal, jam.
2. Asesmen nyeri ada.
3.

No CM

1. SOAP dokter dan SOAP bidan dibubuhkan stempel kemudian nama dan paraf jangan lupa.
2. Edukasi  jaga kebersihan, makanan, jgn diberikan susu dahulu, cuci tangan, ketahui tanda2
dehidrasi.

No CM 21737
1. Persetujuan Pra sedasi tidak ada.
2. Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal
3. Kriteria sadar kembali
4. Edukasi sesuai kriteria.
5. Resume medik