BAB I

DEFINISI

Dalam panduan ini yang dimaksud dengan :

a. Dokumen adalah informasi ( data yang ada artinya ) dan media pendukungnya
( bisa berupa kertas , file elektronik, dll).
b. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Surakarta, meliputi :
 Kebijakan
 Pedoman/ panduan
 SPO
c. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta sebagai pendukung kegiatan yang
berupa standar, pedoman dan peraturan.
d. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui
secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selamapemakaiannya. Dokumen
ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi
perubahan /revisi terhadap dokumen tersebut, maka bagian Tata Usaha
berkewajiban untuk memberi revisi yang terbaru dan memastikan dokumen
yang lama ditarik.
e. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak
diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukan sebagai acuan
kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan
apabila terjadi perubahan/ revisi pada dokumen tersebut, maka bagian tata
usaha tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan juga
untuk menarik dokumen yang lama.
f. Tanggal efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
g. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
h. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen
i. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

1
 BAB II

RUANG LINGKUP

Panduan ini digunakan untuk mengelola dan mengendalikan semua dokumen

Regulasi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta dalam hal :
a. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penerbitan, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan,
penarikan,peruban atau revisi dan pemusnahan dokumen.
b. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan
dan pendistribusian dokumen

2
 BAB III
TATA LAKSANA

Tata cara pengendalian dokumen ini adalah :

1. Identifikasi Dokumen
a. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang
diterbitkan untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-
tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sesuai dengan
Pedoman Tata Naskah
b. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00” .
Bila terjadi revisi / perubahan, nomor revisi / perubahan, nomor revisi /
perubahannya naik satu hitungan.
c. Dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Surakarta diidentifikasi
2. Bagian tata usaha merekam semua dukumen baik dokumen yang masuk dan
keluar rumah sakit
3. Penerbitan dokumen regulasi dilakukan sebagai berikut :
 Para Manager/ manager unit bertanggung jawab atas materi usulan, dan
kebenaran isi dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
 Para wakil direktur bertanggung jawab atas materi kesesuaian isi atau
pengubahan dokumen.
 Tim Regulasi bertanggung jawab atas verifikasi dokumen regulasi
sebelum diajukan tanda tangan kepada Direktur
 Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta bertanggung jawab
atas pengesahan dukumen internal
 Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan serta pendistribusian
dokumen dan Tim Regulasi bertanggung jawab pelaksanaan pemusnahan
dokumen.
4. Monitoring Dokumen regulasi dilakukan sebagai berikut :

 Monitoring rutin pelaksanaan regulasi dilakukan secara internal oleh

jajaran jenjang struktural organisasi di RS PKU Muhammadiyah Surakarta
dan eksternal oleh SPI
 Setiap pimpinan unit kerja membuat laporan hasil monitoring pelaksanaan
regulasi kepada atasannya paling sedikit 1 ( satu ) kali dalam 3 ( tiga )
bulan
 Monitoring ekternal oleh SPI dilakukan paling sedikit 1 ( satu ) kali
dalam setahun

3
  Dalam keadaan khusus Direktur dapat menugaskan SPI untuk melakukan
monitoring terhadap pelaksanaan regulasi tertentu berdasarkan surat tugas
Direktur
 Hasil pelaksanaan monitoring regulasi dilaporkan kepada Direktur secara
tertulis
5. Review / evaluasi dokumen regulasi dilakukan sebagai berikut :
 Usulan review :
a. Review atas Kebijakan/ Pedoman/ Panduan/ SPO diusulkan oleh unit
kerja terkait
b. Review regulasi dapat diajukan sebagai tindaklanjut dari hasil
monitoring pelaksaan regulasi.
c. Review regulasi dapat diajukan oleh Tim Pengelola & Pengembangan
Regulasi RS PKU Muhammadiyah Surakarta
 Usulan point a dan b, diajukan melalui Tim pengelola dan pengembangan
regulasi RS PKU Muhammadiyah Surakarta.
 Tim Pengelola & pengembangan Regulasi RS PKU Muhammadiyah
Surakarta mengkaji / menelaah kesesuaian dengan peraturan perundang
undangan serta kebijakan yuridis lainnya ( surat keputusan Direktur, SPO,
pedoman / panduan dll).
 Dalam pelaksanaan pengkajian (telaah ) atas review regulasi dapat
melibatkan profesi terkait.
 Dokumen hasil telaah regulasi dikoordinasikan dengan wakil direktur
terkait.
 Dokumen kebijakan yang telah dilakukan review diajukan ke Direktur untuk
disyahkan
 Dokumen kebijakan disampaikan dan disosialisasikan untuk dilaksanakan
unit kerja terkait.
 Proses penyelesaian dokumen sejak pengajuan review sampai diajukan
pengesahan ke Direktur paling lama 1 ( satu ) minggu

6. Setiap dokumen yang sudah tidak berlaku, ditarik digantikan dengan dokumen
regulasi yang baru
7. Bagian Tata Usaha bertanggung jawab atas penerbitan dan distribusi dokumen
regulasi

4
 BAB IV
DOKUMENTASI

a. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau

dan dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan
tanggal efektifnya.
b. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan
dokumen sesuai table berikut :

Level Jenis Dokumen Disiapkan Diperiksa Ditetapkan

Oleh Oleh Oleh

1 Keputusan Sekretariat Ketua Tim Direktur RS

Direktur,Instruksi Regulasi RS
Direktur,Surat
Edaran Direktur
2 Kebijakan, Manger Ketua Tim Direktur RS
Panduan, terkait Regulasi RS
Pedoman, SPO
dan Formulir

c. Khusus untuk dokumen level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu

diganti formatnya sementara yang baru harus mengikuti aturan.

5
6
7