Puskesmas Air Sugihan

PEDOMAN TATA
NASKAH
PUSKESMAS AIR SUGIHAN JALUR 27
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
PEMERINTAH OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
Desa Kertamukti Kec. Air Sugihan Kab. Ogan Komering Ilir 30656
Email: puskesmas.airsugihaneti@yahoo.co.id
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT. Atas segala rahmat dan hidayah-Nya,
sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27 dapat
diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah sehingga format
yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air
Sugihan Jalur 27 yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-
dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan
kontribusi dalam penyusunan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan sangat
kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Allah SWT. memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua.
KEPALA PUSKESMAS AIR

SUGIHAN JALUR 27
ETI LENITA, SKM. M. Kes

NIP. 19760626 200012 2 002

DAFTAR ISI
Kata Pengantar ................................................................................................................... i
Daftar Isi ............................................................................................................................. ii
Bab I Pendahuluan ........................................................................................................
Bab II Jenis dan Format Tata Naskah ..........................................................................
Bab III Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas Air Sugihan Jalur 27 .........
BAB IV Penutup ..............................................................................................................

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalahadministrasi
umum.Ruang lingkup administrasiumum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Sejalan dengan akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan
Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang
ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku yang diatur dalam tata
naskah.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal
tersebut, maka perlu adanya pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Air Sugihan
Jalur 27.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara, logo, cap dinas, serta penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas.
Pedoman tata naskah ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan
dokumen bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan,
pendamping tingkat Kabupaten, dan surveior akreditasi Puskesmas .
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Air Sugihan Jalur 27 untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan
kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
B. MAKSUD TUJUAN DAN SASARAN

1. Maksud
Pedoman tata naskah ini dimaksudkan adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau
acuan bagi para pejabat dan pelaksana kegiatan di lingkungan Puskesmas Air Sugihan
Jalur 27.
2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27 bertujuan untuk menciptakan kelancaran
komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif dan efisien dalam rangka
mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di lingkungan Puskesmas
Air Sugihan Jalur 27
b. Tujuan Khusus
- Tersedianya pedoman bagi Puskesmas Air Sugihan Jalur 27, penanggung jawab
dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas Air Sugihan Jalur 27, dan tim mutu
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi
Puskesmas Air Sugihan Jalur 27.
3. Sasaran
a. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah dinas di lingkungan Kementerian Kesehatan.
b. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
c. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
d. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
C. ASAS
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku, termasuk jenis,
penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi umum
lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat

dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
D. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia Nomor 80 Tahun

2012 Tentang PedomanTata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Tata Naskah di Lingkungan Kementerian kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 Tentang Renstra Kementerian Tahun
2015-2019;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir Nomor 2 Tahun 2016 tentang
Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir (Lembaran
Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir Tahun 2016 Nomor 2);
9. Peraturan Bupati Ogan Komering Iir Nomor 17 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pelaksana
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ilir;
10. Peraturan Bupati Nomor 80 Tahun 2016 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ilir;

BAB II
JENIS DAN FORMAT TATA NASKAH
Jenis naskah dinas terdiri atas naskah dinas kebijakan, pedoman, prosedur, panduan,
kerangka acuan kegiatan, laporan dan naskah dinas korespondensi serta naskah dinas surat
kedinasan lainnya.
Jenis naskah dinas yang diatur dalam tata naskah di Puskesmas Air Sugihan Jalur 27 dalam
rangka akreditasi terdiri dari :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Rencana strategis/rencana lima tahunan,
3. Pedoman/panduan mutu,
4. Standar Operasional Prosedur (SOP),
5. Panduan-panduan teknis,
6. Kerangka Acuan Kegiatan, dan
7. Surat-surat kedinasan lainnya.
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas.
Format penulisan dokumen puskesmas disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku
atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Kertas ukuran “F4”
b. Jenis huruf “Times New Roman”
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1,5
e. Batas kertas:
- Batas kanan : 2,0 cm
- Batas kiri : 2,5 cm
- Batas atas : 2,5 cm
- Batas bawah : 2,0 cm

Format Peraturan/surat keputusan disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Air Sugihan Jalur 27,
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan Tentang Kebijakan yang akan dibuat,
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital.
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang :
1) memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dahulu, diawali
dengan nomor 1, 2 dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf Kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst :
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
teridiri dari
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri tanda koma dan huruf kapital semua,
c. tanda tangan pejabat,
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas Air Sugihan Jalur 27 ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Air Sugihan Jalur 27, dituliskan nama tanpa gelar dan huruf kapital
semua.
7. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Air Sugihan Jalur 27.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Air Sugihan Jalur 27 tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Air Sugihan Jalur 27 hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi
dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

KOP PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
Di ketik dengan huruf kapital semua , Times New Roman dengan font size 14 (rata tengah)
DINAS KESEHATAN diketik huruf kapital semua, Times New Roman, dengan font size 14 (rata tengah)
PUSKESMAS AIR SUGIHAN JALUR 27 diketik huruf kapital semua, Times New Roman, dengan font size 18
(rata tengah)
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
Desa Kertamukti Kecamatan Air SugihanKab. OKI 30656
Email : Puskesmas.airsugihaneti@yahoo.co.id
Times New
KEPUTUSAN
Roman, size 10
KEPALA PUSKESMAS AIR SUGIHAN JALUR 27
Times New (rata tengah)
NOMOR : 440/ /SK-PKM.ASG-27/I/2018
Roman, size 12,
semuanya dketik TENTANG Italic, size 10
dengan huruf (rata tengah)
kapital semua PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL dan
dan 1 spasi diwarnaibiru
KEPALA PUSKESMAS AIR SUGIHAN JALUR 27 Untuk kata Menimbang
diawal huruf kapital dan
Menimbang : a. bahwa untuk menjamin petugas pelayanan klinis diberi tanda baca titik dua (:)
kemudian kata bahwa
yang memiliki kompetensi sesuai dengan
dimulai dengan huruf kecil
profesina, maka diperlukan tim yang melakukan dan diakhiri dengan tanda
kredensial terhadap petugas; baca titik koma (;) dan di
mulai huruf a dan seterusnya
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
Kata Mengingat sejajar dengan
Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Menimbang kemudian diberi
Kata MEMUTUSKAN
dibuat rata tengah tanda baca titik dua (:) diawali
dengan huruf kapital MEMUTUSKAN dengan angka 1 untuk referensi
semua dst.
Kata Menetapkan sejajar diberi

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AIR
tanda titik dua(:) kemudian isi
SUGIHAN JALUR 27 TENTANG dari menetapkan harus sesuai
PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL dengan SK Pimpinan dengan
huruf kapital semua dan diakhiri
TENAGA KLINIS PUSKESMAS AIR dengan tanda titik (.)
SUGIHAN JALUR 27.
Batang tubuh memuat memuat

Kesatu : Kebijakan Tim Kredensial Puskesmas Air
semua substansi Peraturan/SK
Sugihan Jalur 27 sebagaimana tercantum dalam
yang dirumuskan dalam diktum
lampiran merupakan bagian yang tidak
misal Kesatu dan seterusnya.
terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
Tentang keputusan
perubahan sebagaimana mestinya.
ditetapkan.
2 Spasi
Ditetapkan di Air Sugihan Jalur 27

pada tanggal 2 Januari 2018
1 Spasi
KEPALA PUSKESMAS
AIR SUGIHAN JALUR 27,
3 Spasi
ETI LENITA

B. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten OKI, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut
1. Format Penulisan
a. Kertas ukuran F4
b. Jenis huruf Times New Roman
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1,5
e. Batas kertas:
2. Sistematika Penulisan.
Sistematika penulisan Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari seluruh kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementrian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten/kota, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim pengumpul data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber Daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (plan of action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksana kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusun pelengkap dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja utuk tiap upaya dan jenis pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap/upaya program dan jenis
pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya puskesmas.
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja.
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain :
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya : pelatihan, pengususlan penambahan SDM, seminar
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkandalam kegiaan-
kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen.
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab. VII Penutup
Lampiran matriks rencana kerja lima tahunan Puskesmas/Klinik.

C. Pedoman Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke
luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi.
3. Format Penulisan
f. Kertas ukuran “F4”
g. Jenis huruf “Times New Roman”
h. Ukuran huruf 12
i. Spasi 1,5
j. Batas kertas:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian SasaranKinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
D. Panduan
1. Format Penulisan
a. Kertas ukuran F4
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1,5
e. Batas kertas:
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan

E. Pedoman Pelayanan Unit Kerja.
1. Format Penulisan
a. Kertas ukuran F4
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1,5
e. Batas kertas:
Kata pengatar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
1. Format Penulisan
a. Kertas ukuran F4
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1,5
e. Batas kertas:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan .
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/kegiatanmenunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan sasaran yang baik harus memenuhi “SMART”

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal pelaksanaan kegiatan adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
yag dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak menyimpang, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam keranga acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu beberapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegitan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Format Penulisan
a. Kertas ukuran F4
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1,5
e. Batas kertas:
2. Format Naskah dan sistematika penulisan
1) Kop/Heading SOP
a) Puskesmas
Judul
No. Dokument :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas Eti Lenita, SKM, M. Kes

Air Sugihan Jalur 27 NIP.197626 200012 2 002
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat
tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah-langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait

1. Rekaman historis
No Yang Isi Tanggal mulai
diubah perubahan diberlakukan
 Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas Air
Sugihan Jalur 27 dan nama Kepala Puskesmas Air Sugihan Jalur 27, Judul SOP, Nomor
dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman dan tanda tangan Kepala Puskesmas Air
Sugihan Jalur 27.
Sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, langkah-
langkah,bagan alir, hal-hal yang perlu diperhatikan, unit terkait, dokumen terkait,
rekaman historis.
3) Petunjuk Pengisisan SOP
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ilir dan logo
Puskesmas.
b. Kotak Kop/Headingdiisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen : diisi dengan nomor urut SOP 440/[XX]/SOP/BULAN/TAHUN
penomoran SOP dibuat oleh sekreta riat umum akreditasi puskesmas,
XX : nomor urut dokumen,
BULAN : bulan terbit dokumen,
TAHUN : tahun terbit dokumen.
e) Nomor revisi : diisi dengan status revisi untuk dokumen dapat diberi nomor 00,
sedangkan untuk dokumen revisi pertama diberi nomor 01, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, dan
seterusnya). Jika 2 halaman atau lebih di buat footer halaman dan juga nama SOP.
h) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.

c. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala PuskesmasAir
Sugihan Jalur 27 No ........... tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Prosedur : berisikan tentang alat dan bahan yang akan dilakukan.
f) Langkah- langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
g) Bagan Alir :Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Bagan alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan
dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :

?
o Keputusan : Ya
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
h) Hal-hal yang perlu diperhatikan : berisi hal-yang yang penting sebelum atau sesudah
melakukan tindakan.
i) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
j) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP
tersebut.
k) Rekaman Historis : Berisi tentang perubahan SOP, isi SOP yang dirubah, serta
tanggal perubahan.

H. Naskah Surat Dinas
I. Kop Surat
- Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ilir di ketik dengan huruf kapital semua ,
Times New Roman dengan font size 14 (rata tengah).
- Dinas Kesehatan diketik huruf kapital semua, Times New Roman, dengan font
size 14 (rata tengah)
- Puskesmas Air Sugihan Jalur 27 diketik huruf kapital semua, Times New Roman,
dengan font size 18 (rata tengah)
Ukuran Tinggi 2 Ukuran Tinggi 2

Cm, Lebar 1,79 Cm, Lebar 1,5
Cm Cm

DINAS KESEHATAN
Email : puskesmas.airsugihaneti@yahoo.co.id
Times New
Roman, size 10
(rata tengah)
Italic, size 10
(rata tengah)
dan
diwarnaibiru
II. Bentuk Stempel
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

III. Format Surat Dinas Biasa
Format Penulisan
Kertas ukuran F4, Jenis huruf Times New Roman, Ukuran huruf 12, Spasi 1,5, Batas
kertas batas kanan; 2,0 cm, batas kiri ; 2,5 cm, batas atas; 2,0 cm dan Batas bawah; :
2,5 cm.

DINAS KESEHATAN
Email : puskesmas.airsugihaneti@yahoo.co.id
Air Sugihan Jalur 27, ..................

20...
Nomor : 440/ /PKM-MB//20... Kepada Yth,
Lampiran : -- .......................................................
Perihal : .................. .......................................................
di
..................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
.......................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
.......................................................
........................................................................................................
............................................
Kepala Puskesmas Air Sugihan Jalur 27,
Nama
NIP.............................................
Tembusan :
1. ....
2. ....

IV. Surat Tugas
Format Penulisan
Kertas ukuran F4, Jenis huruf Times New Roman, Ukuran huruf 12, Spasi 1,5, Batas
kertas batas kanan; 2,5 cm, batas kiri, 2,0 cm, batas atas; 2,0 cm dan Batas bawah: 2,5
cm.

DINAS KESEHATAN
Email : Puskesmas.airsugihaneti@yahoo.co.id
SURAT - TUGAS
Nomor : 440/ /ST/D.KES/2018
Dasar : .................................................................
Kepada : Nama : .......................................

Jabatan : .......................................
Unit Organisasi : .......................................
Untuk : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................................................
Kendaraan : ............................................
Lama : ............................................
Berangkat tanggal : ............................................
Kembali tanggal : ............................................
DIKELUARKAN DI : Air Sugihan Jalur 27

PADA TANGGAL : ......................
Kepala Puskesmas Air Sugihan Jalur 27,
Nama
NIP. ................................

V. dst nya....

BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
A. Nomerisasi Dokumen adalah sebagai berikut:

Penomoran naskah/ dokumen di Puskesmas Air Sugihan Jalur 27 menggunakan pola :
NOMOR INDEK/NOMOR SURAT/KLASIFIKASI/BULAN/TAHUN
Nomor Indek mengacu klasifikasi kearsipan Departemen Dalam Negeri yang diatur dalam
Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 17 Tahun 2011 (terlampir).
Klasifikasi dokumen diatur sebagai berikut :
a. Surat Keputusan/Kebijakan : 440/[XX]/SK-PKM.MBT/BULAN/[YYYY]
XX : nomor urut dokumen.
YYYY : tahun terbit dokumen.
b. Standar Operasional Prosedur: 440/[XX]/SOP/BULAN/[YYYY]
XX : nomor urut dokumen
c. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
d. Dokumen jenis lain : X-[XX]
B. Revisi atau Perubahan Dokumen

1. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
2. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya dan/atau
Wakil Manajemen Mutu.
3. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
4. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali Dokumen
untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
5. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
C. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Air Sugihan Jalur 27 harus ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Air Sugihan Jalur 27 yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas
Air Sugihan Jalur 27.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidenftikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Puskesmas, dan
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas dengan mekanisme SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/timm akreditasi.
Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun
oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/ tumpang
tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan :
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata
naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali.
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduandalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tandaterima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentutetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-fi le makadistribusi dokumen
bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit
kerja, sehingga unit kerjadapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen penggantia serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
f) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau Bagian Tata Usaha Puskesmas,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipandokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanandokumen
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana dokumen
tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim
mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumenyang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuaiketentuan
dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.

c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokan
masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat PerubahanDokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini
(untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).

BAB V
PENUTUP
Prinsip dasar dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Pada penerapannya tidaklah semudah pernyataan diatas. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas/FKTP, diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Air Sugihan Jalur
27 ini diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan adanya pedoman ini maka diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Pedoman ini terbuka terhadap saran-
saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini dapat bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi guna penyempurnaan buku pedoman ini di masa akan
datang.

LAMPIRAN

KLASIFIKASI KEARSIPAN DEPARTEMEN DALAM NEGERI
( METHODE 3 ANGKA DASAR )
PERINCIAN DASAR
000 UMUM
100 PEMERINTAHAN
200 POLITIK
300 KEAMANAN/KETERTIBAN
400 KESEJATERAAN RAKYAT
500 PEREKONOMIAN
600 PEKERJAAN UMUM DAN KETENAGAAN
700 PENGAWASAN
800 KEPEGAWAIAN
900 KEUANGAN

000 UMUM 500 PEREKONOMIAN
010 Urusan Dalam Perdagangan
020 Peralatan 520 Pertanian
030 Kekayaan Daerah 530 Perindustrian
040 Perpust./Dok/Kearsipan/Sandi 540 Pertamb/Kesamuderaan
050 Perencanaan 550 Perhubungan
060 Organisasi Ketatalaksanaan 560 Tenega Kerja
070 Penelitian 570 Permodalan
080 Konperensi 580 Perbankan/Moneter
090 Perjalanan Dinas 590 Agraria
100 PEMERINTAHAN 600 PEKERJAAN UMUM DAN

KETENAGAAN
110 Pemerintahan Pusat
610 Pengairan
120 Pemerintah Daerah Tk. I
620 Jalan
130 Pemerintah Daerah Tk. II
630 Jembatan
140 Pemerintah Desa
640 Bangunan
150 DPR-MPR
650 Tata Kota
160 DPRD Tk. I
660 Tata Lingkungan
170 DPRD Tk. II
670 Ketenagaan
180 Hukum
680 Peralatan
190 Hubungan Luar Negeri
690 Air Minum
200 POLITIK 700 PENGAWASAN

210 Kepartaian 710 Bidang Pemerintahan
220 Organisasi Kemasyarakatan 720 Bidang Politik
230 Organisasi Profesi Dan Fungsional 730 Bidang Keamanan/Ketertiban
240 Organisasi Pemuda 740 Bidang Kesra
250 Organisasi Buruh, Tani, Nelayan 750 Bidang Perekonomian
260 Organisasi Wanita 760 Bidang Pekerjaan Umum
270 Pemilihan Umum 770 -
280 - 780 Bidang Kepegawaian
290 - 790 Bidang Keuangan
300 KEAMANAN/KETERTIBAN KEPEGAWAIAN

310 pertahanan 810 Pengadaan
320 kemiliteran 820 Pengangkatan Dan Mutasi
330 keamanan 830 Kedudukan
340 pertahanan sipil 840 Kesajateraan
350 kejahatan 850 Cuti
360 bencana 860 Penilaian
370 kecelakaan 870 Tata Usaha
380 - 880 Pemberhentian
390 - 890 Pendidikan
400 KESEJATERAAN RAKYAT 900 KEUANGAN

410 Pembangunan Desa 910 Anggaran
420 Pendidikan 920 Otorisasi
430 Kebudayaan 930 Verifikasi
440 Kesehatan 940 Pembukuan
450 Agama 950 Perbendaharaan
460 Sosial 960 Pembinaan Kebendaharaan
470 Kependudukan 970 Pendapatan
480 Media Massa 980 -
490 - 990 Bendaharawan
090 PERJALANAN DINAS 440 KESEHATAN

091 Perjalan Pers/WIJ. Pres. ke daerah 441 Pembinaan kesehatan
092 Perjalanan Mentri ke daerah 442 Obat-obatan
093 Perjalanan Pejabat Tinggi 443 Penyakit menular
094 Perjalanan Pegawai 444 Gizi
095 Perjalanan Tamu Asing 445 Rumah sakit, Puskesmas
096 Perjalanan Pers/Wapres ke luar 446 Tenaga medis
negeri 447 Alat medis tradisionil
097 Perjalanan Mentri Ke Luar Negeri 448 Pengobatan tradisionil
098 Perjalanan Pejabat Tinggi ke luar 449 -
negeri
099 Perjalanan Pegawai ke luar negeri
800 KEPEGAWAIAN
Perincian Ketiga
800 KEPEGAWAIAN 850 CUTI
801 - 851 Cuti tahunan
802 - 852 Cuti besar
803 - 853 Cuti sakit
804 - 854 Cuti hamil
805 - 855 Cuti naik haji
806 - 856 Cuti diluar tanggungan negara
807 - 857 Cuti alasan lain
808 - 858 -
809 - 859 -
810 PENGADAAN 860 PENILAIAN

811 Lamaran 861 Penghargaan
812 Pengujian kesehatan 862 Hukuman
813 Pengangkatan calon pegawai 863 Kondute
814 Pengangkatan tenaga lepas 864 Ujian dinas
815 Pengangkatan tenaga asing 865 Pendataan kehidupan pegawai
816 - 866 Rehabilitasi
817 - 867 -
818 - 868 -
819 - 869 -
820 M U T A S I 870 TATA USAHA KEPEGAWAIAN

821 Pengangkatan 871 Formasi
822 Kenaikan gaji berkala 872 Bezzeting
823 Kenaikan pangkat 873 Registrasi
824 Pemindahan/perbantuan 874 Daftar riwayat pekerjaan

825 Detasering 875 Kewenangan mutasi kepegawaian
826 Penunjukan tugas belajar 876 Penggajian
827 Wajib militer 877 Sumpah pegawai
828 Mutasi pegawai instansi lain 878 Korps pegawai
829 - 879 -
830 KEDUDUKAN 880 PEMBERHENTIAN

831 Perhitungan masa kerja 881 Permintaan sendiri
832 Penyesuaian pangkat/gaji 882 Dengan hak pensiun
833 Penghargaan ijazah 883 Karena meninggal
834 Jenjang pangkat 884 Alasan lain
835 - 885 Uang pesangon
836 - 886 Uang tunggu
837 - 887 Uang sementara waktu
838 - 888 Tidak dengan hormat
839 - 889 -
840 KESEJAHTERAAN PEGAWAI 890 PENDIDIKAN PEGAWAI

841 Tunjangan 891 Perencanaan pegawai
842 Dana 892 Pendidikan reguler
843 Perawatan kesehatan 893 Pendidikan non reguler
844 Koperasi/distribusi 894 Pendidikan ke luar negeri
845 Perumahan/tanah 895 Metode
846 Bantuan sosial 896 Tenaga pengajar
847 Rekreasi 897 Administrasi pendidikan
848 Dispensasi 898 Fasilitas
849 - 899 -
900 KEUANGAN
Perincian Ketiga
900 KEUANGAN 950 PERBENDAHARAAN
901 Nota keuangan 951 Tuntutan ganti rugi
902 APBN 952 Tuntutan perbendaharaan
903 APBD 953 Penghapusan kekayaan negara
904 - 954 Penunjukan bendaharawan
905 - 955 Specimen tanda tangan
906 - 956 Surat tagihan piutang
907 - 957 -
908 - 958 -
909 - 959 -
910 ANGGARAN 960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN

911 Rutin 961 Pemeriksaan kas
912 Pembangunan 962 Bendaharawan
913 Anggaran belanja tambahan 963 Laporan keuangan bendaharawan
914 DIK 964 -
915 DIP 965 -
916 - 966 -
917 - 967 -
918 - 968 -
919 - 969 -
920 OTORISASI 970 PENDAPATAN

921 Rutin 971 Perimbangan keuangan
922 Pembangunan 972 Subsidi
923 SIAP 973 Pajak, Ipeda
924 Ralat SKU 974 Retribusi
925 - 975 Bea
926 - 976 Cukai
927 - 977 Pungutan
928 - 978 Bantuan Presiden
929 - 879 -
930 VERIFIKASI 980 -

931 SPM Rutin 981 -
932 SPM Pembangunan 982 -
933 Penerimaan 983 -
934 SPJ rutin 984 -
935 SPJ Pembangunan 985 -
936 Nota Pemeriksaan 986 -
937 SP Pemindahan Pembukuan (SPPP) 987 -
938 - 988 -
939 - 989 -
940 PEMBUKUAN 990 BENDAHARAWAN

941 Penyusunan perhitungan anggaran 991 SKPP
942 Permintaan data anggaran 982 Teguran SPJ

440 KESEHATAN
441 Pembinaan Kesehatan

.1 Gigi
.2 Mata
.3 Jiwa
.4 Kanker
.5 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
.6 Perawatan
.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
442 Obat-obatan
.1 Pengadaan
.2 Penyimpanan
443 Penyakit Menular

.1 Pecengahan
.2 Pemberatasan & Pencengahan Penyakit Menular Langsung (P.2 M.L.)
.21 Kusta
.22 Kelamin
.23 Frambosia
.24 T.B.C.
.3 Epidemiologi & Karantina (Epipka)

.31 Kholera
.32 Imunisasi
.33 Survaillense
.34 Rabies ( anjing gila )
.4 Pemberantasan & Pecengahan Penyakit Menular sumber binatang (P.2 B.)

.41 Malaria
.42 Dengue Haemorrhagic Fever (Deman Berdarah DHF )
.43 Filaria
.44 Serangga
.5 Hygiene Sanitasi
.51 Tempat-tempat Pembuatan dan Penjualan Makanan & minuman. (TPPMM)
.52 Sarana Air Minum & Jamban Keluarga ( samijaga )
53 Pestisida
444 Gizi
.1 Kekurangan makanan
Bahaya Kelaparan, Bungsu Lapar
.2 Keracunan makanan
.3 Menu makanan rakyat
445 Rumah Sakit,Balai Kesehatan, PUSKESMAS, PUSKESMAS keliling, Poliklinik.

446 Tenaga Medis
447 Alat medis
448 Pengobatan tradisional
.1 Pijat
.2 Tusuk jarum
.3 Jamu tradisional
.4 Dukun
449 -
800 KEPEGAWAIAN
Klasifikasikan disini: Kebijaksanaan kepegawaian
.1 Perencanaan
.2 Penelitian
.043 Pengaduan
.05 Team
.07 Statistik
.08 Peraturan perundang-undangan
810 MUTASI
Meliputi pengangkatan, kenaikan gaji berkala, kenaikan pangkat,
Pelimpahan, detasering, tugas belajar dan wajib belajar
822 Kenaikan gaji berkala

.1 Pegawai golongan I
.2 Pegawai golongan II
.3 Pegawai golongan III
.4 Pegawai golongan IV
823 Kenaikan pangkat/pengangkatan

824 KEDUDUKAN
Meliputi penghitungan masa kerja, penyesuaian pangkat/gaji,
Penghargaan ijazah dan jelang pangkat.
825 Penghitungan masa kerja

826 Penyesuaian pangkat/gaji
827 Penghargaan ijazah

828 Jenjang Pangkat
829 -
830 -
831 -
832 -
833 -
834 KESEJAHTERAAN PEGAWAI

Meliputi tunjangan, dana, perawatan kesehatan, koperasi/distribusi,
Perumahan/tanah, bantuan social, rekreasi dan dispensansi.
835 Tunjangan
.1 Jabatan
.2 Kehormatan
.3 Kematian
.4 Tunjangan hari raya
.5 Perjalanan dinas tetap/cuti/pindah
.6 Keluarga
.7 Pangan, uang makan
836 CUTI
Meliputi cuti tahunan, cuti besar, cuti sakit, cuti naikhaji, cuti diluar
Tanggungan Negara dan cuti alasan lain.
837 Cuti tahunan
838 Cuti besar
839 Cuti sakit
840 Cuti hamil
841 Cuti naik haji
842 Cuti diluar tanggungan Negara
843 Cuti alas an lain
844 -
845 -
846 PENILAIAN
847 Penghargaan
.1 Bintang/Satyalancana
.2 Kenaikan pangkat anumerta
.3 Kenaikan gaji istimewa
.4 Hadiah berupa uang
.5 Pegawai teladan
848 Hukuman
.1 Tegoran/peringatan
.2 Penundaan kenaikan gaji
.3 Penurunan pangkat
.4 Pemindahan
Catatan: Pemberhentian untuk sementara waktu dan pemberhentian tidak
Dengan hormat lihat 887 dan 888
849 Konduite
850 Ujian dinas
.1 Tingkat I
.2 Tingkat II
.3 Tingkat III
851 Penilaian kehidupan pegawai negeri

Meliputi : Petunjuk pelaksanaan hidup sederhana, penilaian
Kekayaan pribadi (LP2P)
870TATA USAHA KEPEGAWAIAN

Meliputi formasi, besetting, registrasi, daftar riwayat, hak, penggajian,
sumpah/janji dan kops pegawai.
871 Formasi
872 Bezetting
873 Regitrasi
.1 NIP
.2 KARPEG
.3 Legitamasi/tanda pengenal
.4 Daftar keluarga
874 Daftar riwayat pekerjaan

.1 Tanggal lahir
.2 Penggatian nama
.3 Kepartain/organisasi
875 Kewenangan mutasi kepegawaian

.1 Pelimpahan wewenang
.2 Speciimen tanda tangan
876 Penggajian
.1 SKPP
877 Sumpah/janji
878 Korps kepegawaian
879 -
880PEMBERHENTIAN
Meliputi pemberhentian-pemberhentian atas permintaan sendiri, dengan
hak pensiun, karena meniggal dunia, alas an lain, dengan diberi uang pesangon, uang tunggu,
untuk sementara waktu dan pemberhentian tidak hormat.
881 Permintaan sendiri

882 Dengan hak pensiun
.1 Pemberhentian dengan hak pension pegawia negeri golongan I
.2 Pemberhentian dengan hak pension pegawia negeri golongan II
.3 Pemberhentian dengan hak pension pegawia negeri golongan III
.4 Pemberhentian dengan hak pension pegawia negeri golongan IV
.5 Pensiun janda/duda
.6 Pensiun yatim piatu
.7 Uang muka pensiun
883 Karena meninggal

.1 Karena meninggal dalam tugas
884 Alasan lain
885 Uang pesangon
886 Uang tunggu
887 Untuk sementara waktu
888 Tidak dengan hormat
889 -
890 PENDIDIKAN PEGAWAI
Meliputi perencanaan, pendidikan regular, pendidikan non regular,
pendidikan keluar negeri, metode, tenaga pengajar administrasi pendidikan, faselitas dan sarana
pendidikan.

891 Perencaan
892 Pendidikan regular
.1 IIP
.2 Akademi
.21 Agraria
.22 Pemerintahan dalam negeri
.3 Khusus-khusus regular
893 Pendidikan non regular

.1 SESPA
.2 SELAPUTDA
.3 Khusus-khusus/Penataran
894 Pendidikan luar negeri

895 Metode
.1 Kuliah
.2 Ceramah, symposium
.3 Diskusi
.4 Kuliah lapangan, widya wisata, KKN
.5 Krikulum
.6 Karya tulis
896 Tenaga pengajar

897 Administrasi pendidikan
.1 Tahun pelajaran
.2 Persyaratan, meliputi pendaftaran, testing, ujian
898 Fasilitas
.1 Tunjangan belajar
.2 Asrama
.3 Uang makan
.4 Uang transport
.5 Uang buku
899 Sarana
.1 Buku
.2 Gedung lihat 001 : peralatan lihat 020

900 KEUANGAN
901 Nota Keuangan
902 APBN
903 APBD
903 -
904 -
905 -
906 -
907 -
908 -
909 -
910ANGGARAN
911 Rutin
912 Pembangunan
913 Anggaran belanja tambahan
914 DIk
915 DIP
916 -
917 -
918 -
919 -
920 OTORISASI
921 Rutin
922 Pembangunan
923 SIAP
924 Ralat SKO
925 -
926 -
927 -
928 -
929 -
930 VERIFIKASI
931 SPM rutin (Daftar P8)
932 SPM pembangunan (Daftar P8)
933 Penerimaan (Daftar P6-P7)
934 SPJ rutin
935 SPJ pembangunan
936 Nota pemeriksaan
937 SP pemendahan pembukuan (SPPP)
938 -
939 -
940PEMBUKUAN
941 Penyusunan perhitungan anggaran
942 Permintaan data anggaran
Laporan fisik pembangunan
943 -
944 -
945 -
946 -
947 -
948 -
949 -
950 PERBENDAHARAAN
951 Tuntutan ganti rugi (ICW Pasal 74)
952 Tuntutan perbendaharaan
953 Penghapusan kekayaan oleh Negara
954 Pengangkatan/Pergantian bendaharawan
955 Spicemen tanda tangan
956 Surat tagihan piutang, akhtisar bulanan
957 -
958 -
959 -
960 PEMBINAAN KEBENDAHARAAN

961 Pemeriksaan kas dan hasil pemeriksaan kas
962 Pemeriksaan adminitrasi bendaharawan
963 Laporan keuangan bendaharawan
964 -
965 -
966 -
967 -
968 -
969 -
970 PENDAPATAN
971 Perimbangan keuangan
972 Subsidi
973 Pajak, Ipeda, I, H.H., I.H.P.H.
974 Retribusi
975 Bea
976 Cukai
977 Pungutan
978 Bantuan Presiden, Menteri
979 -
980 -
981 -
982 -
983 -
984 -
985 -
986 -
987 -
988 -
989 -
990 BENDAHARAAN
991 SKKP
992 Tegoran SPJ

Puskesmas Air Sugihan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Air Sugihan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA

PEMERINTAH OGAN KOMERING ILIR

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

KEPALA PUSKESMAS AIR

ETI LENITA, SKM. M. Kes

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Kata Pengantar ................................................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................................. ii

Bab I Pendahuluan ........................................................................................................

Bab II Jenis dan Format Tata Naskah ..........................................................................

BAB IV Penutup ..............................................................................................................

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

B. MAKSUD TUJUAN DAN SASARAN

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

D. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH

3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia Nomor 80 Tahun

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

Kata Menetapkan sejajar diberi

Batang tubuh memuat memuat

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Ditetapkan di Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Puskesmas Eti Lenita, SKM, M. Kes

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Ukuran Tinggi 2 Ukuran Tinggi 2

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

II. Bentuk Stempel

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

Air Sugihan Jalur 27, ..................

Kepala Puskesmas Air Sugihan Jalur 27,

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

Kepada : Nama : .......................................

DIKELUARKAN DI : Air Sugihan Jalur 27

Kepala Puskesmas Air Sugihan Jalur 27,

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

A. Nomerisasi Dokumen adalah sebagai berikut:

B. Revisi atau Perubahan Dokumen

C. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Prinsip dasar dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

400 KESEJATERAAN RAKYAT

600 PEKERJAAN UMUM DAN KETENAGAAN

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Air Sugihan Jalur 27

100 PEMERINTAHAN 600 PEKERJAAN UMUM DAN