PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

KECAMATAN TELUK MUTIARA

KELURAHAN BINONGKO
Jalan Hasanudin Nomor : 19 Telp 222870
K A L A B A H I

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : KB. Pem. 474 / 24 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUDIYATH KADIR TILMAN

Tempat / Tgl.Lahir : Kalabahi, 29 – 04 - 2000
Jenis Kelamin : Laki – laki
Suku : Alor
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Alamat ` : RT. 007 / RW. 003 Kelurahan Binongko Kecamatan Teluk
Mutiara Kab. Alor / 85815

Bahwa yang bersangkutan adalah benar penduduk pada RT. 007 / RW. 003, Kelurahan
Binongko, Kecamatan Teluk Mutiara, Kabupaten Alor dan yang bersangkutan sudah berdomisili
sejak 29 April 2000

Demikian surat Keterangan Domisili ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk urusan selanjutnya.

Kalabahi, 10 April 2018

Mengetahui :
An. KEPOLISIAN RESOR ALOR KEPALA KELURAHAN BINONGKO
KABAG SUMDA

KOILMO MELKI SEDEK BAGAILAN MUHAMAD SIDIK LIKUR

KOMISARIS POLISI NRP 65050432 NIP. 19631005 199203 1 017