Er: YAG Laser: Metode Teknis Baru untuk Membuang Torus Palatinus dan

Torus Mandibularis

Tujuan. tujuan penelitian ini yaitu untuk memeriksa kemampuan Er:YAG laser untuk
membuang dengan eksisi torus mandibularis dan untuk memperhalus eksostosis torus
palatinus. Bahan dan Metode. Torus mandibularis (TM) dan torus palatinus (TP) dibuang
dengan pembedahan menggunakan Er:YAG laser menggunakan parameter berikut: output
power dari 500 sampai 1000 mJ, frekuensi dari 20 sampai 30 Hz, sapphire tip (diameter 0.8
mm), semprotan air-udara (rasio 5:5), pulse duration 150 µsec, fluence dari 99592 J/cm2
sampai 199044586 J/cm2. TP: teknik peeling digunakan untuk membuang TP, karena eksisi
dengan slicing tidak mungkin dilakukan. Hasil. TM: eksisi diperoleh setelah 12730 pulse.
TP: Teknik penghalusan membutuhkan waktu lebih banyak dibandingkan dengan eksisi. Saat
peeling tercapai, dibutuhkan penggunaan surgical rasp untuk membuang spikula tulang yang
dapat menghambat penyembuhan tulang. Kesimpulan. Eksisi Er:YAG (TM) atau peeling
Er:YAG (TP) merupakan teknik klinis yang aman dan mudah untuk dilakukan bahkan jika
waktu yang dibutuhkan untuk eksisi atau penghalusan permukaan lebih banyak dibandingkan
dengan saat menggunakan bur tulang dan instrumen high speed.

1. Pendahuluan
Tori dapat dianggap sebagai eksostosis spesifik, yang terbentuk oleh sumsum tulang
yang sangat tebal dan dalam jumlah terbatas., yang ditutupi oleh mukosa tipis, mudah di-flap
dan sedikit vaskularisasi.
Pertumbuhannya tori sangat lambat dan tidak menghasilkan gejala kecuali pada pasien
tak bergigi dimana membuat dan menggunakan gigi tiruan sebagian tampaknya mendekati
tidak mungkin.
Etiologi tori sama sekali tidak jelas, bahkan jika genetik merupakan faktor yang dapat
diterima secara luas. Penyebab lain seperti respon fungsional terhadap cedera superfisial,
gangguan TMJ, kebiasaan dan pola makan, defisiensi vitamin, serta obat-obatan
menyebabkan peningkatan pada homeostasis kalsium. Selain itu, beberapa penelitian telah
menunjukkan tentang prevalensi tori, tapi kesimpulan tidak menunjukkan adanya
kemungkinan hubungan antara faktor etnik dan etiologi.
Secara klinis, penemuan tori sering didiagnosa dengan cara yang lain karena patologi
tersebut tidak bergejala. Permintaan untuk pemeriksaan klinis utamanya tergantung pada

1
ukuran: sebenarnya, pada kasus ini, tori dapat menganggu fonasi, menyebabkan ulserasi pada
mukosa, ketidakstabilan gigi tiruan atau rasa sakit.
Perawatan bedah konvensional, kecuali chisel dan hammer membutuhkan dilakukannya
eksisi dengan bur tulang setelah flap ditahan dengan metode berbeda atau hanya mengangkat
dan menahannya dengan suture needle atau cara konvensional lain.
Tujuan laporan ini yaitu menunjukkan bahwa Er:YAG laser dapat membantu dalam
perawatan bedah tonjolan tulang yang muncul dari cortical plate (torus palatinus, torus
mandibularis), serta ini dapat dilakukan dengan cepat dan aman tanpa kemungkinan cedera
pada jaringan sekitar.

2. Presentasi Kasus
2.1. Pembuangan torus mandibularis dengan Er:YAG laser. Laki-laki berusia 59 tahun
dirujuk ke klinik (Laser Unit, Pole Odontologique, Centre Hospitalier Universitaire St Roch,
Nice, France) untuk evaluasi dan perawatan. Pasien khawatir mengenai rehabilitasi oral (gigi
tiruan sebagian) dan bagian Prostetik meminta untuk dilakukan pembuangan penonjolan
tulang yang besar, bulat, lobular (Gambar 1) yang terletak di depan sisi bukal premolar
mandibula (gigi 44,45).
Eksostosis tulang ini ditutupi oleh lapisan tipis mukosa normal dan pasien tidak
menyebutkan adanya gejala. Semua gigi hilang (46, 47, 35, 36, 37) harus digantikan oleh gigi
tiruan sebagian setelah dilakukan perawatan saluran akar dan crown metal-keramik untuk
menjaga stabilitas dan retensi protesa. Kesehatan umum dan mulut pasien memuaskan.
Setelah diinformasikan dengan jelas protokol yang akan dilakukan, prosedur bedah
dilakukan. Anestesi lokal diberikan (infiltrasi langsung pada mukosa dengan jarum pendek,
4% articane). Er:YAG laser (Fotona Fidelis plus III, Slovenia) digunakan dengan parameter
berikut: output power dari 500 sampai 1000 mJ, sapphire tip (diameter 0.8 mm), pulse
duration 150 µsec, fluence dari 99592 J/cm2 sampai 199044586 J/cm2. Insisi mukosa
dilakukan dengan fluence terendah (Gambar 2) dan dilakukan dengan cepat (pulses 750,
sehingga 750 x 150.10-6 detik = 112500 x 10-6 detik = 0.11 detik firing time tanpa
memperhitungkan waktu istirahat, waktu kerja klinis 50 detik).
Selanjutnya flap dibuka dan ditahan menggunakan metallic surgical spacer. Dalam
keadaan ini, dasar mulut dilindungi dari bahaya laser, karena sinar Er:YAG memantul
seluruhnya pada permukaan metalik.
Karena pertumbuhan gradual dan struktur yang sangat padat, maka digunakan output
power yang tinggi. Sapphire tip 1 mm dari torus digunakan dengan gerakan lurus dekat

2
 Gambar 1: TM, tampak preoperative Gambar 2: TM, insisi mukosa (sapphire tip)

Gambar 3: TM, eksisi Er:YAG laser Gambar 4: Fotomikro tampilan histologis TM

menunjukkan jaringan tulang padat, tidak
adanya lakuna dan osteosit normal
(hematoxylin-eosin, pembesaran 200x)

dengan ridge mandibula dan berada pseudocontact dengan dasar TM. Torus dipotong secara
keseluruhan (gambar 3) setelah 12730 pulses yang berhubungan dengan waktu kerja laser 1.9
detik dan waktu kerja klinis 5.37 menit.
Karena Er:YAG laser kurang diabsorsi dalam hemoglobin, lapangan operasi berdarah,
tapi bersamaan dibersihkan dengan semprotan air-udara: selanjutnya, diperlukan high-
powered aspiration. Suturing dilakukan dengan 4.0 silk untuk membantu penyembuhan luka.
Hasil eksisi selanjutnya ditaruh dalam formaldehyde 10% untuk pemeriksaan histopatologis.
Analgesik segera diberikan pada pasien (amidopyrin 500 mg). Diberikan pula beberapa saran
seperti menghindari makanan atau minuman panas selama 24 jam. Suture dikeluarkan
seminggu kemudian dan penyembuhan total tampak 12 hari setelah pembedahan. Tidak ada
komplikasi postoperatif atau ketidaknyamanan.
Fragmen jaringan keras dalam 10% formaldehyde dikirim untuk pemeriksaan
histopatologi. Pemeriksaan hematoxylin dan eosin spesimen menunjukkan (Gambar 4)

3
jaringan tulang padat, matang, dalam pola lamellar luas dengan osteosit yang tersebar dan
ruang sumsum tulang yang kecil.

2.2. Pembuangan torus palatinus dengan Er:YAG laser. Perempuan berusia 67 tahun dirujuk
ke klinik untuk pembuangan eksostosis tulang palatal (gambar 5).
Eksostosis ini menutupi daerah anterior palatal vault tanpa perluasan sampai process
alveolar. Karena TP ini kurang menonjol serta besar, eksisi dengan slicing atau cutting tidak
memungkinkan dengan teknik manapun (bur atau laser). Bisa dipilih antara dua teknik:
wearing away TP dengan bur atau peeling/smoothing dengan Er:YAG laser. Diputuskan
untuk menggunakan Er:YAG laser dengan parameter berikut: output power 450 mJ, frekuensi
20 sampai 30 Hz, Sapphire tip diameter 1.2 mm, pulse duration 150 µsec, fluence 39808,91
J/cm2 rasio air-udara 5/5, pulse number 12702 yang berhubungan dengan (30 shots/detik)
421.4 detik, yang sedikit lebih dari 7 menit waktu kerja laser. Anestesi lokal diberikan
dengan infiltrasi articaine 4%. Half-thickness flap diangkat (Gambar 6) dan sisi kiri
dihaluskan dengan firing. Protokol yang sama juga dilakukan pada sisi kanan.
Pada akhir perawatan permukaan, rasp digunakan untuk membuang spikula tulang yang
tersisa. Suture dibuat sederhana dan tidak terlalu kencang. Analgesik diberikan dan
diresepkan seperti perawatan sebelumnya dan pasien diinformasikan bahwa tanda dan
kemungkinan gejala pada masa postoperatif akan sama seperti pada prosedur bedah. Selain
itu, pasien diinformasikan dan disarankan untuk melanjutkan dengan kebersihan mulut yang
baik. Setelah 1 minggu, suture dikeluarkan dan luka sembuh dengan kondisi baik (Gambar 7).
Karena mekanisme pembuangan jaringan dengan Er:YAG laser (explosive
vaporization), maka tidak memungkinkan untuk mengambil sampel untuk pemeriksaan
histopatologis.

Gambar 5: TP, gambaran lesi sebelum Gambar 6: TP, flap diangkat, dilakukan
perawatan penghalusan permukaan

4
 Gambar 7: TP, suture dikeluarkan (7 hari postoperatif),
proses penyembuhan cukup terlihat

3. Diskusi
Tori merupakan penonjolan tulang yang berkembang lambat dalam mulut. Ini dianggap
sebagai anomali perkembangan dan digolongkan berdasarkan bentuknya:
(I) Flat tori memiliki dasar yang luas dan sedikit cembung dengan permukaan halus,
umumnya simetris pada kedua sisi mulut
(II) Spindle tori tampak sebagai midline ridge pada maksila
(III) Lobular tori tampak sebagai massa lobulated, muncul dari satu basis
(IV) Nodular tori yang muncul sebagai penonjolan multipel dengan basis masing-
masing
Ukuran tori dapat berubah-ubah di sepanjang kehidupan, dan dapat mengganggu fungsi
atau pemakaian gigi tiruan sebagian/penuh, maka dibutuhkan pembedahan. Namun, jika
menderita ulserasi traumatik atau masalah mukosa, atau jika berperan dalam masalah
periodontal,tidak dibutuhkan pembedahan tori. Tidak ada laporan kemungkinan transformasi
keganasan.
Banyak spekulasi telah dilaporkan mengenai kemungkinan proses etiopatogenik,
bahkan jika hipotesis yang paling dapat diterima yaitu genetik. Namun, tidak selalu
memungkinkan untuk menunjukkan sifat autosomal dominan kemunculannya. Prevalensi
frekuensi (TP dan TM) serta kelompok jenis kelamin dan etnik juga kontroversial.
Tori mudah didiagnosa dengan pemeriksaan klinis. Biasanya ini ditemukan secara
kebetulan, karena ini tidak bergejala bagi pasien, bahkan jika ada sangat jarang terjadi.
Pemeriksaan histopatologis TM menunjukkan struktur padat, struktur mikroskopik TP
tidak dapat diperiksa karena tidak berbentuk nodular atau spindle, tapi biasanya datar.
Selanjutnya, pembedahan dilakukan dengan remodelling permukaan melalui bur tulang dan

5
semprotan air-udara. Er:YAG laser juga melakukan remodel permukaan menggunakan
explosive vaporization pada jaringan target. Setiap shot (pulse) mengambil sejumlah kecil
tulang dan repetition rate juga pulse duration, spot size diameter, dan fluence berpengaruh
pada efisiensi remodelling laser. Sebagai akibat spot size yang lebih besar, energi yang
diberikan pada jaringan target berkurang, fluence dalam satuan Joule per sentimeter persegi.
Pembuangan tori dengan Er:YAG laser, khususnya untuk TP, membutuhkan waktu lebih
banyak daripada metode konvensional. Masalah kecil yang ditemui dalam peeling permukaan
dengan alat ini yaitu mengenai permukaan yang tak beraturan yang terlihat setelah TP
dirawat dengan Er:YAG laser. Sebenarnya, munculnya permukaan yang tak beraturan
berhubungan dengan overlapping shot. Contohnya, jika diberikan 300 shot pada daerah 1
mm2 dan hanya 100 shot yang ditembakkan dekat dengan permukaan ini, jumlah jaringan
vaporized akan berbeda, akibatnya, permukaan menjadi tidak beraturan. Karena hal ini,
penggunaan surgical rasp untuk mencegah kemungkinan cedera jaringan lunak dibutuhkan
sebelum dilakukan suturing flap.
Resep postoperatif dan saran sama dengan yang dijelaskan sebelumnya pada kasus TM.

4. Kesimpulan
Er:YAG laser merupakan instrumen optimal untuk mengeksisi (TM) atau
menghaluskan (TP) lesi ini bahkan jika waktu yang dibutuhkan untuk intervensi lebih dari
waktu yang dibutuhkan saat menggunakan bur tulang dan instrumen high-speed.
Proses penyembuhan klinis yang baik diperoleh dengan wavelength ini dapat
berhubungan dengan pengurangan panas jaringan target, dekontaminasi, tidak adanya
pembentukan smear layer yang dapat mengganggu proses penyembuhan, serta biostimulasi
jaringan yang terkena laser.