PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN MANDIRI
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN PERSALINAN BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ……………………...
Nomor : ……………………...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Muara Tebo, pada hari Senin tanggal dua puluh tiga
Bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas, oleh dan antara :

I. Nama : dr, Imelda BR Ginting

Jabatan : Pembina IV/a
Alamat : Perumahan Villa Sentosa Kel, tebing Tinggi Kec, Tebo
Tengah kab, Tebo.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Vitasari, Am.Keb

Jabatan : Penata Muda III/a
Alamat : Jln Lintas jambi Bungo Km 4 Kel, tebing tinggi Kec, Tebo
Tengah Kab, Tebo.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
SASARAN PELAYANAN

Pihak pertama menunjuk pihak kedua menerima penunjukkan Pihak

Pertama dalam rangka pemberian pelayanan persalinan bagi peserta BPJS
Kesehatan.

1
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan
layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta

sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Pihak Pertama berkewajiban melakukan pembayaran biaya persalinan

kepada pihak Kedua selambat-lambatnya 5 (lima) hari setelah BPJS
Kesehatan melakukan pembayaran kepada Pihak Pertama.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 01 Januari 2017 dan
berakhir pada tanggal 30 Desember 2017.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

PASAL 6
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK
KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada

2
 tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA
berhak mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
(2) Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat 1 (satu) pasal ini
menjadi beban para pihak secara seimbang.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-

masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DOKTER PRAKTEK BIDAN PRAKTEK MANDIRI
PERORANGAN MANDIRI

dr, Imelda BR Ginting Vitasari, Am.Keb

3
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSES ADMINISTRASI KLAIM

PELAYANAN KESEHATAN PERSALINAN

I. Ruang Lingkup
a. Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan
persalinan dengan penyulit per vaginam.
1. Persalinan pervaginam normal
2. Persalinan dengan komplikasi atau penyulit pervaginam yang
merupakan kompetensi puskesmas PONED/Klinik/Dokter dan
Bidan yaitu :
a. Persalinan pervaginam melalui induksi
b. Persalinan pervaginam dengan tindakan
c. Persalinan pervaginam dengan komplikasi
d. Persalinan pervaginam dengan kondisi bayi kembar
e. Penangan perdarahan pasca keguguran

II. PROSES ADMINISTRASI KLAIM PERSALINAN

a. Pengajuan klaim persalinan dan pelayanan materna/neonatal non
kapitasi di Faskes tingkat pertama dapat dilakukan oleh Faskes
Tingkat Pertama yang memberikan pelayanan
(Puskesmas/Puskesmas PONED/Klinik/Dokter praktek perorangan
dengan jejaring).
b. Jejaring Faskes tingkat pertama berupa Polindes/Poskesdes dan
bidan desa/praktik mandiri mengajukan tagihan melalui Faskes
induknya.
c. Kelengkapan administrasi klaim persalinan sebagai berikut :
1. Rekapitulasi Pelayanan
 Nama Pasien
 Usia/tanggal lahir pasien
 Nomor identitas
 Alamat dan nomor telepon pasien
 Tanggal pelayanan
 GPA (Gravid, Partus, Abortus)
 Jenis persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit) dan
tindakan
 Besaran tarif paket
 Jumlah seluruh tagihan

4
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN
NAMA FASKES :
BULAN :
NO NAMA USIA/TGL NOMOR ALAMAT TANGGAL GPA JENIS BESARAN
PASIEN LAHIR IDENTITAS DAN NO PELAYANAN PERSALINAN DAN
TELP DAN TARIF
PASIEN TINDAKAN

Muara Bungo,.......2017

(.............................)
2. Berkas pendukung masing – masing pasien
 Foto kopi identitas peserta BPJS
 Foto kopi lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan
yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas,
termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan.
 Partograf : yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong
persalinan untuk pertolongan persalinan.
 Surat keterangan kelahiran
 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga.
 Kwitansi bermaterai cukup

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DOKTER PRAKTEK BIDAN PRAKTEK MANDIRI
PERORANGAN MANDIRI

dr. Imelda BR Ginting Vitasari, Am.Keb

5
 SURAT BUKTI PELAYANAN

Nomor :
Tanggal :
Nama Faskes :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Hubungan keluarga dengan pasien :
Nomor Kartu Identitas :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan kesehatan berupa :

1. ....................................................................................................
2. ....................................................................................................
3. ....................................................................................................
Demikianlah bukti pelayanan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui Muara Bungo, ………..2017

Dokter/Bidan/………………….
Yang membuat pernyataan

…………………………………
…………………………

* Lingkari salah satu