AUDIT INTERNAL AKREDITASI PUSKESMAS MUNJUNGAN

NAMA POLI/UNIT KERJA KESEHATAN LINGKUNGAN

NAMA AUDITOR
NAMA AUDITEE
TANGGAL AUDIT

C2 Usaha KesehatanLingkungan
Input SKOR RTL
1 LuasruanganSanitasi Ada ruangkhusus,luas,>9 m2, Ada ruang , bergabungdgnruang Tidakadaruangan/luas< 9
lainluas,>9 m2 m2
2 KebersihanRuanganSanitasi bersih Kurang bersih kotor
3 Jumlahperalatansanitasi 0 – 14 ada dan berfungsi
30 -38 ada dan berfungsi baik 15 - 29 ada dan berfungsi baik
baik
4 Jumlah tenaga kesling Ada 1 orang dantidakmerangkap Ada, merangkap Tidak ada
Tugas
5 Kompetensi tenaga kesling minimal DIII Kesehatan minimal tidak mempunyai ijazah
Lingkungan D1 Kesehatan Lingkungan/SPPH sarjana/
DIII Kesling, D-1
Kesling
6 IndikatorKinerja Program Seluruhpemegang program Sebagianpemegang program Tidakada yang
mengetahui tidakmengetahuiindikatorkinerja mengetahuiindikatorkine
rja
7 SOPKesling >80% SOP 40-80%SOP <40% SOP
Proses
8 Kegiatandalamgedung yang >80%kegiatan 40-80%kegiatan <40%kegiatan
dilaksanakan
9 Kegiatanluargedung yang >80%kegiatan 40-80%kegiatan <40%kegiatan
dilaksanakan
10 Rencanakegiatan Ada dokumen, lengkap Ada dokumen, tidaklengkap tidakada
11 Pencatatan >80%pencatatanada 40-80% pencatatanada <40% pencatatanada
12 Pelaporan >80% pelaporanada 40-80% pelaporanada <40% pelaporanada

13 Visualisasi data >80% dataada 40-80% data ada <40% data ada
14 Evaluasi program berkala Ada dokumen, lengkap,tiapbulan Ada dokumen, tidaklengkap tidakada
,tidaktiapbulan
Total SkorPencapaianUpayaKesehatanLingkungan (C2)
SOP.

1. KesehatanLingkungan
2. PemeriksaanKualitas Air.
3. PengolahanLimbahMedis.
4. PelayananKlinikSanitasi.
5. Pemeriksaan TTU dan TPM.
6. Pemicuan STBM.
7. Pengolahan IPAL (untukRawatInap

B UpayaKesehatanLingkungan
1. Formulir Penilaian Rumah : 1. Laporan Sanitasi Perumahan. 1. Data Hasil Pemeriksaan Kualitas
a) Komponen Rumah. 2. Laporan Klinik Sanitasi. Air.
b) Sarana Sanitasi. 3. LaporanPengelolaan TPM. 2. Data KK yang Memiliki Jamban.
c) Perilaku Penghuni. 4. Laporan Hasil Pemeriksaan 3. Hasil Cakupan Program TPM.
d) Binatang Peliharaan. Higiene Sanitasi Institusi. 4. Daftar Pencapaian Target
2. Formulir Pengelolaan Limbah Padat 5. Laporan Hasil Pemeriksaan Pemeriksaan dan Pengawasan
dan Cair. Higiene Sanitasi Tempat- Terhadap Pemeliharaan Sanitasi
3. Register Kegiatan Klinik Sanitasi. Tempat Umum (TTU). TTU.
4. Register Hasil Pembinaan 6. Laporan Hasil Pemeriksaan 5. Daftar Pencapaian Target Kegiatan
/Pengawasan Higiene Sanitasi Sampel Makanan. 6. Pembinaan Perumahan.
Tempat Pengelolaan Makanan 7. Laporan Akses Air Bersih.
(TPM). 8. Laporan Hasil Inspeksi
5. Register Pemeriksaan Sanitasi Sanitasi Sarana Air Bersih.
Institusi. 9. Laporan Hasil Inspeksi
6. Register TTU. Sanitasi Sarana Air Minum.
7. Register Pemeriksaan Sampel 10. Laporan Pemeriksaan Sampel
Makanan. Air DAM/PDAM/ non
8. Register Akses Air Bersih. Perpipaan.
9. Register Akeses Air Minum 11. Laporan Pemeriksaan Sampel
Terlindung. Air.
10. Register Inspeksi Sanitasi Register 12. Laporan Kepemilikan
Inspeksi. Jamban.
11. Register Pemeriksaan Sampel Air. 13. Pemantauan Perkembangan
12. Register Kepemilikan Jamban. Jamban dan Akses.
13. Formulir Program Penyehatan 14. Laporan 10 Penyakit
Lingkungan. Berbasis Lingkungan.
14. Rencana Kegiatan Pemeriksaan 15. Laporan Monitoring
TTU,TPM,TP2PEST,TPS/TPA. Pengelolaan Limbah Cair dan
15. Rencana Kerja Program Penyehatan Padat Sarana Pelayanan
Lingkungan. Kesehatan.
16. Form Data Cakupan Kepemilikan 16. Persentase Keluarga Menurut
Jamban. Jenis Sarana Air Bersih yang
Digunakan.