PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No.37 KEDUNGWUNGU, Telp (0333) 5980418
E-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
BULAN MARET 2018

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

NO JENIS AUDITOR INDIKATOR Standar CHECKLIST

PELAYANAN AUDIT

3 Ruang dr. Heri 1. SK (struktur organisasi) Ada

Pemeriksaan Supriadi 2. Pedoman Eksternal Ada
Umum 3. Pedoman AUDIT Ada
INTERNAL
4. SOP :
a. 10 besar penyakit 10
b. Penyakit wabah 3
c. Pemeriksaan dasar 3
d. Syock anafilaktik Ada
5. KAK/KAP Ada
6. Alat medis 100%
7. Sarana PPI
a. Wastafel Ada
b. Tissue dekat wastafel Ada
c. Handrub Ada
d. APD Ada
Kesesuaian dengan SOP
1. Pemeriksaan tekanan 100%
darah
2. Penanganan hipertensi 100%
3. Diare 100%

Auditor

dr. Heri Supriadi

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No.37 KEDUNGWUNGU, Telp (0333) 5980418
E-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
BULAN MARET 2018

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

JENIS CHECKLIST
NO AUDITOR INDIKATOR Standar
PELAYANAN AUDIT

1. SK (struktur organisasi) Ada

2. Pedoman Eksternal Ada
3. Pedoman AUDIT Ada
INTERNAL
4. SOP :
a. Syok Ada
b. Pemeriksaan DL Ada
c. Pemeriksaan UL Ada
d. PEmeriksaan kadar Ada
gula
e. Pemeriksaan Ada
kolesterol
f. Pemeriksaan asam Ada
dr. Heri
urat
4 Laboratorium Supriadi
g. Pemeriksaan HIV Ada
h. Pemeriksaan sifilis Ada
i. Sediaan dahak Ada
5. KAK/KAP Ada
6. Alat laboratorium 100%
7. Sarana PPI
a. Wastafel Ada
b. Tissue dekat wastafel Ada
c. Handrub Ada
d. APD Ada
Kesesuaian dengan SOP
1. Pemeriksaan kolesterol 100%
2. Penanganan asam urat 100%
3. Pemeriksaan gula darah 100%

Auditor

dr. Heri Supriadi

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No.37 KEDUNGWUNGU, Telp (0333) 5980418
E-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
BULAN MARET 2018

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

JENIS CHECKLIST
NO AUDITOR INDIKATOR Standar
PELAYANAN AUDIT

1. SK (struktur organisasi) Ada

2. Pedoman Eksternal Ada
3. Pedoman AUDIT Ada
INTERNAL
4. SOP :
a. Tambal tetap Ada
b. Tambal sementara Ada
c. Cabut gigi anak Ada
d. Syok anafilaktik Ada
5. KAK/KAP
dr. Heri
Kes. Gigi dan 6. Alat Kesehatan Gigi 100%
5 Supriadi
Mulut 7. Sarana PPI
a. Wastafel Ada
b. Tissue dekat wastafel Ada
c. Handrub Ada
8. APD Ada
Kesesuaian dengan SOP
1. ART 100%
2. Penambalan sementara 100%
3. Gangguan erupsi 100%
perkembangan gigi

Auditor

dr. Heri Supriadi

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No.37 KEDUNGWUNGU, Telp (0333) 5980418
E-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
BULAN MARET 2018

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

JENIS CHECKLIST
NO AUDITOR INDIKATOR Standar
PELAYANAN AUDIT

1. SK (struktur organisasi) Ada

2. Pedoman Eksternal Ada
3. Pedoman AUDIT Ada
INTERNAL
4. SOP :
a. Imunisasi Ada
b. ANC Ada
c. MTBS Ada
d. Pemeriksaan dasar Ada
e. Syok anafilaktik
5. KAK/KAP Ada
6. Alat kesehatan ibu dan 100%
dr. Heri
Ruang anak
6 Supriadi
Kia/KB 7. Sarana PPI
a. Wastafel Ada
b. Tissue dekat wastafel Ada
c. Handrub Ada
d. APD Ada
Kesesuaian dengan SOP
1. Imunisasi BCG 100%
2. Imunisasi Pentabio 100%
3. Imunisasi Polio 100%
4. Imunisasi Campak 100%
5. Imunisasi TT 100%
6. Imunisasi HbO 100%
7. ANC K1 100%

Auditor

dr. Heri Supriadi

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No.37 KEDUNGWUNGU, Telp (0333) 5980418
E-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
BULAN MARET 2018

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

JENIS CHECKLIST
NO AUDITOR INDIKATOR Standar
PELAYANAN AUDIT

1. SK (struktur organisasi) Ada

2. Pedoman Eksternal Ada
3. Pedoman AUDIT Ada
INTERNAL
4. SOP :
a. Penerimaan obat Ada
b. Penyimpanan obat Ada
c. Pendistribusian obat Ada
dr. Heri
5. KAK/KAP Ada
7 Gudang Obat Supriadi
6. Alat gudang obat 100%
7. Sarana PPI
a. Wastafel Ada
b. Tissue dekat wastafel Ada
c. Handrub Ada
d. APD Ada
Kesesuaian dengan SOP
Penyimpanan Obat 100%

Auditor

dr. Heri Supriadi

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No.37 KEDUNGWUNGU, Telp (0333) 5980418
E-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
BULAN MARET 2018

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

JENIS CHECKLIST
NO AUDITOR INDIKATOR Standar
PELAYANAN AUDIT

1. SK (struktur organisasi) Ada

2. Pedoman Eksternal Ada
3. Pedoman AUDIT Ada
INTERNAL
4. SOP :
a. Pemberian informasi Ada
penggunaan obat
b. Pemberian informasi Ada
tentang efek samping
obat atau efek
samping yang tidak
dr. Heri diharapkan
8 Farmasi Supriadi 5. KAK/KAP Ada
6. Alat Farmasi 100%
7. Sarana PPI
a. Wastafel Ada
b. Tissue dekat wastafel Ada
c. Handrub Ada
d. APD Ada
Kesesuaian dengan SOP
1. Pemberian informasi 100%
penggunaan obat
2. Pemberian informasi 100%
tentang efek samping
obat

Auditor

dr. Heri Supriadi

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No.37 KEDUNGWUNGU, Telp (0333) 5980418
E-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
BULAN MARET 2018

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

JENIS CHECKLIST
NO AUDITOR INDIKATOR Standar
PELAYANAN AUDIT

1. SK (struktur organisasi) Ada

2. Pedoman Eksternal Ada
3. Pedoman AUDIT Ada
INTERNAL
4. SOP :
a. Pemeriksaan dasar Ada
b. Syok anafilaktik Ada
c. Pemasangan infus Ada
d. Injeksi Ada
e. Jahit luka Ada
f. Aff jahitan Ada
Tindakan dr. Heri
g. Aff infus Ada
9 kegawat Supriadi
h. Penerimaan TRIASE Ada
daruratan
5. KAK/KAP Ada
6. Sarana PPI
a. Wastafel Ada
b. Tissue dekat wastafel Ada
c. Handrub Ada
d. APD Ada
Kesesuaian dengan SOP
1. Pemasangan infus 100%
2. Injeksi IV 100%
3. Jahit Luka !00%

Auditor

dr. Heri Supriadi

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No.37 KEDUNGWUNGU, Telp (0333) 5980418
E-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
BULAN MARET 2018

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

JENIS CHECKLIST
NO AUDITOR INDIKATOR Standar
PELAYANAN AUDIT

1. SK (struktur organisasi) Ada

2. Pedoman Eksternal Ada
3. Pedoman AUDIT Ada
INTERNAL
4. SOP :
a. 10 besar penyakit Ada
b. Penyakit wabah Ada
c. Pemeriksaan dasar Ada
d. Syok anafilaktik Ada
5. KAK/KAP Ada
PUSTU Tri Yudi 6. Alat medis 100%
10
KEDUNGASRI 7. Sarana PPI
a. Wastafel Ada
b. Tissue dekat Ada
wastafel
c. Handrub Ada
d. APD Ada
Kesesuaian dengan SOP
1. Pemriksaan tekanan 100%
darah
2. Penanganan 100%
Hipertensi

Auditor

Tri Yudi Hartawati

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No.37 KEDUNGWUNGU, Telp (0333) 5980418
E-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
BULAN MARET 2018

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

JENIS CHECKLIST
NO AUDITOR INDIKATOR Standar
PELAYANAN AUDIT

1. SK (struktur organisasi) Ada

2. Pedoman Eksternal Ada
3. Pedoman AUDIT Ada
INTERNAL
4. SOP :
a. 10 besar penyakit Ada
b. Penyakit wabah Ada
c. Pemeriksaan dasar Ada
d. Syok anafilaktik Ada
5. KAK/KAP Ada
PUSTU Tri Yudi 6. Alat medis 100%
11
KENDALREJO 7. Sarana PPI
a. Wastafel Ada
b. Tissue dekat Ada
wastafel
c. Handrub Ada
d. APD Ada
Kesesuaian dengan SOP
1. Pemeriksaan tekanan 100%
darah
2. Penanganan 100%
Hipertensi

Auditor

Tri Yudi Hartawati

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No.37 KEDUNGWUNGU, Telp (0333) 5980418
E-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
BULAN MARET 2018

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

JENIS CHECKLIST
NO AUDITOR INDIKATOR Standar
PELAYANAN AUDIT

1. SK (struktur organisasi) Ada

2. Pedoman Eksternal Ada
3. Pedoman AUDIT Ada
INTERNAL
4. SOP :
a. 10 besar penyakit Ada
b. Penyakit wabah Ada
c. Pemeriksaan dasar Ada
d. Syok anafilaktik Ada
5. KAK/KAP Ada
POSKESDES Tri Yudi 6. Alat medis 100%
12
KALIPAIT 7. Sarana PPI
a. Wastafel Ada
b. Tissue dekat Ada
wastafel
c. Handrub Ada
d. APD Ada
Kesesuaian dengan SOP
1. Pemeriksaan tekanan 100%
darah
2. Penanganan Hipertensi 100%

Auditor

Tri Yudi Hartawati