Referat

Hepatoblastoma

Disusun Oleh:

Vebi Adrias
NIM. 1708436491

Pembimbing:

dr. Erwin Wahid, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat-

Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini yang berjudul “Hepatoblastoma”.

Referat ini disusun sebagai sarana untuk memahami keganasan pada bedah anak,

meningkatkan kemampuan menulis ilmiah dibidang kedokteran khususnya di

Bagian Ilmu Bedah dan memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Kepaniteraan

Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau/Rumah Sakit Umum

Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau.

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada dr.Erwin

Wahid, Sp.B selaku pembimbing serta pihak yang telah membantu penulis dalam

mengumpulkan bahan sumber tulisan ini.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna dan masih

banyak kekurangan yang harus diperbaiki. Oleh sebab itu kritik dan saran sangat

diharapkan penulis dari dokter pembimbing serta rekan-rekan Kepaniteraan Klinik

demi kesempurnaan referat ini. Semoga referat ini membawa manfaat bagi kita

semua.

Pekanbaru, Juli 2018

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Tumor hati pada anak dapat bersifat jinak maupun ganas (kanker), dan bisa
primer atau merupakan metastase dari organ lain. Hepatoblastoma adalah tumor
yang jarang ditemukan, namun merupakan tumor ganas primer hati yang paling
banyak pada masa kanak-kanak. Data National Cancer Institute di Amerika
Serikat menunjukkan 79% dari seluruh kanker hati adalah hepatoblastoma.
Pediatric Oncology Group melaporkan dari 106 kasus hepatoblastoma ternyata
usia rata-rata saat pertama kali didiagnosis adalah 19 bulan, hanya 4% kasus
terjadi di atas usia 4 tahun. Hepatoblastoma banyak dikaitkan dengan Beckwith-
Weidemann syndrome (BWS), hemihipertrofi, familial adenomatous polyposis
(FAP), dan bayi berat lahir rendah.1
Tatalaksana hepatoblastoma dapat dilakukan dengan tindakan reseksi
bedah dan kemoterapi. Angka ketahanan hidup dalam 3 tahun melebihi 90% pada
penderita dengan tumor yang direseksi awal dan kira-kira 65% pada penderita
yang tumornya tidak direseksi awal. Sekitar 40%-60% kasus hepatoblastoma tidak
dapat direseksi (unresectable) pada saat diagnosis, akan tetapi pemberian
kemoterapi preoperatif dapat mengecilkan masa tumor sehingga 85% kasus dapat
direseksi.2
Dewasa ini, dengan ditemukannya anestesi yang lebih baik dan
pemahaman yang lebih baik tentang anatomi hati karena berhubungan dengan
reseksi hati serta perawatan pasca bedah yang lebih baik, maka angka mortalitas
bedah bagi reseksi hati menurun. Dengan penurunan angka mortalitas bedah ini,
maka ratio manfaat reseksi tumor hati primer menjadi menguntungkan.2
Neoplasma hati merupakan kompetensi 2 bagi dokter umum dengan
mengetahui gejala penyakit dan arah diagnosis sehingga merujuk dengan tepat.
Penegakan diagnosis hepatoblasma dapat dilakukan dengan pemeriksaan yang
sistematis. Dengan mengetahui diagnosis sejak dini dapat menentukan tatalaksana
dan prognosis yang lebih baik.

1
1.2 Batasan masalah

Referat ini membahas tentang anatomi, epidemiologi, etiologi, faktor

resiko, patologi, gejala klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis pada

kasus hepatoblatoma.

1.3 Tujuan Penulisan

Adapun tujuan penulisan referat ini adalah :

1. Memahami dan menambah wawasan mengenai hepatoblastoma.

2. Meningkatkan kemampuan penulisan ilmiah di bidang kedokteran

khususnya di Bagian Ilmu Bedah.

3. Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik (KK) di Bagian

Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau dan Rumah Sakit

Umum Daerah Arifin Achmad.

1.4 Metode Penulisan

Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan

mengacu kepada beberapa literatur.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi hepar

Hepar merupakan organ terbesar di dalam tubuh. Hepar bertekstur lunak

dan lentur, serta terletak di bagian atas cavitas abdominalis tepat di bawah
diafragma. Sebagian besar hepar terletak di bawah arcus costalis dexter, dan
diaphragma setengah bagian kanan memisahkan hepar dari pleura, paru-paru,
pericardium, dan jantung. Hepar terbentang ke kiri untuk mencapai diaphragma
setengah bagian kiri. Permukaan atas hepar yang cembung melengkung di bawah
kubah diaphragma. Permukaan posteroinferior, atau visceralis membentuk cetakan
visera yang letaknya berdekatan, karena itu bentuknya menjadi tidak beraturan.
Permukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis oesophagus, gaster,
duodenum, flexura coli dextra, ren dexter dan glandula suprarenalis dextra, dan
vesica biliaris.3
Hepar dapat dibagi dalam lobus dexter yang besar dan lobus sinister yang
kecil oleh perlekatan peritoneum oleh ligamentum falciforme. Lobus dexter
terbagi lagi menjadi lobus quadratus dan lobus caudatus oleh adanya vesica
biliaris, fissure untuk ligamentum teres hepatis, vena cava inferior, dan fissure
untuk ligamentum venosum. Penelitian menunjukkan bahwa pada kenyataannya
lobus quadratus dan lobus caudatus merupakan bagian fungsional lobus hepatis
sinister. Jadi cabang dextra dan sinistra arteria hepatica dan vena porta, dan ductus
hepaticus dexter dan sinister masing-masing mengurus lobus dexter dan sinister
(termasuk lobus quadratus dan lobus caudatus). Jelaslah bahwa terdapat sedikit
tumpang tindih. Porta hepatis, atau hilus hepatis, terdapat pada permukaan
posteroinferior, dan terletak di antara lobus caudatus dan lobus quadrates. Bagian
atas ujung bebas omentum minus diaphragm oesophagus flexura coli sinistra
colon descendens, jejunum colon sigmoideum canalis analis,

3
 Gambar 1 Anatomi hepar
Susunan umum viscera abdomen melekat pada pinggir porta hepatis. Pada
tempat ini, terdapat ductus hepatlcus dexter dan sinister, cabang dextra dan
sinistra arteria hepatica, vena porta, dan serabut-serabut saraf simpatik dan
parasimpatik. Di sini terdapat beberapa kelenjar limfe hepar. Kelenjar ini
menampung cairan limfe hepar dan kandung empedu, dan mengirimkan serabut
eferennya ke nodi lymphoidei coeliaci. Seluruh hepar dikelilingi oleh capsula
fibrosa, hanya sebagian ditutupi oleh peritoneum. Hepar tersusun oleh lobulus-
lobulus hepatis. Vena centralis pada masing-masing lobulus bermuara ke venae

4
hepaticae. Di dalam ruangan di antara lobulus-lobulus ierdapat canalis hepatis,
yang berisi cabang-cabang arteria hepatica, vena porta, dan sebuah cabang dari
ductus choledochus (triad hepatis). Darah arteri dan vena berjalan di antara sel-sel
hepar melalui sinusoid dan dialirkan ke vena centralis. Arteria hepatica propria,
cabang arteria coeliaca (truncus coeliacus), berakhir dengan bercabang menjadi
ramus dexter dan sinister yang masuk ke dalam porta hepatis. Vena porta berakhir
dengan bercabang menjadi cabang dexter dan sinister yang masuk porta hepatis di
belakang arteri. Venae hepaticae (tiga buah atau lebih) muncul dari permukaan
posterior hepatis dan bermuara ke dalam vena cava inferior.

Pembuluh-pembuluh darah yang mengalirkan darah ke hepar adalah arteria

hepatica propria (30%,) dan vena porta (70%). Arteria hepatica propria membawa
darah yang kaya oksigen ke hepar, dan vena porta membawa darah yang kaya
akan hasil metabolisme pencernaan yang sudah diabsorbsi dari tractus
gastrointestinalis. Darah arteri dan vena dialirkan ke vena centralis masing-masing
lobulus hepatis melalui sinusoid hati. Vena centralis mengalirkan darah ke vena
hepatlca dextra dan sinistra, dan vena-vena ini meninggalkan permukaan posterior
hepar dan bermuara langsung ke dalam vena cava inferior.3

2.2 Hepatoblastoma

2.2.1 Definisi

Hepatoblastoma adalah tumor yang jarang ditemukan, namun merupakan

tumor ganas primer epitel hepar pada anak dengan rata-rata ditemukan pada usia
18 hingga 24 bulan.4

2.2.2 Epidemiologi

Hepatoblastoma merupakan keganasan hepar yang terbanyak pada anak,

sekitar 80% adalah tumor hepar dan dapat ditemukan sebelum usia 3 tahun
dengan adanya massa abdomen, gagal tumbuh dan anemia.5 Anak laki-laki
dengan hepatoblastoma lebih banyak daripada anak perempuan dengan rasio laki-
laki:perempuan 1.2:1 hingga 3.6:1.6

5
 Pediatric Oncology Group melaporkan dari 106 kasus hepatoblastoma,
usia rata-rata saat pertama kali didiagnosis adalah 19 bulan, hanya 4% kasus
terjadi di atas usia 4 tahun.1 Tomlinson melaporkan dari 1256 kasus tumor ganas
dan tumor jinak primer hati, 43% kasus adalah hepatoblastoma. Letak tumor di
lobus kanan 3 kali lebih sering dari pada di lobus kiri, dan hanya 20%-30% tumor
terletak di kedua lobus. Diameter tumor berkisar 5-22 cm, dengan berat tumor
berkisar dari 150-1400 gram. 2

2.2.3 Etiologi dan faktor risiko

Meskipun penyebab pasti dari keganasan hati tidak diketahui, ada

sejumlah kondisi genetik yang berkaitan dengan peningkatan risiko terjadinya
hepatoblastoma, antara lain: 7,8
1. Sindrom Beckwith-Wiedemann: sindrom ini ditandai dengan kombinasi
tumor Wilms, gagal ginjal, kelainan genitourinaria dan kelainan gonad
(ovarium atau testis).
2. Familial Adenomatous Polyposis dan Sindrom Gardner, ini adalah
sekelompok penyakit herediter langka dari saluran pencernaan.
3. Hemihipertrofi: kondisi ini adalah pertumbuhan yang lebih cepat dari satu
anggota tubuh pada satu sisi tubuh dibandingkan dengan sisi lain.
4. Sindrom alkohol pada janin
5. Prematuritas dan berat badan lahir rendah janin
6. Penyakit penyimpanan glikogen.
7. Orang tua perokok
8. Anak-anak yang terkena infeksi hepatitis B pada usia dini atau mereka
yang memiliki atresia bilier juga meningkatkan risiko untuk terkena
kanker hati.
2.2.4 Patologi

Abnormalitas sitogenetik multipel dilaporkan sebagai penyebab

hepatoblastoma. Abnormalitas kromosom pada hepatoblasma sering pada trisomi
(kromosom 2, 8 dan 20). Mekanisme molekular yang berhubungan termasuk
aktivasi jalur onkogenik. Adanya mutasi beta-catenin (CTNNB1) dan mutasi dari
gen Anti Presenting Cell atau gen lain di jalur tersebut.9

6
 Secara histologi hepatoblastoma diklasifikasikan jenis epitel (56%) dan
epitel campuran/mesenkim (44%). Hepatoblastoma jenis epitel terbagi menjadi
fetal (31%), embrional (19%), makrotrabecular (3%) dan smallcell
undifferentiated (3%). Elemen terbanyak pada mesenkim mengandung osteoit dan
kartilago.10

2.2.5 Klasifikasi atau Staging

Sistem staging yang digunakan di United State oleh Intergroup Hepatoma

Studies berdasarkan operasi eksplorasi dengan reseksi dan perkembangan tumor.
Tindakan reseksi pada tumor primer tidak berhubungan dalam staging
hepatoblastoma jika metastasis telah ditemukan. Sistem staging ini baru
digunakan oleh German Cooperative Study Group. The Japanese Society for
Pediatric Surgery mencoba klasifikasi berdasarkan TNM (tumor, node,
metastases), dengan staging klinis ditentukan oleh pencitraan hingga operasi.
Ukuran tumor, jumlah lobus yang terkena, nodus limfa regional dan keadaan jarak
metastasis menentukan staging. 10
Jumlah luas segmen hepar yang terkena dan jarak metastasis dapat menjadi
prognosis. The International Society of Pediatric Oncology (SIOP) menggunakan
luas sektor yang terkena untuk menentukan staging.
Laporan terbaru dari SIOP menunjukkan bahwa pengelompokan
berdasarkan pretreatment extent of disease (PRETEXT) memiliki prognosis yang
signifikan hingga semua tumor dipertimbangkan pembedahan. Pengelompokan
PRETEXT berdasarkan sistem segmen hepar Couinaud yang dibagi atas empat
sektor: lateral kiri, medial kiri, anterior kanan, posterior kanan.11

7
 Gambar 2 Anatomi segmen hepar berdasarkan Couinaud

Tabel 1 Penentuan staging hepatoblastoma

Stage U.S Intergroup Hepatoma Studies SIOP

I dapat direseksi total 3 sektor berdekatan bebas tumor

II sisa tumor (+) secara mikroskopik 2 sektor berdekatan bebas tumor

III sisa tumor (+) secara makroskopik, 2 sektor yang tidak berdekatan atau 1 sektor
tidak dapat direseksi, atau kapsul tumor berdekatan bebas tumor
ruptur
IV metastasis tidak ada sektor yang bebas tumor

2.2.6 Gejala klinis

Gejala terbanyak pada hepatoblastoma adalah distensi abdomen atau

adanya massa abdominal berupa benjolan yang membesar. Beberapa anak dapat

menunjukkan gejala tidak nyaman pada abdomen, kelelahan dan kehilangan nafsu

8
makan oleh karena distensi tumor atau anemia sekunder. Jika diiringi dengan

ruptur tumor biasanya dengan muntah, iritasi peritoneum dan anemia berat.12

2.2.7 Diagnosis

1. Anamnesis
Kebanyakan anak menunjukkan massa di abdomen yang membesar dan
tidak bergejala. Nyeri, demam, kehilangan berat badan, dan atau muntah terdapat
pada sebagian kecil kasus. Kadang-kadang penderita menunjukkan pubertas
prekoks isoseksual akibat sekresi hormon β-HCG. Manifestasi langka lain adalah
osteoporosis berat dengan fraktur patologis dan fraktur kompresi vertebra.
Osteopenia membaik dengan regresi atau eksisi tumor.12
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang seksama perlu dilakukan terhadap pasien yang
dicurigai menderita tumor hati. Adanya benjolan massa pada kuadran kanan atas
yang membesar, kadang nyeri. Biasanya akan didapatkan spider nevi,
hepatomegali karena tumor, bising nadi di hati (akibat kompresi aorta atau arteri
atau bising nadi pada tumor itu sendiri), rangsangan peritonium (nyeri napas
dalam dan suara gesekan), asites, splenomegali, hipertropi otot, demam karena
infeksi atau nekrosis tumor, dan adanya pelebaran vena dinding perut karena
hipertensi porta.13

3. Laboratorium
Evaluasi laboratorium memperlihatkan peningkatan tes fungsi hati dengan
peningkatan alkali fosfatase pada 90% pasien lebih dari 1x105 ng/mL.11 Terdapat
pula peningkatan bilirubin pada 43% pasien, serta peningkatan serum
transaminase pada 83% pasien.
Alfafetoprotein (AFP) merupakan tumor marker yang digunakan untuk
mendiagnosis hepatoblastoma dan untuk monitor respon terapi. AFP berupa
globulin alfa normal yang dihasilkan oleh hepatosit embrionik, meningkat pada
pasien-pasien hepatoma. Antigen ini bermanfaat dalam diagnosis prabedah
hepatoma. Nilai normalnya kurang dari 20 ng/ml, tapi angka ini dapat meningkat
sampai di atas 7,7x106 ng/mL. Kadar AFP biasanya lebih tinggi pada pasien
dengan tumor diferensiasi buruk. Pemeriksaan AFP pasca bedah menjadi kontrol

9
tentang adanya rekurensi. Level rata-rata AFP untuk kasus hepatoblastoma 3x 106
ng/ml dibandingkan dengan nilai AFP yang mendekati 200.000 ng/ml pada kasus
hepatoselular pada anak. Nilai subfraksi AFP ini dapat membedakan kasus
hepatoblastoma, karsinoma hepatoselular, tumor sinus endodermal dan penyakit
hati jinak. Turunnya angka AFP menuju normal juga tampak secara klinis dan
radiologis, dan ini dapat memberi tanda prediksi survivalnya pasien tersebut.
Namun hal ini tidak membuktikan bahwa level AFP yang rendah berhubungan
dengan angka survival. Hepatoblastoma anaplastik ternyata mempunyai nilai AFP
yang rendah.14
4. Radiologi

a. Foto polos abdomen

Foto polos abdomen dapat menunjukkan hepatomegali yang dibuktikan
dengan elevasi hemidiafragma kanan dan perpindahan gas usus. Meskipun hal itu
tidak dapat mendiagnosa hepatoblastoma dengan spesifik.
b. Ultrasonography (USG)

USG dihubungkan dengan Doppler berwarna merupakan modalitas non

invasif khususnya untuk anak. Modalitas ini dapat menentukan tumor hepar dan
hubungan dengan vena porta. Untuk tujuan biopsi perkutan dapat menggunakan
USG atau panduan CT guna mendapatkan sampel jaringan untuk analisis
histologi. Namun USG tidak sensitif untuk evaluasi pasca pembedahan karena
adanya flap omentum atau udara usus.10
Kebanyakan tumor memiliki beberapa daerah hyperechoic relatif pada hati
yang normal, seringkali dengan beberapa homogenitas yang dihasilkan dari
adanya unsur mesenchymal. Kalsifikasi dapat hadir dan muncul sebagai
echogenic terang atau fokus linear dengan bayangan akustik. Invasi vena portal
dipandang sebagai echogenic trombus intraluminal. Area nekrosis dan perdarahan
muncul sebagai fokus anechoic.
c. Computed Tomography Scan (CT scan)
CT scan spiral digunakan untuk menilai staging tumor dan menilai
resektabilitas, mengontrol respon tumor terhadap kemoterapi pre pembedahan dan
menilai kekambuhan tumor. CT dengan kontras yang diinjeksi melalui intravena
yang digunakan kontras iodine 2ml/kgBB. Setelah 60 detik diinjeksi kontras, CT

10
scan dapat dilakukan. Teknik ini dapat melihat tumor selama fase pengisian awal
dan akhir vena porta. Pada hepatoblastoma tidak terdapat banyak hipervaskular
dibanding seperti HCC pada dewasa. Sebelum kontras dimasukkan, tumor jenis
epitelial muncul sebagai massa hipodens homogen, sementara tumor epitel
mesenkimal campuran menunjukkan gambaran yang lebih heterogen. . Karena
hepaoblastoma sering metastasis ke paru maka radiografi dada dan CT scan dapat
dilakukan.10
d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Gambaran MRI dari hepatoblastoma bervariasi sesuai gambaran
histologinya. Jenis epitel memiliki penampilan yang homogen dengan gambaran
hipo-intens pada gambar T1W dan hiper-intens pada gambar T2W. Tipe
campuran lebih heterogen, tergantung ada atau tidaknya nekrosis, perdarahan,
fibrosis, kalsifikasi, kartilago dan septa.
5. Biopsi
Biopsi tumor dilakukan untuk mendapatkan diagnosis tepat
hepatoblastoma. Yang diambil dapat berupa jaringan hepar, cairan jaringan
ataupun hasil reseksi tumor komplit.

2.2.8 Diagnosis banding

Diagnosis banding hepatoblastoma sesuai dengan usia pasien. Pada anak

adalah hemangioma, hemangioendotelioma dan hamartoma. Pada dewasa bisa
mendekati diagnosa banding hepatocellularcarcinoma (HCC).10

2.2.9 Tatalaksana

a. Pembedahan

Reseksi total tumor merupakan harapan untuk survival yang panjang

walaupun kemoterapi efektif akan menjadi terapi pada unresectable dan sudah
metastasis. Jika pada laparotomi tumor resectable, reseksi tumor merupakan
pilihan yang tepat. Jika tumor unresectable dan pasien memiliki risiko komplikasi,
tindakan biopsi dapat dilakukan dan indikasi untuk kemoterapi sebelum reseksi.
Alasan tidak dilakukan pada tumor karena tumor yang besar yang dapat

11
menimbulkan perdarahan yang luas, keterlibatan lobus kanan dan lobus kiri,
keterlibatan vena hepatica atau vena cava inferior dan penyakit yang multifokal.10
Kemoterapi inisial yang telah diberikan dapat memudahkan reseksi dengan
kehilangan darah dan morbiditas menurun. Pada hepatoblastoma yang baru
didiagnosis dengan kemoterapi pre operatif menjadi resectable. Pada reseksi
dilakukan sayatan harus bebas tumor. Hepar memiliki kapasitas degeneratif yang
tinggi dengan 80% reseksi hepar tetap stabil. Jika didapatkan sayatan terdapat
tumor dipertimbangkan untuk dilakukan re-reseksi.10
Transplantasi hati dilakukan bila massa tumor mengenai kedua lobus, bila
sudah ada penyebaran ekstrahepatik atau bila terjadi rekurensi setelah
pembedahan. Reyes dkk, melaporkan 31 pasien tumor hati yang unresectable
yang mendapat kemoterapi preoperatif dan kemudian menjalani hepatektomi total
dan transplantasi hati, angka harapan hidup 5 tahun pasca operasi adalah 83%
untuk hepatoblastoma dan 68% untuk hepatocellular carcinoma.15

b. Kemoterapi

Walaupun kemoterapi bukan merupakan terapi yang dominan, namun

kemoterapi dapat meningkatkan jumlah hepatoblastoma yang resectable dan
menurunkan angka morbiditas pembedahan. Kemoterapi hepatoblastoma yaitu
kombinasi dengan cisplatin, vincristine, 5-fluorourasil berdasarkan studi toksisitas
lebih rendah.10

2.2.10 Prognosis

Prognosis pasien sangat tergantung pada stadium penyakit saat awal

diagnosis, gambaran histopatologi jaringan hati, kadar AFP, pemberian
kemoterapi preoperatif, tumor soliter atau multipel, tingkat mitosis masa tumor,
dan dilakukan atau tidak dilakukan tindakan pembedahan. Prognosis terbaik bila
stadium penyakit adalah stadium I, gambaran histopatologi jenis epitelial fetal,
kadar AFP antara 100–1000000 ng/ml, diberikan kemoterapi preoperatif, tumor
soliter, tingkat mitosis rendah, dan segera dilakukan tindakan pembedahan.10

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Stocker JT. Hepatic tumors in children. Dalam: Suchy FJ, Sokol RJ,
Balisteri WF, penyunting. Edisi kedua. Liver disease in children.
Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2001. h. 915-47.

2. Tomlinson GE, Finegold MJ. Tumors of the liver. Dalam: Pizzo PA,
Poplack DG, penyunting. Edisi ke-empat. Principles and practice of
pediatric oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. h.
847-64

3. Snell, Richard S, Viscera berkaitan dengan tractus digestivus: Hepar,

pancreas dan lien.. Dalam: Anatomi klinis berdasarkan sistem, EGC:
Jakarta; 2012

4. Czauderna P, Perilongo G. Hepatoblastoma. Orphanet Encyclopedia. July

2004. http:/www.orphanet/data/patho/GB/uk-Hepatoblastoma.pdf.

5. Darbari A, Sabin KM, Shapiro CN, Schwarz KB. Epidemiology of

primary hepatic malignancies in US children. Hepatology. 2003;38:560-
566.

6. Bulterys M, Goodman MT, Smith MA, Buckley JD. Cancer Incidence and
Survival Among Children and Adolescents: United States SEER Program
1975e1995. National Cancer Institute SEER Program. USA: NIH
Publication No.99-4649. NIH; 1999:91-97

7. Sorahan T, Lancashire RJ. Parental cigarette smoking and childhood risks

of hepatoblastoma: OSCC data. Br J Cancer. 2004;90:1016-1018

8. Spector LG, Feusner JH, Ross JA. Hepatoblastoma and low birth weight.
Pediatr Blood Cancer. 2004;43:706.

9. Sharma D, Subbarao G, Saxena R. Hepatoblastoma. Seminars in

diagnostic pathology. USA: Elsevier; 2017 h.192–200

10. Herzog CE, Andrassy RJ, Farzin FE. Childhood Cancers: Hepatoblastoma.
The Oncologist Texas, USA: 2000;5:445-453

11. Liu CS, Wei CF. Hepatoblastoma in children. Formosan Journal of

Surgery: Taipei; 2013:105-108

12. Hiyama E. Pediatric hepatoblatoma: diagnosis and treatment. Translational

Pediatrics: Japan; 2014: h. 293-299

13. Syukur A, Karnadihardja W, Sjamsuhidajat R Saluran Empedu dan Hati.

Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W, Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC:
Jakarta. 2005; 560-593

13
14. La Quaglia MP. Lesion of the Liver. In: Pediatric- Surgery. Ashcraft KW.
3rd Ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000; 891-900

15. Reyes JD, Carr B, Dvorchik I, Kochosis S, Jaffe R, Gerber D, dkk. Liver
transplantation and chemotherapy for hepatoblastoma dan hepatocellular
cancer in childhood and adolescence. J Pediatr 2000; 136:795-804.

14