ANALISIS

Pemeriksaan Laboratorium untuk Membedakan

Infeksi Bakteri dan Infeksi Virus
Andika Surya Atmadja,1 Radius Kusuma,2 Freddy Dinata2
1
Dokter Umum di Wilayah Pulomas, Jakarta Timur
2
Dokter Umum di Wilayah Kebon Jeruk, Jakarta Barat

ABSTRAK
Infeksi bakteri akut sering sukar dibedakan dari infeksi virus karena kemiripan gejala klinis keduanya. Dalam praktik, penegakan diagnosis infeksi
bakteri dilakukan melalui pemeriksaan kultur, sedangkan infeksi virus melalui pemeriksaan titer antibodi dan viral load. Namun, pemeriksaan
tersebut jarang dilakukan karena membutuhkan waktu lama. Di sisi lain, pemberian terapi harus segera dilakukan. Saat ini, parameter laboratorium
yang dianggap sebagai penanda infeksi bakteri akut adalah jumlah leukosit, hitung jenis, laju endap darah, dan berbagai jenis reaktan fase akut.
Reaktan fase akut, seperti C-reactive protein (CRP) dan procalcitonin (PCT), memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik. Ada yang mengajukan
indeks gabungan nilai LED, hitung jenis, dan CRP dengan nilai cut-off tertentu, sehingga sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan diharapkan
menjadi lebih tinggi.

Kata kunci: Bakteri, CRP, infeksi, penanda, PCT

ABSTRACT
Discriminating acute bacterial infections from viral infection is challenging due to the similarity of symptoms. In practice, the diagnosis of bacterial
infection carried through culture examination, while the virus infection through the examination of antibody titer and viral load. However, the
examination is rarely performed because it takes a long time. However, prompt treatment must be done. In the current practice, laboratory
parameter which are considered as an acute bacterial infection marker are leukocyte count, differential count, erythrocyte sedimentation rate
(ESR), and a variety of acute phase reactants. Acute phase reactans such as C-reactive protein (CRP) and procalcitonin (PCT) have good sensitivity
and specificity in determining acute bacterial infection. A formula to calculate ESR, differential count, and CRP was proposed. Results were
then compared to a certain cut-off value to increase test sensitivity and specificity. Andika Surya Atmadja, Radius Kusuma, Freddy Dinata.
Laboratory Examination to Differentiate Bacterial Infection and Viral Infections

Keywords: Bacterial, CRP, infection, marker, PCT

PENDAHULUAN
Demam merupakan salah satu gejala klinis
yang sering membuat seseorang datang ke
praktik dokter; kondisi ini sering dikaitkan
dengan keadaan infeksi. Infeksi umumnya
disebabkan oleh infeksi virus atau infeksi
bakterial, terkadang infeksi jamur dan parasit.
Penentuan diagnosis infeksi bakteri akut sering
sulit karena kemiripan gejala klinis dengan
infeksi virus akut ataupun peradangan non-
infeksi, seperti trauma, reaksi penolakan organ
donor, reaksi autoimun, dan sebagainya.
Terapi memerlukan diagnosis. Diagnosis
infeksi bakteri dapat ditegakkan secara pasti
dengan pemeriksaan kultur, sedangkan
diagnosis pasti infeksi virus dapat ditegakkan
dengan pemeriksaan kadar titer antibodi
Alamat Korespondensi email: kusuma.radius@gmail.com
serum dan kadar antigen virus (viral load).
Pada praktik sehari-hari, kedua hal ini
jarang dikerjakan karena hasil pemeriksaan
laboratorium cenderung lambat. Oleh karena
itu, adanya suatu penanda yang dapat
menggambarkan adanya infeksi bakteri akut
pada awal perjalanan penyakit dapat sangat
membantu mengarahkan rencana terapi,
mengurangi penggunaan antibiotik yang
tidak rasional, dan memperbaiki outcome
jangka panjang.1
PARAMETER LABORATORIUM
Sel Darah Putih/ Leukosit
Pengukuran leukosit total dan diferensiasi
biasa digunakan pada pasien infeksi,
neoplasma, alergi, atau imunosupresi. Hitung
leukosit terdiri atas 2 komponen, yaitu total sel
dalam 1 mm3 darah vena perifer dan hitung
jenis (differential count). Sebanyak 75-90%
total leukosit terdiri dari limfosit dan neutrofil.
Peningkatan leukosit total (leukositosis)
mengindikasikan adanya infeksi, inflamasi,
nekrosis jaringan, atau neoplasia leukemik.
Selain itu, trauma dan stres, baik emosional
maupun fisik, dapat meningkatkan nilai
leukosit. Pada keadaan infeksi, khususnya
sepsis, nilai leukosit biasanya akan sangat
tinggi. Fenomena ini disebut sebagai reaksi
leukemoid dan akan membaik dengan cepat
apabila infeksi berhasil ditangani.6
Lima tipe leukosit dapat dibedakan melalui
pemeriksaan darah samar. Sel-sel ini adalah
neutrofil, limfosit, monosit, eosinofil, dan
basofil.

CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016 457

 ANALISIS

Non-granulosit (sel mononuklear) termasuk

limfosit dan monosit (termasuk histiosit).
Limfosit terdiri dari 2 tipe, yaitu sel T (timus)
dan sel B (sumsum tulang). Sel T berperan
terutama pada reaksi imun tipe seluler,
sedangkan sel B berperan pada imunitas
humoral (produksi antibodi). Sel T adalah
sel pembunuh (killer cell), sel supressor, dan
sel T4 helper. Peningkatan hitung limfosit
mengindikasikan adanya infeksi bakteri kronis
atau infeksi viral akut.6,7

Monosit adalah sel fagositik yang dapat

melawan bakteri sama seperti neutrofil.
Monosit memproduksi interferon, yang
merupakan imunostimulan endogen tubuh.
Monosit dapat diproduksi secara cepat dan
bertahan lebih lama dibandingkan neutrofil.

Keadaan yang dapat menyebabkan

peningkatan nilai leukosit total (leukositosis)
adalah:6
„ Infeksi: leukosit akan meningkat untuk
memulai dan mempertahankan
mekanisme pertahanan tubuh untuk
mengatasi infeksi.
„ Keganasan: Ca paru dapat mengakibatkan
leukositosis. Mekanisme masih belum
Gambar 1. Diferensiasi sel darah putih6 diketahui dengan jelas.

Leukosit dibagi menjadi granulosit dan Tabel 1. Hal-hal yang dapat mempengaruhi kadar masing-masing komponen leukosit 6
non-granulosit. Granulosit terdiri dari
Tipe Leukosit Peningkatan Penurunan
neutrofil, basofil, dan eosinofil; limfosit dan
monosit termasuk dalam non-granulosit. Neutrofil „ Stres fisik atau emosional „ Anemia aplastik
„ Infeksi akut supuratif „ Defisiensi zat gizi
Karena bentuknya yang multilobi nuclei, „ Leukemia mielositik „ Infeksi bakteri hebat (terutama pada
neutrofil kadang disebut sebagai leukosit „ Trauma orang tua)
„ Sindrom Cushing „ Infeksi virus (misalnya hepatitis, influenza,
polimorfonuklear (PMN). Granulosit yang „ Kelainan inflamatorik (misalnya demam rematik, campak)
paling dominan, yaitu neutrofil, diproduksi tiroiditis, artritis reumatoid) „ Terapi radiasi
dalam 7-14 hari, bertahan dalam sirkulasi „ Kelainan metabolik (misalnya ketoasidosis, pirai/ „ Penyakit Addison
gout, eklampsia) „ Pengaruh obat-obatan mielotoksik
selama 6 jam. Fungsi utama neutrofil adalah (seperti pada kemoterapi)
fagositosis (membunuh dan mencerna Limfosit „ Infeksi bakteri kronis „ Leukemia
mikroorganisme). Infeksi bakteri akut „ Infeksi virus (misalnya campak, rubella, hepatitis) „ Sepsis
„ Leukemia limfositik „ Penyakit imunodefisiensi
dan trauma memicu produksi neutrofil. „ Mieloma multipel „ Lupus eritematosa
Peningkatan jumlah neutrofil ini bisa disebut „ Mononukleosis infeksiosa „ Fase lanjutan infeksi HIV
„ Radiasi „ Pengaruh obat-obatan kortikosteroid,
sebagai “shift to the left” yang mengindikasikan antineoplastik
adanya infeksi bakterial akut. „ Terapi radiasi
Monosit „ Kelainan inflamatorik kronis „ Anemia aplastik
„ Infeksi virus (misalnya mononukleosis infeksiosa) „ Hairy cell leukemia
Basofil (sel mast) dan khususnya eosinofil „ Tuberkulosis „ Pengaruh obat prednison
berperan pada reaksi alergi. Sel-sel ini „ Kolitis ulserativa kronis
„ Parasit (misalnya malaria)
mampu memfagositosis kompleks antigen
Eosinofil „ Infeksi parasitik Peningkatan produksi adrenosteroid
antibodi. Setelah reaksi alergi menghilang, „ Reaksi alergi
hitung eosinofil akan berkurang. Eosinofil „ Eksem
„ Leukemia
dan basofil tidak berespons dengan infeksi „ Penyakit autoimun
bakteri ataupun viral. Infeksi parasit dapat Basofil „ Penyakit mieloproliferatif (misalnya mielofibrosis, „ Reaksi alergi akut
menstimulasi produksi sel-sel ini. polisitemia rubra vera) „ Hipertiroidisme
„ Leukemia „ Reaksi stres

458 CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016

 ANALISIS

„ Trauma, stres, perdarahan: leukosit total di pengendapan eritrosit adalah fibrinogen, C-Reactive Protein (CRP)
bawah pengaruh hormonal (epinefrin) albumin, alfa dan beta globulin, namun CRP adalah sebuah reaktan fase akut yang
„ Inflamasi: pengenalan jaringan normal fibrinogen mempunyai kontribusi paling disintesis di hati terhadap respons dari sitokin
ataupun nekrotik yang dianggap benda besar. Peningkatan sedikit dari kadar IL-1 dan IL-6.11 Istilah CRP digunakan karena
asing, sehingga meningkatkan respons fibrinogen dapat memberikan peningkatan reaksi terhadap dinding sel C-polisakarida
leukosit. yang besar pada LED. Hal ini menyebabkan pneumokokal. Kadar CRP mulai meningkat
„ Dehidrasi: dehidrasi menimbulkan pemeriksaan LED dapat dijadikan gambaran beberapa jam setelah inflamasi dan akan
keadaan stres pada tubuh, selain itu fibrinogen secara tidak langsung. Karena mencapai puncaknya pada 2-3 hari. Semakin
keadaan hemokonsentrasi secara tidak LED dipengaruhi oleh beberapa protein besar stimulusnya, maka akan semakin tinggi
langsung akan meningkatkan nilai plasma, maka kadar LED meningkat secara dan lama kadar CRP akan bertahan. Setelah
leukosit. lambat dari onset inflamasi dan tetap tinggi stimulus inflamasi dihilangkan, nilai CRP akan
„ Thyroid storm: peningkatan hormon tiroid selama beberapa hari atau beberapa minggu turun dengan cepat.9 CRP bekerja dengan cara
dapat berkaitan dengan peningkatan setelah inflamasi teratasi. LED tidak selalu berikatan langsung pada mikroorganisme
leukosit. mencerminkan reaksi fase akut. Terdapat sebagai opsonin untuk komplemen,
„ Steroid: glukokortikoid memicu produksi beberapa kondisi selain inflamasi yang mengaktivasi neutrofil dan menginhibisi
leukosit. dapat meningkatkan atau menurunkan agregasi trombosit. CRP juga berperan
nilai LED. Kelainan seperti polisitemia dan untuk membersihkan jaringan nekrotik dan
Hal-hal yang dapat menyebabkan leukopenia kelainan morfologi dari sel darah merah mengaktivasi natural killer cell.
adalah:6 seperti pada anemia sel sabit mempunyai
„ Kegagalan sumsum tulang kecenderungan untuk lebih sulit membentuk
„ Infeksi luar biasa rouleaux, sehingga akan mempunyai nilai Tabel 4. Faktor-faktor yang mempengaruhi
peningkatan CRP8
„ Defisiensi vitamin B12 dan zat besi LED yang rendah. Anemia akan cenderung
„ Infiltrasi sumsum tulang, misalnya untuk membentuk rouleaux, sehingga akan Normal/Tidak
Ringan Sangat tinggi
mielofibrosis meningkatkan nilai LED.8 bermakna
(1-10 mg/dL) (>10 mg/dL)
(< 1 mg/dL)
„ Hipersplenisme: lien akan secara agresif
Tabel 2. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan „ Olahraga „ Infark „ Infeksi
mengekstraksi leukosit dari aliran darah. berat miokard bakteri akut
perubahan palsu pada LED.8
„ Influenza „ Keganasan (8085%)
„ Kehamilan „ Pankreatitis „ Trauma
Reaktan Fase Akut (Acute Phase Reactant) Faktor Penyebab Faktor Penyebab
„ Gingivitis „ Infeksi berat
Peningkatan Palsu Penurunan Palsu
Terdapat berbagai kelompok protein pada „ Stroke mukosa „ Vaskulitis
„ Peningkatan kadar „ Kakheksia „ Angina (bronkitis, sistemik
reaksi fase akut, antara lain erythrocyte fibrinogen, globulin, „ Koagulasi pada sampel pektoris sistitis)
sedimentation rate (ESR)/ laju endap darah kolesterol darah „ Penyakit
(LED), C-reactive protein (CRP), procalcitonin „ Suhu ruangan yang „ Peningkatan garam jaringan
tinggi empedu kolagen
(PCT), fibrinogen, ferritin, serum amiloid „ Anemia makrositik „ Peningkatan kadar
protein A, alfa-1 antikemotripsin, alfa- „ Menstruasi fosfolipid
„ Kehamilan „ Pembentukan Pada individu yang sehat, nilai CRP adalah
1 antitripsin, haptoglobulin, alfa-a asam „ Tabung reaksi LED yang sedimentasi LED lebih
glukoprotein, seruloplasmin, dan C3,C4.8 miring/tergeletak dari 2 jam <0,2 mg/dL. Karena adanya mikrotrauma
Parameter laboratorium reaktan fase akut „ Pengaruh obat, „ Peningkatan kadar yang terjadi sepanjang hari, nilai ini dapat
misalnya dekstran, steroid adrenal
yang lazim diperiksa, yaitu LED, CRP, dan PCT. metildopa, metisergid, „ Hipofibrinogenemia
meningkat hingga 1 mg/dL. Nilai CRP antara
penisilamin, „ Hiperglikemia 1-10 mg/dL dianggap sebagai peningkatan
prokainamid, teofilin, „ Hiperalbuminemia ringan dan apabila nilainya >10 mg/dL,
Laju Endap Darah (LED) trifluoroperidol, vitamin „ Leukositosis
Pemeriksaan laju endap darah (LED) atau A „ Anemia mikrositik dianggap sebagai peningkatan yang sangat
„ Pengaruh obat, tinggi. CRP tidak dipengaruhi variasi diurnal
erythrocyte sedimentation rate (ESR) tidak misalnya ACTH,
dapat menentukan diagnosis klinis, tetapi kortison, etambutol, dan diet. CRP sangat berguna untuk menilai
sering dilakukan karena biayanya terjangkau kina, salisilat respons terhadap terapi dan derajat inflamasi.8
dan dapat menilai respons terhadap
Tabel 3. Faktor-faktor yang menyebabkan Pemeriksaan CRP merupakan pemeriksaan
terapi. Hal yang menentukan LED adalah peningkatan dan penurunan LED8
pembentukan rouleaux berupa agregasi yang sangat baik untuk melihat adanya
eritrosit. Agregasi eritrosit ditentukan dari Peningkatan LED Penurunan LED kemungkinan infeksi bakteri berat (serious
dorongan elektrostatiknya. Eritrosit normal „ Keracunan logam berat akut „ Gagal jantung bacterial infection/ SBI) pada neonatus. Karena
„ Penyakit kolagen vaskuler kongestif CRP tidak menembus plasenta, sehingga
mempunyai dorongan negatif dan saling „ Karsinoma „ Polisitemia
menolak. Namun, beberapa protein plasma „ Cedera sel atau jaringan „ Anemia sel sabit kadar CRP yang tinggi menunjukkan adanya
mempunyai dorongan positif dan menetralisir „ Artritis gout/pirai produksi de novo. Konsentrasi CRP pada
„ Infeksi
membran eritrosit, sehingga mengurangi „ Gangguan inflamatorik
cairan serebrospinal dapat membedakan
daya tolak dan menyebabkan agregasi.8 „ Leukemia meningitis yang disebabkan bakteri atau
„ Infark miokard virus. CRP merupakan pemeriksaan yang lebih
„ Nefritis
Protein-protein yang berperan dalam „ Sifilis baik dibandingkan dengan ESR karena CRP

CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016 459

 ANALISIS
meningkat lebih cepat dan juga menurun
lebih cepat.10
Procalcitonin
Procalcitonin (PCT) adalah prehormon dari
calcitonin, yang normalnya disekresikan
oleh sel C kelenjar tiroid sebagai respons
terhadap hiperkalsemia. Mekanisme
produksi PCT terhadap respons inflamasi dan
fungsinya masih belum diketahui, namun
diduga procalcitonin dihasilkan oleh hati, sel
mononuklear periferal dan termasuk dalam
sitokin yang berhubungan dengan sepsis.1
Procalcitonin dinilai sangat baik untuk
mendeteksi adanya infeksi bakteri berat
(serious bacterial infection/SBI) seperti
bakteremia, meningitis, infeksi saluran
kemih, atau pneumonia. Adapun nilai cut off
yang diajukan adalah sebesar 0,12 ng/mL di
mana nilai di atas cut off dinyatakan sebagai
abnormal.
Dalam membedakan infeksi bakteri dengan
infeksi viral, Simon, et al, (2008) melalui meta-
analisisnya menyebutkan sensitivitas penanda
PCT mencapai 92% dan spesifisitas 73%, hal ini
lebih superior apabila dibandingkan dengan
sensitivitas penanda CRP setinggi 86% dan
spesifisitas yang tidak jauh berbeda, yaitu 70%.
Adapun bias yang mungkin dapat terjadi pada
meta-analisis ini adalah kadar puncak plasma
yang berbeda antara PCT dengan CRP. Sekresi
PCT dimulai pada 4 jam pascastimulasi dan
memuncak pada 8 jam, sedangkan sekresi
CRP dimulai pada 4 – 6 jam pasca-stimulasi
dan memuncak dalam 36 jam. Dalam meta-
analisis tersebut tidak disebutkan apakah
waktu pemeriksaan telah disesuaikan dengan
masa kadar puncak plasma masing-masing
penanda. Setelah perhitungan likelihood ratio
(LR) kedua penanda, peneliti menyimpulkan
bahwa akurasi penanda PCT lebih baik
dibandingkan CRP. Selain itu, PCT dinilai lebih
unggul dalam kecepatan diagnosa dini, yaitu
pada 8 jam pertama demam PCT sudah dapat
digunakan untuk mengidentifikasi adanya
infeksi bakterial.11
Penyakit infeksi non-bakterial seperti malaria
dapat meningkatkan nilai penanda CRP dan
PCT secara signifikan, sehingga penggunaan
kedua penanda ini pada daerah endemik
malaria dinilai kurang berguna. Malnutrisi
protein berat (kwashiorkor) secara teoritis
460
dapat mengganggu pembentukan reaktan
fase akut. Suatu penelitian oleh Page, et al,
(2014) menemukan bahwa nilai median
penanda CRP dan PCT pada populasi
anak dengan kwashiorkor lebih rendah
dibandingkan populasi anak dengan
gizi baik. Akan tetapi, peningkatan nilai
penanda tersebut tetap bermakna apabila
dibandingkan pada populasi yang tidak sakit.12
Kadar PCT dapat meningkat pada subjek yang
baru saja diimunisasi, namun penanda ini
tetap dapat dipakai untuk identifikasi infeksi
bakteri berat. Sebuah penelitian oleh Dauber
(2014) terhadap 3 subjek, yaitu bayi dengan
SBI, bayi yang baru saja diimunisasi dalam
48 jam terakhir dan bayi sehat yang belum
diimunisasi, didapatkan bahwa terdapat
peningkatan median SBI pada kelompok bayi
yang diimunisasi. Median PCT pada kelompok
SBI adalah 0,53 ng/mL, kelompok imunisasi
0,29 ng/mL, dan kelompok kontrol 0,17 ng/
mL. Dengan nilai cut off pada 0,12 ng/mL, PCT
dapat mendeteksi SBI pada kelompok bayi
terimunisasi dan kelompok kontrol dengan
sensitivitas 96%, spesifisitas 23%, dan negative
predictive value 96%.13
Composite Bacterial Infection Index
Sebuah penelitian dengan desain kasus-
kontrol oleh Kossiva, et al, (2014) mengajukan
suatu indeks yang dinamakan Composite
Bacterial Infection Index (CBII). Tujuan dari
indeks ini adalah untuk membedakan demam
yang disebabkan oleh infeksi virus dengan
infeksi bakterial menggunakan parameter
laboratorium yang lazim digunakan di instalasi
gawat darurat (IGD). Indeks ini dirumuskan
dengan rasio jumlah neutrofil (N) dengan
jumlah limfosit (L) dan monosit (M), yang
dikali dengan kadar CRP dan LED, sehingga
didapatkan rumus:
N Penelitian terbaru mengenai CBII menarik
X CRP X LED = CBII
L+M
Keterangan:
N = jumlah neutrofil dalam persen
L = jumlah limfosit dalam persen
M = jumlah monosit dalam persen
CRP = kadar C-reactive protein darah dalam
satuan mg/dL
LED = laju endap darah dalam satuan mm/jam
Adapun dasar penggunaan rumus di atas
adalah jumlah neutrofil, CRP, dan LED dikaitkan
dengan adanya infeksi bakterial, sedangkan
jumlah limfosit dan monosit dikaitkan dengan
infeksi viral (non-bakterial). Nilai cut off untuk
CBII yang diajukan adalah 32,45 dengan hasil
sensitivitas 85% dan spesifisitas 91%.
Kelemahan yang ada pada penelitian ini
antara lain belum ada penelitian lebih lanjut
untuk menentukan nilai cut off optimal dari
CBII, jumlah populasi yang dipakai dalam
penelitian sedikit (138 anak; 69 sehat dan
69 sakit) dan tidak dapat diaplikasikan pada
pasien dengan neutropenia.14
SIMPULAN
Diagnosis infeksi bakteri akut pada kasus
demam seringkali sulit dibedakan dengan
infeksi virus akut, dan pembedaan ini penting
untuk menentukan rencana terapi selanjutnya.
Penghitungan jumlah leukosit dan hitung jenis
merupakan salah satu parameter laboratorium
yang paling dasar dalam membedakan infeksi
bakteri atau virus. Namun, parameter ini dinilai
kurang sensitif dan spesifik untuk menentukan
adanya infeksi, sebab peningkatan jumlah
leukosit juga dapat disebabkan oleh hal lain
selain infeksi, misalnya trauma, keganasan,
dan dehidrasi.
Adanya infeksi bakterial dikaitkan dengan
peningkatan reaktan fase akut, misalnya laju
endap darah (LED). Akan tetapi, LED tidak
cukup untuk membedakan infeksi bakteri
atau virus karena tidak sensitif dan spesifik.
Selain LED, reaktan fase akut lain yang dapat
membantu dalam menegakkan diagnosis
infeksi bakteri akut adalah C-reactive protein
(CRP) dan procalcitonin (PCT).
untuk diteliti lebih lanjut, sebab dengan
menggabungkan beberapa penanda infeksi
bakteri akut, seperti LED, CRP, dan hitung
jenis, diharapkan sensitivitas dan spesifisitas
pemeriksaannya menjadi lebih tinggi. Dengan
demikian, pemakaian antibiotik yang tidak
perlu dapat dicegah.
CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016
 ANALISIS

DAFTAR PUSTAKA :
1. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as penandas of bacterial infection: A systematic review and
meta-analysis. Clinical Infectious Disease 2004; 39: 206-17.
2. McCance K, Huether S, Brashers V, Rote N. Patophysiology. Infection. 6th ed. Cleveland: Mosby; 2010. Chapter 9. p. 498-9.
3. Sherwood L. Human physiology: From cells to systems. 7th ed. Australia: Brooks Cole Cengage Learning; 2010.
4. Feigin, Cherry, Demmier-Harrison, Kaplan. Feigin & Cherry’s textbook of pediatric infectious disease. 6th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
5. McInerny TK, Adam HM, Campbell DE, Kamat DM, Kelleher KJ, eds. American Academy of Pediatrics textbook of pediatric care. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 2009.
6. Pagana J, Emeritus. Mosby’s manual of diagnostic and laboratory tests. White blood cell count and differential count (WBC and differential, leukocyte count,
neutrophil count, lymphocyte count, monocyte count, eosinophil count, basophil count). 5th Ed. Pennsylvania: Elsevier; 2007. p. 880-6.
7. Christensen R, Baer V, Gordon P. Reference ranges for lymphocyte counts of neonates: Associations between abnormal counts and outcomes. Pediatrics 2012;129.
8. Gryus E, Toussaint MJM, Niewold TA, Koopmans SJ. Acute phase reaction and acute phase proteins. J Zhejiang Univ Sci. 2005; 6B(11):1045-56.
9. Gomez B, Bressan S, Mintegi S, Da Dalt L, Blazquez D, Olaciregui I, et al. Diagnostic value of procalcitonin in well-appearing young febrile infants. Pediatrics 2012;
130(5): 815-22. doi: 10.1542/peds.2011-3575.
10. Batlivala SP. Focus on diagnosis: The erythorcyte sedimentation rate and the C-reactive protein test. Pediatrics in Review. 2009; 30: 72.
11. Maniaci V, Dauber A, Weiss S, Nylen E, Becker KL, Bachur R. Procalcitonin in young febrile infants for the detection of serious bacterial infections. Pediatrics 2008;
122(4): 701 – 10.
12. Page AL, de Rekeneire N, Sayadi S, Aberrane S, Janssens AC, Dehoux M, et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin and C-reactive protein in malnourished
children. Pediatrics 2014; 133(2): 363 -70.
13. Dauber A, Weiss S, Maniaci V, Nylen E, Becker KL, Bachur R. Procalcitonin levels in febrile infants after recent immunization. Pediatrics 2008; 122(5): 1119 – 22.
14. Kossiva L, Gourgiotis DI, Douna B, Marmarinos A, Sdogou T, Tsentidis C. Composite bacterial infection index in the evaluation of bacterial versus viral infection in
children: A single centre study. Pediat Therapeut. 2014; 4(2).

CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016 461