SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Disebut sebagai Pihak I :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dan disebut Pihak II

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat 222:

Dengan ini membuat surat pernyataan perdamaian secara kekeluargaan.

Yang dikemudikan oleh pihak pertama dengan sepeda motor, dan mengakibatkan pengendara
“ NOVI “ luka ringan. Yang terjadi di Gambiran pada hari Rabu tanggal 29 Juni 2016 .atas
kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan perdamaian secara kekeluargaan dan
tidak bertanggung jawab lagi atas kondisi korban.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan
atau pengaruh dari siapapun dan dapat dipergunakan seperlunya.

KAMI YANG BERDAMAI

Gambiran, 29 Juni 2016

Pihak I Pihak II

(……………..) (……………..)