Klinik Dr.

Bambang Suryo
Praktek : 24 jam tiap hari
Alamat :
Karangwaru Lor TR II/241
Telp. (0274) 586369
YOGYAKARTA

SURAT KETERANGAN
Bersama ini kami menerangkan bahwa :
Nama :……………………………………………………………….
Umur :……………………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………….

Waktu periksa dalam keadaan :…………………………………..………………

Surat keterangan ini digunakan untuk :……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Yogyakarta :………………………………
Dokter periksa

(………………………………………….)

Tinggi badan :…………………….

Berat badan :…………………….
Tensi :…………………….